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Krebsfrüherkennung

Besser Vorsorge als Nachsorge

19.02.2016  13:24 Uhr

Von Clara Wildenrath / Jeder Versicherte in Deutschland hat das Recht auf regelmäßige Krebsfrüherkennungs­untersuchungen. Dadurch soll die Zahl der Todesfälle durch Tumorerkrankungen reduziert werden. Doch immer noch nehmen zu wenig Anspruchs­berechtigte das Angebot wahr.

Knapp eine halbe Million Menschen in Deutschland erkrankt jedes Jahr an Krebs, etwa 200 000 sterben daran. Statistisch liegt die Gefahr, dass sich irgendwo im Körper eine bösartige Geschwulst entwickelt, im Laufe des Lebens bei fast 50 Prozent. Viele Todesfälle durch Krebserkrankungen wären vermeidbar, wenn der Tumor rechtzeitig entdeckt und behandelt werden könnte. Einen wichtigen Beitrag dazu leisten Vorsorge- und Früherkennungsuntersuchungen.

Um echte Krebsvorsorge handelt es sich strenggenommen nur dann, wenn man Tumoren verhindern kann, bevor sie entstehen. Das ist zum Beispiel beim Darmkrebs der Fall: Hier kann der Arzt bei der Vorsorgeuntersuchung Krebsvorstufen aufspüren und entfernen, bevor sich daraus ein bösartiger Tumor entwickelt. Früherkennung bedeutet dagegen, eine Krebserkrankung in einem möglichst frühen Stadium zu entdecken. Meistens ist die Behandlung dann einfacher und eine Heilung wahrscheinlicher.

Solche Screening-Untersuchungen können aber auch Nachteile haben. Dazu gehören mögliche Gesundheitsrisiken durch die Untersuchung selbst. Diese sind beim gesetzlich empfohlenen Früherkennungsprogramm sehr gering. Praktisch jeder Test birgt allerdings die Gefahr nicht korrekter Ergebnisse. »Falscher Alarm« durch ein positives Testresultat, obwohl in Wirklichkeit gar keine Erkrankung vorliegt, kann unnötige Beunruhigung und belastende Folgeuntersuchungen verursachen. Umgekehrt vermitteln sogenannte falsch-negative Ergebnisse – also bei der Früherkennung übersehene Tumoren – den Betroffenen ein trügerisches Gefühl von Sicherheit.

Manchmal weckt ein Screening auch schlafende Hunde: Es kann vorkommen, dass der Arzt einen Tumor im Früh­stadium findet, der auch ohne Therapie nicht weiter­gewachsen und gefährlich geworden wäre. Weil das im Einzelfall schwierig zu beurteilen ist, muss der Betroffene eine unter Umständen überflüssige Behandlung in Kauf nehmen. Der Mediziner spricht hier von Überdiagnose und Übertherapie.

Bei einer sinnvollen Früherkennungsuntersuchung sollte der potenzielle Nutzen diese Risiken überwiegen. Die frühe Krebsdiagnose muss also einen messbaren Vorteil für den Betroffenen bringen – in der Regel ein längeres Überleben. Das ist oft schwer nachweisbar. Die Screenings, die in Deutschland derzeit zum Angebot der gesetzlichen Krankenversicherungen gehören (Darmkrebs-, Hautkrebs-, Brustkrebs-, Gebärmutterhalskrebs- und Prostatakrebs-Screening), sind jedoch gut evaluiert. Fachleute versprechen sich durch sie eine deutliche Senkung der Krebssterblichkeit. Für manche Früherkennungsuntersuchungen, etwa auf Darm- oder Gebärmutterhalskrebs, gilt das als sicher – bei anderen ist der Risiko-Nutzen-Effekt immer wieder Gegenstand von Diskussionen.

Darmkrebs: Vorstufen ­entfernen

Mit mehr als 60 000 Neuerkrankungen und etwa 26 000 Todesfällen pro Jahr gehört Darmkrebs zu den häufigsten bösartigen Tumorarten. Die Darmkrebsvorsorge kann das individuelle Erkrankungsrisiko um bis zu 80 Prozent verringern, hat die Deutsche Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) errechnet. Ab dem Alter von 50 Jahren hat jeder Versicherte Anspruch auf regelmäßige Untersuchungen zur Früherkennung von Darmkrebs. Dazu gehört zunächst ein jährlicher Test auf okkultes, also verborgenes Blut im Stuhl. Ab dem 55. Lebensjahr empfehlen Experten eine Darmspiegelung (Koloskopie). Wer die endoskopische Untersuchung des Darms ablehnt, kann stattdessen auch alle zwei Jahre einen Blutstuhltest in Anspruch nehmen.

