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Interaktionen

Schmerzmittel und Cortison

Eine häufige Interaktionsmeldung am PC der Apotheke betrifft die Wechselwirkung zwischen Glucocorticoiden und Analgetika. Diese Meldung kann bei verordneten und auch bei Präparaten der Selbstmedikation auftreten. Was müssen PTA oder Apotheker wissen, damit sie die Relevanz dieser Interaktion für den einzelnen Patienten richtig einstufen?
Andrea Gerdemann
Nina Griese
31.05.2007  21:54 Uhr

Da dieses Jahr bereits im April heißes und trockenes Sommerwetter vorherrschte, litten viele Allergiepatienten schon sehr früh und häufig unter starken Symptomen. In der Apotheke kaufen die Allergie-Geplagten dann ein Beclometason-haltiges Nasenspray oder reichen ein Rezept über ein vom Arzt verordnetes Corticoid ein. Systemische Glucocorticoide dienen überwiegend der Behandlung von Beschwerden des rheumatischen Formenkreises oder von schwerem Asthma. Darüber hinaus gehört bei den meisten Asthmatikern die Inhalation von Glucocorticoiden zur Standardtherapie.

 

Analgetika zählen zu den am häufigsten verordneten Arzneimitteln und stehen an erster Stelle bei den von Patienten in der Selbstmedikation verlangten Präparaten. Daher ist es verständlich, dass die Wechselwirkung zwischen Analgetika und Glucocorticoiden bei einer Anwendungsbeobachtung in Bayern die dritthäufigste Meldung war. Neben der antientzündlichen und Schmerztherapie spielt die Dauermedikation mit 100 mg Acetylsalicylsäure zur Blutverdünnung bei den Interaktionsmeldungen ebenfalls eine Rolle.

 

Die gleichzeitige Einnahme von nicht steroidalen Antiphlogistika (NSAR) und Glucocorticoiden erhöht die Gefahr intestinaler Blutungen sowie einer Ulkusentstehung. Die opioiden Analgetika wie Tramadol oder auch die nicht sauren Analgetika wie Paracetamol zeigen diese Interaktion nicht.

 

Darreichungsform relevant

Allerdings hängt das Interaktionspotenzial sowohl bei den Glucocorticoiden als auch bei den NSAR von der Darreichungsform ab. Bei lokaler Anwendung, zum Beispiel bei der Inhalation, bei Nasensprays oder bei Cremes und Gelen, sind aufgrund der geringen systemischen Wirkung keine Interaktionen zwischen Glucocorticoiden und NSAR zu erwarten. Bei der Abgabe dieser Darreichungsformen meldet die ABDA-Datenbank daher keine Wechselwirkung.

 

Der Mechanismus der verstärkten ulzerogenen Wirkung und des Risikos einer Magenblutung ist nicht vollständig geklärt. Es scheint sich um einen additiven Effekt zu handeln, da sowohl die Corticoide als auch die NSARs im Verlauf einer Therapie die Magenschleimhaut schädigen können. Bei den NSARs ist diese unerwünschte Wirkung deutlich stärker als bei den Glucocorticoiden ausgeprägt. Eine Untersuchung bei mehr als 20 000 Patienten ergab, dass unter Glucocorticoidtherapie Magenblutungen nicht häufiger auftraten als bei Patienten, die keine Glucocorticoide eingenommen haben. Dies änderte sich jedoch, wenn die Patienten Glucocorticoide mit NSARs kombinierten, wobei die einzelnen NSARs unterschiedlich stark ulzerogen sind. Glucocorticoide scheinen nur dann ein Ulkus auszulösen, wenn die Patienten die nicht steroidalen Antiphlogistika in höheren Dosen über mehrere Wochen einnehmen, weitere Risikofaktoren sind ein Lebensalter über 60 Jahre oder gastrointestinale Beschwerden. Da Acetylsalicylsäure die Cyclooxygenase in den Thrombozyten irreversibel hemmt und Thrombozyten keine Enzyme nachbilden können, hält die gerinnungshemmende Wirkung für den Rest des Lebens der Thrombozyten (durchschnittlich etwa 7 bis 10 Tage) an. Daher kann eine zeitliche Trennung der Einnahme beider Arzneistoffe das Auftreten dieser Interaktion nicht verhindern.

