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Heuschnupfen

Nasale Corticoide erste Wahl

20.02.2018  11:11 Uhr

Von Ulrike Viegener / Bei Menschen, die zurzeit mit laufender Nase in die Apotheke kommen, stellt sich die Frage: Erkältung oder Allergie? Pollenallergiker leiden bei milden Temperaturen oft schon im Winter unter Symptomen. Welche Medikamente können PTA und Apotheker ihnen empfehlen?

Eigentlich beginnt die Heuschnupfen-Saison im Februar oder März. Doch der Haselbusch etwa hält sich seit einigen Jahren nicht mehr daran. Bereits im Dezember fängt dieser Frühblüher in milden Wintern an zu stäuben, bei der Erle ist es ähnlich. Aber nicht nur Frühblüher kommen infolge des Klimawandels durchein­ander. Gräser zum Beispiel blühen heutzutage nicht selten­ bis in den November hinein.

Das sind keine guten Nachrichten für Pollenallergiker. Besonders hart trifft es die zunehmende Zahl von Menschen, die gleich auf mehrere Pollen allergisch rea­gieren. Die Schonzeit, die ihnen früher wenigstens in der kalten­ Jahreszeit sicher war, gerät zunehmend in Gefahr.

Wenn Kunden in der Apotheke nach einem Mittel gegen Schnupfen fragen, sollten sie vor diesem Hintergrund erst einmal daraufhin »abgeklopft« werden, ob eine Erkältung oder eine Pollenallergie hinter den Beschwerden steckt. Mit einigen gezielten Fragen lässt sich dies in der Regel relativ sicher unterscheiden. Traten bereits früher zur selben­ Jahreszeit Probleme auf, liegt der Verdacht einer Pollenallergie nahe. Falls noch nicht geschehen, sollte dieser­ Verdacht unbedingt durch einen Arzt abgeklärt werden.

Typisch für einen Heuschnupfen (aller­gische Rhinitis) ist auch der recht plötzliche Beginn der Symptomatik, der Erkältungsschnupfen dagegen nimmt langsam zu. Dauern die Beschwerden länger als zwei Wochen an, spricht dies ebenfalls für eine Allergie. Dasselbe gilt, wenn sich die Symptome in der Natur verstärken. Das ­Sekret ist beim Heuschnupfen wässrig und farblos, im Unterschied zum oft zähen, grünlich gefärbten Erkältungsschleim. Und die Begleitsymptome sind weitere wich­tige Hinweise: Juckreiz, Niesanfälle und Augenrötung sprechen eher für eine Allergie, Husten und Heiserkeit da­gegen weisen auf einen Atemwegs­infekt hin.

Sichere Diagnose

Eine sichere Diagnose des Heuschnupf­ens ist wichtig, damit die Weichen möglichst früh richtig gestellt werden. Die Betroffenen wünschen sich in erster­ Linie eine schnelle Linderung der lästigen Beschwerden. Aber allein damit ist es nicht getan: Die Behandlung sollte auch darauf abzielen, den Verlauf der allergischen Erkrankung günstig zu beeinflussen. 

Eine Chronifizierung gilt es ebenso zu vermeiden wie den gefürch­teten Etagenwechsel, bei dem die allergischen Reaktionen auf die unteren­ Atemwege übergreifen und ein allergisches Asthma bronchiale entsteht.­ 30 bis 40 Prozent aller Heuschnupfen­-Patienten sollen auf län­gere Sicht von einem solchen Etagenwechsel betroffen sein. Schließlich stellen auch Kreuzallergien eine – zunehmend häufige – Komplikation dar: So reagieren zum Beispiel Menschen mit einer Birken­pollenallergie nicht selten­ auch überempfindlich, wenn sie bestimmte Früchte wie Äpfel oder Kirschen essen.

Deshalb gehört eine Pollenallergie zunächst in ärztliche Hände. Ist die Diag­nose gestellt und die Behandlungsstrategie geklärt, kann im weiteren Verlauf­ eventuell eine Selbstme­dikation in Erwägung gezogen werden. Betroffene sollten sich aber niemals längere Zeit in Eigenregie behandeln. So ist auch die Befreiung einiger topischer Glucocorticoide von der Rezeptpflicht ausdrücklich an die Bedingung geknüpft, dass die Erstdiagnose einer saisonalen aller­gischen Rhinitis durch einen Arzt vorhan­den ist. Vor Abgabe rezeptfreier Präparate sollten Apotheker und PTA daher abfragen, ob diese Voraussetzung tatsächlich erfüllt ist.