Die Koloskopie gilt derzeit als die zuverlässigste Methode der Darmkrebsfrüherkennung. Ihr großer Vorteil: Der Arzt kann mit dem Endoskop auch Krebsvorstufen, sogenannte Polypen oder Adenome, entdecken und gleich entfernen – noch bevor sie sich zu einem Tumor entwickeln. Somit handelt es sich um eine echte Krebsvorsorge-Maßnahme. Dennoch nutzt nach Angaben der DGVS nur etwa jeder fünfte Berechtigte die Chance zur präventiven Koloskopie.

In der Regel wird die Darmspiegelung ambulant von einem Gastroenterologen durchgeführt. Oft erhält der Patient vorher ein Beruhigungsmittel oder eine Kurznarkose, sodass er von der Untersuchung gar nichts mitbekommt. Damit der Arzt die Darmwände mit dem Endoskop genau betrachten kann, dürfen aber keine Stuhlreste mehr vorhanden sein. Die notwendige Darmreinigung, für die man am Vortag eine größere Menge Abführlösung trinken muss, empfinden viele Menschen als unangenehm – möglicherweise auch ein Grund dafür, dass die Untersuchung so unbeliebt ist.

Im Rahmen der Vorsorge-Koloskopie entfernen Ärzte bei fast jedem dritten Mann und jeder fünften Frau Polypen, die eine Krebsvorstufe sein können. Dann muss die Darmspiegelung zur Sicherheit bereits nach zwei bis fünf Jahren wiederholt werden. Bei einem unauffälligen Befund gilt ein Abstand von zehn Jahren als ausreichend, da die zunächst gutartigen Gewebewucherungen sehr langsam wachsen. Nach diesem Zeitraum übernimmt die Krankenkasse auch die Kosten einer weiteren Untersuchung.

Die Komplikationsrate bei der Darmspiegelung ist gering: Nur etwa einer von 500 Untersuchten ist betroffen. Meist handelt es sich um kleine, schnell stillbare Blutungen im Darm, wenn – zum Beispiel beim Entfernen von Polypen – Blutgefäße verletzt ­werden.

Test auf okkultes Blut

Wer sich gegen die Vorsorge-Koloskopie entscheidet, hat nach den Bestimmungen des Früherkennungsprogramms stattdessen weiterhin alle zwei Jahre Anspruch auf einen Blutstuhltest. Auch dieser kann – das wurde in großen Studien nachgewiesen – tatsächlich Menschen vor dem Tod durch Darmkrebs bewahren. Der Hintergrund des Tests: Tumoren im Darm bluten häufig. Dabei gelangen geringe, mit dem bloßen Auge meist nicht sichtbare Blutspuren in den Stuhl. Allerdings blutet nicht jeder bösartige Tumor,deshalb übersieht der Test auch viele Krebsfälle. Auf der anderen Seite können auch Hämorrhoiden oder Darmentzündungen Blutungen verursachen. Rohes oder nicht durchgegartes Fleisch, dass der Patient vorher gegessen hat, kann ebenfalls zu einem positiven Testergebnis führen. Die Einnahme von hoch dosiertem Vitamin C verhindert dagegen unter Umständen eine Reaktion. Wenn Blut im Stuhl angezeigt wird, ist fast immer eine Darmspiegelung notwendig.

Für den Blutstuhltest muss der Patient über mehrere Tage Stuhlproben sammeln. Die herkömmlichen, mit Guajak-Harz imprägnierten Teststreifen (Hämoccult®, HemoCare®, HemoFEC®) weisen im Blut enthaltenes Hämoglobin mithilfe einer biochemischen Reaktion durch Wasserstoffperoxid nach. Neuere Tests beruhen dagegen auf einem immunologischen Nachweis des menschlichen roten Blutfarbstoffs. Studien zeigen, dass sie deutlich empfindlicher und weniger störanfällig sind. Allerdings variiert die Spezifität bei den in Deutschland verfügbaren Präparaten (OC-Sensor®, Inform®, FlexSure® unter anderem) erheblich. Bisher werden die Kosten von den Krankenkassen in der Regel nicht übernommen. Experten gehen jedoch davon aus, dass die immunologischen Tests noch in diesem Jahr die bisher üblichen Guajak-basierten als Standard ersetzen.

Enzym-Nachweis

Seit einigen Jahren ist in der Apotheke oder als individuelle Gesundheitsleistung (IGeL) auch ein Stuhltest erhältlich, der nicht nach okkultem Blut sucht, sondern eine spezielle Form des Enzyms Pyruvatkinase (M2-PK) nachweist. Dieses wird vermehrt von Tumorzellen produziert. Der M2-PK-Test (ScheBo®) zeigte in einigen Studien eine hohe diagnostische Sicherheit für Krebsvorstufen und Tumoren. Die Qualität dieser Studien halten Experten jedoch für nicht ausreichend, um eine Überlegenheit gegenüber den üblichen Blutstuhltests zu belegen. Auch ein Einfluss auf die Darmkrebssterblichkeit wurde bisher nicht nachgewiesen. Der IGeL-Monitor des Medizinischen Dienstes der gesetzlichen Krankenkassen kam deshalb zu dem Schluss, dass der Nutzen des Tests »unklar« ist.

