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Krankenhausinfektionen

Gefahr durch resistente Keime

19.02.2016  13:23 Uhr

Von Barbara Erbe / 400 000 bis 600 000 Menschen ziehen sich nach Hochrechnungen des Robert-Koch-Instituts (RKI) jedes Jahr in Deutschland eine Krankenhausinfektion zu, 10 000 bis 15 000 Menschen sterben daran. Vor allem Antibiotika-resistente Keime erschweren immer öfter eine effektive Therapie. Gefährdet sind vor allem Risikopatienten.

Viele nosokomiale Infektionen – so bezeichnet man Infektionen, die im Verlauf eines Krankenhausaufenthalts auftreten – werden von dem Bakterium Staphylococcus aureus verursacht, das Haut und Schleimhäute besiedelt. Dr. Stefan Ziesing vom Institut für ­Medizinische Mikrobiologie und Krankenhaushygiene in Hannover betont, dass auch viele gesunde Menschen ­Träger dieser Keime sind, ohne es zu wissen und ohne dass ihre Gesundheit beeinträchtigt wird. Viele durch diese Keime verursachte Infektionen ließen sich in der Regel auch gut behandeln.

Kritisch sind allerdings Methicillin-­resistente Staphylococcus-aureus-Stämme (MRSA), denn für sie gibt ­ es nur wenige Möglichkeiten der Antibiotikatherapie. Deshalb ist die Sterblichkeit durch schwere MRSA-Infektionen, die etwa eine Blutvergiftung ­(Sepsis) auslösen können, im Vergleich zu Staphylococcus-aureus-Stämmen ohne Methicillinresistenz deutlich erhöht. MRSA sind also nicht häufiger krankmachend als normale Staphylokokken, aber sie sind viel schwieriger zu behandeln. Allerdings konnten ­gezielte Maßnahmen bei der Infektionsprävention und Kranken­haus­hygiene in den letzten Jahren eine weitere Zunahme von MRSA-Stämmen verhindern – laut RKI war zuletzt sogar ein leichter Rückgang zu verzeichnen.

Ähnlich wie die Staphylococcus-aureus-Stämme, die meist die Schleimhäute von Nase und Rachen besiedeln, sind auch Enterokokken natürlich vorkommende Keime und Bestandteil ­einer jeden Darmflora. Gelegentlich verursachen sie aber auch schwere ­Infektionen, die in der Regel mit dem Glykopeptid-Antibiotikum Vancomycin behandelt werden. Seit rund 20 Jahren sind allerdings Vancomycin-resistente Enterokokken (VRE) bekannt. Sie ­wer­den über Hand- und Hautkontakt noch schneller und einfacher übertragen als MRSA und können insbesondere bei immungeschwächten Patienten zu schwer behandelbaren Infektionen führen.

Verschiedene Stämme

MRSA-Stämme traten erstmals während der klinischen Erprobung des Antibiotikums Methicillin vor rund 50 Jahren auf. Nach und nach entwickelten die Keime Resistenzen gegen Methicillin und andere Beta-Lactam-Antibiotika (Penicilline, Cephalosporine und Carbapeneme) sowie gegen weitere Antibiotikaklassen. Seit Mitte der 1990er-Jahre tritt MRSA nach Informationen des RKI auch außerhalb von Krankenhäusern auf, seit 2005 auch bei Nutztieren. Experten unterscheiden heute zwischen dem Krankenhaus-assoziierten MRSA (hospital acquired, ha-MRSA), dem ambulant auftretenden MRSA (community acquired, ca-MRSA) und dem mit der Tiermast assoziierten MRSA (livestock associated, la-MRSA).

Wie die Enterokokken sind auch ­Enterobakterien Teil der physiologischen Darmflora. Dort sind auch sie keine obligaten Infektionserreger. Aber sie können Harnwegsinfektionen, Lungenentzündungen, Wundinfektionen oder auch eine Sepsis hervorrufen. Auch hier ist es so, dass einige Enterobakterien in den letzten Jahren Mehrfachresistenzen gegenüber Antibiotika entwickelt haben. Sie bilden Enzyme, die sogenannten Extended Spectrum Beta-­Lactamasen (ESBL), die Antibiotika der Klassen Penicilline und Cephalosporine ­unwirksam machen.

Nosokomiale Infektionen durch Darmbakterien wie Escherichia coli und Klebsiella pneumoniae mit Resistenz gegenüber Cephalosporinen der dritten und der vierten Generation haben deshalb in den vergangenen Jahren weltweit deutlich zugenommen. Die Hälfte dieser resistenten E. coli bildet ESBL-Varianten, die fast ausschließlich beim Menschen vorkommen. Stämme mit dieser Resistenz können durch den Antibiotikaeinsatz im ambulanten Bereich und im Krankenhaus selektiert werden.