Topische Glucocorticoide gelten heute laut Leitlinie der deutschen Gesellschaft für Allergologie und klinische Immunologie und der internationalen ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma)-Arbeitsgruppe bei der aller­gischen Rhinitis als Mittel der ersten Wahl. Nicht verschreibungspflichtige Nasensprays enthalten etwa Beclometason, Mometason oder Fluticason. Ihr Einsatz zielt darauf ab, die chronische Entzündung der Schleimhaut zu kontroll­ieren und so deren Überempfindlichkeit zu reduzieren. Während Antihistaminika (H1-Rezeptoran­tagonisten) die akuten allergischen Re­ak­tionen eindämmen sollen, wird mit­hilfe nasaler Glucocorticoide angestrebt, die Entzündung als grundlegenden Pathomechanismus in den Griff zu bekommen. Die Über­legenheit dieser Strategie ist mit guter Evidenz belegt. Heuschnupfen-Beschwer­den lassen sich auf diesem Weg nachweislich effek­tiver beein­flussen, vorausgesetzt, die nasalen Gluco­corticoide werden konsequent angewendet, solange die Atemluft mit kritischen Pollen belastet ist. Nasale Glucocorticoide sind also keine Bedarfsmedikation, darüber müssen die Anwender aufgeklärt sein.

Tipps für das Beratungsgespräch

Verhaltensmaßnahmen können Heuschnupfen-Patienten helfen, den Kontakt mit kritischen Pollen einzudämmen.

  • Pollenflugkalender studieren. Dies wird immer wichtiger, weil sich der Pollenflug nicht mehr an den klassischen Kalender hält.
  • Lüften oder ins Freie gehen, wenn die Pollenbelastung relativ gering ist. Ein guter Zeitpunkt ist nach einem Regenschauer, wenn die Luft »reingewaschen« ist. Abgesehen davon sind in der Stadt am Abend die meisten Pollen unterwegs, auf dem Land dagegen in den frühen Morgenstunden.
  • Kleidung, die draußen getragen wurde, nicht im Schlafzimmer ablegen.
  • Nach einem Aufenthalt im Freien Brille putzen und vor dem Schlafengehen Haare waschen.
  • Staubsauger und Auto mit einem Allergenfilter ausrüsten.

Stabile Datenlage

Zur Wirksamkeit von Antihista­minika beziehungsweise Glucocorti­coiden liefert eine Metaanalyse, in der 54 placebokontrollierte Studien zur Auswertung kamen, ein solides Fundament: Erfasst wurden Daten von mehr als 14 000 Erwachsenen und 1580 Kindern, die mehrheitlich unter einer inter­mittierenden allergischen Rhinitis litten­. Diese wird laut WHO-Definition abgegrenzt gegenüber einer persistierenden allergischen Rhinitis, die mehr als vier Tage pro Woche über mindestens vier Wochen hinweg besteht. Der Therapieerfolg wurde in der Meta­analyse anhand des TNSS (Totaler Nasaler Symptom Score) beurteilt, in dem alle ­nasalen Heuschnupfen-Symptome berück­sich­tigt sind.

Effektive Kontrolle

Es zeigte sich, dass sich die Beschwerden durch nasale Gluco­corti­coide am besten kontrollieren ließen. Sie reduzierten die nasale Obstruktion effektiv, und auch Sekretfluss und Niesreiz ließen nach. Unterm Strich ergab­ die Metaanalyse bei intermittierender allergischer Rhinitis unter nasalen Glucocorticoiden eine Reduktion des TNSS um 40,7 Prozent. Unter topischen Antihis­taminika lag die Besserung im Schnitt nur bei 22,2 Prozent und damit in derselben Größen­ordnung wie unter oralen Antihista­minika (minus 23,5 Prozent). Unter Placebo­ zum Vergleich wurde eine durchschnittliche Besserung im TNSS um 15 Prozent ermittelt. Bei persistierender allergischer Rhinitis schnitten orale Anti­histaminika unterm Strich am besten ab mit einem TNSS-Minus von 51 Prozent. Nasale Glucocorticoide führten bei persistierender Rhinitis zu einem Rückgang des TNSS um 37,3 Prozent, der Placebo­effekt lag bei 24,8 Prozent.