 

Die folgenden Fallbeispiele haben Apotheken während der Aktionswoche »arzneimittelbezogene Probleme« an das ZAPP (Zentrum für Arzneimittelinformation und Pharmazeutische Praxis) der ABDA geschickt. Sie verdeutlichen, wie unterschiedlich relevant die Interaktionsmeldungen sind, je nachdem ob die Arzneimittel dauerhaft oder im Rahmen der Selbstmedikation nur selten eingenommen werden.

 

 

Fallbeispiel Selbstmedikation

Frau Hens (63), eine Hausapothekenkundin, möchte gegen ihre Rückenschmerzen, die sporadisch auftreten, eine Packung mit 20 Voltaren®Dolo 12,5 mg Tabletten kaufen. Beim Einscannen des Präparats zeigt die Software eine mittelschwere Interaktion. Da Frau Hens eine Kundenkarte besitzt, sieht die PTA, dass sie in der letzten Woche 50 Tabletten Metypred® 4 mg (Methylprednisolon) verordnet bekommen hat. Die Software meldet die mögliche Interaktion zwischen Methylprednisolon und Diclofenac. Ein Blick in die Medikationshistorie ergibt, dass die ältere Dame schon seit drei Monaten Glucocorticoide einnimmt. Neben der Information, die Kombination der beiden Präparate erhöhe die Gefahr von Magengeschwüren und intestinalen Blutungen, liefert die Interaktionsmonographie der ABDA-Datenbank weitere Angaben. Beim Interaktionstyp steht: wahrscheinlich pharmakodynamisch, nicht vollständig geklärt. Als Risikofaktoren/-patienten werden genannt »höheres Lebensalter (über 60), vorbestehende gastrointestinale Störungen, hohe Dosierungen und Dauer der Behandlung«.

Dosis und Dauer entscheidend

Im Text der ABDA-Datenbank zu den Maßnahmen findet die PTA Informationen zur Bewertung der Wechselwirkung. Aus dem Maßnahmentext wird deutlich, dass die Dosierung und die Behandlungsdauer entscheidend für das Auftreten von Ulzera und Blutungen sind. Diclofenac dürfen Patienten in der Selbstmedikation nur kurzfristig und in der Regel in geringer Dosierung einnehmen. Bei dem nicht verschreibungspflichtigen Präparat Voltaren®Dolo 12,5 mg weist die Packungsbeilage darauf hin, dass es im Rahmen der Selbstmedikation bei Schmerzen nur 4 Tage angewendet werden darf und die Höchstmenge von 6 Filmtabletten (75 mg) pro Tag nicht überschritten werden soll.

 

Zur Klärung der klinischen Relevanz der Interaktion stellt die PTA der Kundin weitere Fragen: »Haben Sie Voltaren®Dolo schon einmal angewendet?« Da Frau Hens dies bejaht, fragt die PTA, wie häufig sie Voltaren®Dolo einnimmt und in welcher Dosierung. Die Patientin antwortet: »Ich nehme die Tabletten nur bei Bedarf ein, wenn mich Rückenschmerzen plagen, maximal zweimal im Monat zwei Tabletten

 

Da Frau Hens seit drei Monaten Glucocorticoide wegen einer Urtikaria einnimmt, erkundigt sich die PTA nach möglichen Magenbeschwerden und der bisherigen Verträglichkeit von Diclofenac. Frau Hens: »Ich habe keine Probleme mit dem Magen, und die Voltaren®Tabletten habe ich immer gut vertragen.«

 

Aufgrund dieser Antworten stuft die PTA die angezeigte Interaktion für diese Kundin als klinisch nicht relevant ein. Aus diesem Grund sind keine weiteren Maßnahmen erforderlich.