In Deutschland weniger verbreitet, dafür aber im Einzelfall umso gefähr­licher, seien Carbapenem-resistente gram-negative Erreger, warnt Mikrobiologe Ziesing. »Während wir gegen MRSA immerhin noch einige Ausweichantibiotika zur Verfügung haben, gibt es gegen Carbapenem-resistente ­Bak­­­te­rien kaum noch Mittel – denn ein Carbapenem ist schon ein Reserveantibiotikum.« Häufigste Ursache dieser Resistenz ist die Bildung von Carbapenem-spaltenden Enzymen, welche zumeist auch Antibiotika der Klasse der Peni­cilline und Cephalosporine spalten können. Infektionen mit diesen Erregern sind oft nur noch mit dem Antibiotikum Colistin erfolgreich zu behandeln.

Selektionsdruck und Hygienemangel

Die Unempfindlichkeit gegen Antibiotika ist eine biologische Eigenschaft, die inzwischen im Erbgut vieler Bakterienstämme festgelegt ist und bei ihrer Vermehrung weitergegeben wird. Der Einsatz von Antibiotika hat über Jahrzehnte hinweg zu einer Selektion, einem Überlebensvorteil von Bakterienstämmen, geführt, die gegen eine immer größere Zahl von Wirkstoffen resistent sind und die empfindlicheren Bakterienstämme allmählich verdrängen. Der Selektionsdruck ist durch den weltweit großzügigen Einsatz von Antibiotika gewachsen. Daneben bestehen je nach Region auch Defizite bei Präventions- und Hygienemaßnahmen, beispielsweise bei der Händedesinfektion.

Die deutsche Bundesregierung hat deshalb 2008 die Deutsche Antibiotika-Resistenzstrategie (DART) vorgestellt, die Aus- und Fortbildung von Ärzten, Hygienemaßnahmen, Anwendung von Antibiotika sowie die Diagnostik überwacht und die Entwicklung neuer ­Antibiotika und alternativer Arzneimittel unterstützt. Sie ist auch in die aktuelle Antibiotika-Resistenzstrategie der Welt­gesundheitsorganisation WHO eingebunden.

Zum Problemkeim, der eine Infektion verursacht, werde ein multiresistenter Erreger vor allem dann, wenn er auf ­einen Patienten trifft, der bereits durch eine Grunderkrankung geschwächt ist und den Keimen eine Eintrittspforte bietet, beispielsweise eine Operationswunde, einen Katheter oder den Anschluss an ein Beatmungsgerät, erklärt Dr. Christian Brandt. Längst nicht jeder, der von einem Keim besiedelt ist, ­werde auch krank – hauptsächlich geschwächten Patienten, so der Leiter der Abteilung Krankenhaushygiene am Universitätsklinikum Frankfurt am Main und Sprecher der Arbeitsgemeinschaft Allgemeine und Krankenhaushygiene der Deutschen Gesellschaft für Hygiene und Mikrobiologie. Aber je mehr Menschen die Keime in sich ­tragen, desto größer ist die Gefahr.

Screening vor OP

Aus diesem Grund empfiehlt das RKI, Patienten vor geplanten Eingriffen, etwa einer Hüftoperation oder dem ­Legen eines Herzkatheters, per Nasen-, Rachen- oder Hautabstrich auf MRSA zu screenen. Zeigt der Test eine Besiedelung mit multiresistenten Keimen, sollten Risikopatienten vor einem Eingriff eine sogenannte Dekolonisierung (auch bekannt als »Sanierung«) durchlaufen, so Brandt.

Dabei werden Nase, Rachen und Haut für einige Tage mit Gel, Gurgellösung und antiseptischen Sprays behandelt. Anschließend werden dreimal im Abstand von mindestens einem Tag Kontrollabstriche entnommen. Vom Beginn der Dekolonisation bis zur Feststellung »MRSA-frei« können so bis zu zwei Wochen vergehen.

»Dabei sollte eine PTA deutlich da­rauf hinweisen, dass Gegenstände wie die Brille oder das Gebiss bis hin zu Wäsche, Handtüchern und Haustier sämtlich mit behandelt werden müssen, wenn die Dekolonisierung erfolgreich verlaufen soll.« Viele der benötigten Mittel, beispielsweise Rachendesinfektionsmittel (zum Beispiel Chlorhexidin 0,1 Prozent) oder antiseptische Wasch­lotionen, sind nicht erstattungsfähig. Und selbst bei konsequenter Anwendung führten die Dekolonisationsmaßnahmen nicht immer zum Erfolg, betont Brandt. »Wir gehen aber davon aus, dass sie die Infektiosität deutlich senken und dass sich der Aufwand deshalb lohnt.« /