Gut verträglich

Laut Professor Dr. Ludger Klimek, einem­ der führenden deutschen Allergie­experten, sind nasale Gluco­corticoide auf Basis dieser Daten bei der allergischen Rhinitis zu bevor­zugen. Auch bei persistierender allergischer Rhinitis seien sie erfolgreich anzuwenden. 

Zwar lassen sich in dieser Indika­tion die Beschwerden im Einzelfall mit einem oralen Antihistaminikum mög­licherweise besser kontrollieren, an­dererseits scheint es gerade bei einem derart schweren Krankheitsbild sinnvoll, möglichst grundlegend in die Patho­mechanismen einzugreifen. Die Verträglichkeit von cortisonhaltigen Nasensprays gilt als gut, systemische Nebenwirkungen sind bei therapeu­tischer Dosierung sehr selten.

Präparate-Beispiele Heuschnupfen

  • Nasale Glucocorticoide: Beclometason (wie Ratioallerg® Heuschnupfenspray, Rhinivict® nasal), Mometason (wie Mometa­hexal®) oder Fluticason (wie Otri Allergie® Nasenspray Fluticason)
  • Topische Antihistaminika (Nasenprays und Augentropfen): Azelastin (Allergodil®, Vividrin® akut), Levocabastin (Livocab®), Ketotifen (Zaditen® ophtha)
  • Orale, systemisch wirksame Antihistaminika: Loratadin (wie Lorano®) und Cetirizin (wie Zyrtec®), Clemastin (wie Tavegil®), Dimetinden (wie Fenistil®-24-Stunden)
  • Nasale α-Sympathomimetika: Xylometazolin (Olynth®, Otriven®), Oxymetazolin (Nasivin®)
  • Topische Mastzellstabilisatoren: Cromoglicinsäure (Allergo-Comod® Augentropfen, Vividrin® antiallergische Augentropfen)
  • Zusätzlich: Nasenspülungen mit Salzlösungen (wie Emser®) oder isotoner Kochsalzlösung, Liposomen-haltiges Nasenspray (LipoNasal®)

Was bei der Therapieplanung zu berücksichtigen ist: Nasale Glucocorti­coide besitzen­ eine Wirklatenz. Mit der maximalen Wirkung ist frühestens nach mehreren Tagen bis Wochen kon­sequenter Anwendung zu rechnen. Deshalb sollte rechtzeitig mit der Behandlung begonnen werden. Ist dies nicht möglich, bieten sich zur Über­brückung orale Antihis­taminika an, die ihre Wirk­ung rasch – schon nach 15 Minuten – entfal­ten. Es sollten vor­wiegend nicht-sedierende Antihista­minika zum Einsatz kommen. Loratadin und Cetirizin sollen als Vertreter der zweiten Generation ein geringeres Sedierungspotenzial haben als Substanzen der ersten Generation, wie Clemastin­ oder Dimetinden. Es kann auch sinnvoll sein, ein topisches Corti­coid mit einem topischen Antihistaminikum zu kombinieren. Zusätzliche Augentropfen mit einem Anti­histaminikum wie Azelastin, Levocabastin oder Ketotifen sind speziell dann zu empfehlen, wenn Pollenallergiker stark unter juckenden und/oder tränenden Augen leiden.

Viele Pollenallergiker fühlen sich vor allem­ durch die nasale Obstruktion beeinträchtigt. Wenn es darum geht, die Nase frei zu bekommen, sind topische Glucocorticoide nachweislich geeignet. Oft fragen Allergiker aber auch nach abschwellenden Nasensprays oder -tropfen mit einem α-Sympathomimetikum. Da ihre Beschwerden über einen längeren Zeitraum hinweg bestehen, sind sie allerdings besonders ge­fährdet, eine Abhängigkeit zu ent­wickeln. Sie sollten im Beratungsgespräch unbedingt auf diese Problematik aufmerksam gemacht werden. α-Sympa­thomimetika sind für eine Dauer­medikation ungeeignet und sollten nicht länger als etwa eine Woche am Stück zur Anwend­ung kommen. Sonst können sich die Beschwerden verschlimmern und zu einer Rhinopathia medicamentosa führen, die sich nur schwer be­handeln lässt.

Wenig praktische Bedeutung haben Präparate mit einem Mastzellstabilisator wie Cromoglicinsäure. Sie ist nur schwach und nur prophylak­tisch wirksam und muss ein bis zwei Wochen vor der erwar­teten Allergiesaison angewendet werden. /