 

Fallbeispiel verordnetes Schmerzmittel

Ein der PTA unbekannter älterer Herr legt ihr zwei Rezepte vor: eines vom Allgemeinmediziner über 50 Tabletten ASS ratiopharm® 100 und eines vom Rheumatologen über 5 Ampullen TriamHEXAL® 40. Beim Einscannen der Präparate zeigt die Software eine mittelschwere Interaktion. Dem Rezept entnimmt die PTA die persönlichen Daten des Patienten: Herr Kerscher ist 1923 geboren. Der 74-Jährige ist kein Stammkunde der Apotheke und besitzt daher auch keine Kundenkarte. Um die Relevanz der Interaktionsmeldung richtig einschätzen zu können, fragt sie ihn: »Seit wann bekommen Sie die Präparate verschrieben?« Der ältere Herr antwortet: »ASS 100 nehme ich seit mehreren Jahren, die Spritzen hat mir der Arzt neu verordnet. Der Arzt hat eine Entzündung im rechten Kniegelenk festgestellt und möchte eine Spritzkur versuchen. Zunächst soll ich eine Spritze pro Monat bekommen. Je nachdem, wie das anschlägt, will der Arzt sehen, wie es weiter geht.«

 

Nebenwirkungen bei Dauertherapie

Aus der genannten Dosierung schließt die PTA, dass die »Spritzkur« also voraussichtlich fünf Monate dauert. Aufgrund seines Alters gehört Herr Kerscher zu den Patienten mit einem erhöhten Risiko für das Auftreten von Ulzera oder intestinalen Blutungen. Bei den Maßnahmen der ABDA-Datenbank findet die PTA den Hinweis, dass bei gleichzeitiger Gabe der beiden Arzneimittel die Dosierung möglichst niedrig liegen und während der Behandlung auf das Auftreten von Magengeschwüren geachtet werden sollte. Die Magenbeschwerden können bereits nach einer Woche, aber auch mit einigen Wochen Verzögerung auftreten. Zusätzlich wird empfohlen, regelmäßig auf okkultes Blut im Stuhl zu untersuchen. Patienten mit erhöhtem Ulkus-Risiko verordnen manche Ärzte prophylaktisch einen »Magenschutz«, beispielsweise einen Protonenpumpenhemmer.

 

Da die beiden Verordnungen von verschiedenen Ärzten stammen, fragt die PTA: »Haben Sie mit dem Rheumatologen über Ihre regelmäßige Einnahme von ASS 100 Tabletten gesprochen?« Herr Kerscher verneint dies und fragt zurück, ob das denn wichtig wäre. Die PTA erklärt ihm, dass in seltenen Fällen bei dieser Kombination bei einigen Patienten Unverträglichkeiten auftreten können und sie deshalb dieses für den Patienten mit dem Apotheker klären möchte. Eventuell sei auch die Rücksprache mit dem Rheumatologen erforderlich. Nachdem sie dem Apotheker alle wichtigen Informationen mitgeteilt hat, entscheidet dieser, den Rheumatologen anzurufen. Daher bittet sie den Patienten um einen Moment Geduld.

 

Im Gespräch mit dem Arzt erfährt der Apotheker, dass dieser die Problematik kennt und diese bei der monatlichen Spritze monitoren wird. Er bittet den Apotheker, den Patienten noch einmal darauf hinzuweisen, auf mögliche Magenschmerzen zu achten. Falls diese auftreten, solle er sich mit der Arztpraxis in Verbindung setzen.

 

Der Apotheker informiert anschließend den älteren Herrn über die Inhalte des Gesprächs mit dem behandelnden Arzt. Er wiederholt denHinweis auf die potenziellen Nebenwirkungen, ohne den Patienten zu sehr zu beunruhigen. Außerdem erläutert er ihm, warum es für ihn wichtig ist, beide Präparate gleichzeitig anzuwenden und die Therapie konsequent durchzuführen.

 

E-Mail-Adresse der Verfasserinnen:
n.griese(at)abda.aponet.de

 

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