Seit 2008 hat jeder gesetzlich Krankenversicherte in Deutschland ab dem Alter von 35 Jahren alle zwei Jahre Anspruch auf ein Hautkrebs-Screening, manche Kassen zahlen auch schon bei Jüngeren. Auch dieses Angebot wird bislang nur von etwa einem Drittel der Berechtigten genutzt. Durchführen kann das Screening ein speziell zertifizierter Hausarzt oder Hautarzt. Er inspiziert dafür unter hellem Licht die gesamte Hautoberfläche inklusive Kopfhaut, ­Augen, Mundschleimhaut, äußere Ge­nitalien und Afterregion. Laut der gesetzlichen Vorgaben zur Krebsfrüherkennung braucht er dazu – außer seinem geschulten Auge – keinerlei Instrumente. Viele Fachleute halten aber eine beleuchtete Lupe, das sogenannte Dermatoskop, für eine sinnvolle Ergänzung. Dessen Einsatz muss der Patient in der Regel dann aus eigener Tasche bezahlen. Für andere Zusatzleistungen wie die computergestützte Bildanalyse oder die Ganzkörperfotografie ließ sich in Studien kein eindeutiger Nutzen nachweisen.

Falls der Hausarzt das Screening durchführt, wird er den Patienten im Falle einer auffälligen Hautveränderung zur Abklärung an einen Dermatologen überweisen. Sollte dieser den Befund ebenfalls als verdächtig einstufen, schneidet er die betreffende Stelle unter örtlicher Betäubung heraus und schickt sie zur mikroskopischen Untersuchung ins Labor. Eine Vorstufe von weißem Hautkrebs, die sogenannte aktinische Keratose, lässt sich auch ohne Eingriff durch äußerliche Behandlung eindämmen, bevor sich daraus ein Karzinom entwickelt.

Tasten und Mammografie

Jedes Jahr sterben in Deutschland etwa 18 000 Frauen an Brustkrebs – obwohl die Behandlungsaussichten im Frühstadium sehr gut sind. Das Krebsfrüherkennungsprogramm sieht vor, dass Frauen ab dem 30. Lebensjahr einmal jährlich zum Gynäkologen gehen können, um Brust und Achselhöhlen auf verdächtige Knoten abtasten zu lassen. Dabei soll der Arzt laut den gesetzlichen Vorgaben auch zeigen, wie die ­regelmäßige Selbstuntersuchung zu Hause durchgeführt wird. Frauen zwischen 50 und 69 Jahren bekommen zusätzlich alle zwei Jahre eine Einladung zur Mammografie.

Bei dieser Röntgenuntersuchung der Brust können bereits sehr kleine Tumoren sichtbar gemacht werden. Ertasten lassen sie sich dagegen erst ab einer Größe von 1 bis 1,5 Zentimeter. Die zusätz­liche Strahlenbelastung durch die Röntgen-Reihenuntersuchung halten Experten bei Frauen über 50 Jahren im Vergleich zum Nutzen für vertretbar. Ob ein verdächtiger Knoten gut- oder bösartig ist, zeigen in der Regel Folgeuntersuchungen wie Ultraschall, Kernspin oder die Entnahme einer Gewebeprobe.

Wie Studien belegen, wird durch die regelmäßige Teilnahme am Mammografie-Screening etwa einer von 1000 Frauen das Leben gerettet. Ohne Früherkennungsuntersuchung sterben innerhalb von zehn Jahren 8 von 1000 an Brustkrebs, mit Screening nur sieben. Auf der anderen Seite erhalten von den 1000 Frauen nach Angaben des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) etwa fünf bis sieben durch die Mammografie eine Überdiagnose – es werden also Zellveränderungen entdeckt und behandelt, die andernfalls vermutlich nie Probleme verursacht hätten. In vier von fünf Fällen stellt sich ein Krebsverdacht, der sich durch die Mammografie ergeben hatte, bei weiterführenden Untersuchungen als falsch heraus. Die Zeit bis zur endgültigen Entwarnung erleben die meisten Betroffenen jedoch als sehr belastend. Einige Fachleute halten es aus diesen Gründen für zweifelhaft, dass der Nutzen des Screenings tatsächlich die Nachteile überwiegt. Letztlich muss jede Frau für sich selbst entscheiden, ob sie die Möglichkeit der Krebsfrüherkennung wahrnehmen will.

Pap-Abstrich

Bereits ab dem Alter von 20 Jahren kann jede Frau einmal jährlich beim Frauenarzt einen Zellabstrich vom Gebärmutterhals machen lassen. Der sogenannte Pap-Test dient dazu, Zellveränderungen aufzuspüren, aus denen sich im weiteren Verlauf ein Zervixkarzinom entwickeln könnte. Der Name des Tests geht auf den griechischen Frauenarzt George N. Papanicolaou zurück, der die Nachweismethode bereits vor fast 90 Jahren entwickelte. Seit der Einführung des Pap-Tests in Deutschland sank die Sterblichkeit an Gebärmutterhalskrebs um zwei Drittel.

Bei den meisten Frauen, die regelmäßig zur Vorsorge gehen, finden sich im Abstrich früher oder später irgendwann Zellveränderungen – der Arzt spricht von zervikalen intraepithelialen Neoplasien oder abgekürzt CIN. Manchmal handelt es sich dabei um falschen Alarm. In vielen Fällen bilden sich die Veränderungen auch von alleine zurück. Erst wenn sie über längere Zeit bestehen bleiben oder ihre Form auf ein hohes Krebsrisiko hinweist, sind zusätzliche Untersuchungen notwendig, etwa eine Gewebeentnahme.

In manchen Ländern wird anstelle des Pap-Abstrichs oder als Zusatzuntersuchung auch ein Test auf Humane Papillom-Viren (HPV) empfohlen. Diese gelten als Hauptauslöser des Zervixkarzinoms. Einige Studien weisen daraufhin, dass Krebsvorstufen durch regelmäßige HPV-Tests noch früher erkannt und behandelt werden können. Zum langfristigen Nutzen und zum Einfluss auf die Sterblichkeit liegen nach Ansicht des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) bislang jedoch noch nicht genügend Daten vor. Manche Krankenkassen übernehmen die Kosten des HPV-Tests auf Anfrage trotzdem.

PSA-Test umstritten

In Deutschland erstatten die gesetz­lichen Krankenkassen Männern ab 45 Jahren einmal jährlich das Abtasten der Prostata zur Prostatakrebs-Früh­erkennung. Dabei untersucht der Uro­loge mit dem Finger vom Enddarm aus die Größe und Beschaffenheit der ­Vor­steherdrüse. Weil aber nicht jeder Tumor auf diese Weise zu tasten und umgekehrt nicht jede tastbare Veränderung ein Tumor ist, empfehlen viele Ärzte als Ergänzung einen PSA-Test. Er misst den Wert des Prostata-spezifischen Antigens (PSA) im Blut. Bei einem Prostatakarzinom, aber auch bei einer Entzündung oder gutartigen Vergrößerung der Vorsteherdrüse ist er erhöht. Auch durch Druckeinwirkung – zum Beispiel beim Abtasten, beim Geschlechtsverkehr oder beim Radfahren – steigt er an. Andererseits schließen normale PSA-Werte nicht sicher aus, dass ein Mann trotzdem ein Prostatakarzinom hat. Experten diskutieren den Nutzen eines regelmäßigen PSA-Tests zur Krebs­früherkennung des­halb sehr kritisch. Er gehört in Deutsch­land nicht zum gesetzlichen Früherkennungsprogramm und wird nur als IGeL-Leistung angeboten. Findet der Arzt beim Abtasten ­allerdings verdächtige Veränderungen, kann ein PSA-Test zur weiteren Abklärung sinnvoll sein. Eine sichere Diagnose erlaubt jedoch nur der Nachweis von Krebszellen in einer Gewebeprobe.

Risikofaktoren reduzieren

Zur Krebsvorsorge gehört auch, bekannte Risikofaktoren der Krebsentstehung zu vermeiden. So haben aktuelle Studien gezeigt, dass der häufige Konsum von rotem Fleisch und Wurstwaren das Darmkrebsrisiko erhöht. Hautkrebs wird vor allem durch übermäßige Sonneneinstrahlung gefördert. Wer viel Obst und Gemüse isst, nicht raucht, wenig Alkohol trinkt und sportlich aktiv ist, senkt sein individuelles Risiko für viele Krebsarten erheblich. Wichtig ist außerdem die regelmäßige Selbstuntersuchung, etwa das Abtasten der Brust und die Suche nach verdächtigen Muttermalen auf der Haut.

Wichtig ist: Alle Regelungen zur gesetzlichen Krebsfrüherkennung gelten für gesunde Menschen ohne Symptome einer Tumorerkrankung. Findet der Arzt oder der Patient selbst Hinweise darauf – etwa einen Knoten in der Brust oder eine krebsverdächtige Hautveränderung –, sind weit darüber hinausgehende Untersuchungen angezeigt und wer­den dann auch von der Krankenkasse bezahlt. Auch bei einer familiären Vorbelastung oder bestimmten Grunderkrankungen werden unter Umständen andere Maßnahmen, ein früherer Beginn der Vorsorge oder kürzere Untersuchungsintervalle empfohlen. /