Wenn es kracht im Gelenk

Wenn es kracht im Gelenk

Birgit Masekowitz, Berlin

Wer beim Inlineskaten eine Kurve zu eng nimmt oder beim Snowboarden nach einem Sprung ungünstig landet, riskiert einen heftigen Sturz und eine schwer wiegende Verletzung. Manche Sportart belastet die Gelenke extrem, aber auch Verschleiß bedroht deren Funktionstüchtigkeit. Durch optimales Training und mit der richtigen Behandlunglassen sich chronische Schäden vermeiden oder mildern.

Das Kniegelenk ist das am meisten belastete und komplizierteste Gelenk des Körpers: Im Laufe des Lebens beugt und streckt jeder seine Knie millionenfach. Gleichzeitig ist das Kniegelenk auch das anfälligste für Verletzungen und Verschleißerscheinungen. So werden die Knie beispielsweise beim Sport mit bis zu eineinhalb Tonnen belastet. Damit es auch extreme Situationen ohne Schaden übersteht, muss die Belastung möglichst senkrecht auf das Gelenk einwirken. Ein fein abgestimmtes Zusammenspiel sorgt im Kniegelenk für Stabilität und ermöglicht Gehen, Laufen, Kniebeugen und eine leichte Drehbewegung. 

Etwa in der Beinmitte treffen Ober- und Unterschenkelknochen aufeinander. Beide sind mit einer Knorpelschicht überzogen, die als Pufferzone dient. Dazwischen befinden sich zwei elastische, halbmondförmige Faserknorpelscheiben, der Innen- und der Außenmeniskus. Sie passen sich jeder Bewegung an, dämpfen Stöße beim Auftreten und stabilisieren die Knie beim Drehen und Anwinkeln. 

Seitlich verlaufende Bänder sowie die Kreuzbänder verhindern, dass die Knochen zur Seite, nach vorn oder hinten wegrutschen. Das vordere und das hintere Kreuzband verlaufen im Inneren des Gelenkes, in einer Art Tunnel, den der Oberschenkelknochen bildet. Vorne sitzt die Kniescheibe (Patella), die an ihrer Rückseite mit Knorpel überzogen ist. Vor und hinter der Kniescheibe befinden sich außerdem Schleimbeutel.

Seit den ersten sonnigen Tagen sind wieder zahlreiche Inlineskater auf den Straßen unterwegs. Viele sind noch etwas unsicher und stürzen daher leicht. Die Gefahr, dass sie sich dabei verletzen, steigt, wenn sie untrainiert starten. Dann fehlt ihnen die notwendige muskuläre Kraft, um die Knie im entscheidenden Moment zu stabilisieren.

Da das betroffene Knie nach einem Sturz meist anschwillt, heiß wird und schmerzt, lässt sich der Grad der Verletzung schwer beurteilen. Doch grundsätzlich gilt: Je schneller das Knie unmittelbar nach einem Unfall dick wird, umso ernster ist die Verletzung. Dann blutet es wahrscheinlich ins Gelenk, und ein Kreuzband könnte gerissen sein. Tritt die Schwellung erst später auf, handelt es sich eher um eine Reaktion der Schleimhaut, und die Verletzung ist meist harmloser. In jedem Fall ist das PECH-Schema die Grundlage für die Erste Hilfe: PECH = Pause, Eis, Kompression (fester Verband) und Hochlagern. Mit diesen vier Maßnahmen sind die meisten leichten Zerrungen zu beheben. Auch schmerzstillende Sportsalben können helfen. 

Häufiger Meniskusschaden 

Meniskusverletzungen entstehen meist durch eine Überlastung oder einen Unfall. Typischer Auslöser ist eine Drehbewegung bei gebeugtem Knie mit gleichzeitiger Krafteinwirkung. Ein charakteristisches Beispiel: Ein Fußballer bleibt im vollen Lauf mit seinen Stollenschuhen im Rasen hängen. Schon vor dem eigentlichen Unfall bestehen in vielen Fällen mehr oder weniger ausgeprägte Verschleißerscheinungen. Denn bereits ab dem 25. Lebensjahr sind die Menisken weniger elastisch und verletzungsanfälliger. Sie können ausfransen und kleinste Risse bekommen.

Oft sind auch kleinere, länger zurückliegende Verletzungen der Grund, warum sich der Meniskus Jahre später schmerzhaft bemerkbar macht. Menschen, die durch ihren Beruf oder ein Hobby ihre Menisken häufig überlasten, müssen vermehrt mit Verletzungen rechnen. Auch bei Fehlstellungen der Beine werden die Menisken permanent zu stark beansprucht, so dass bereits geringe Belastungen wie das Hinhocken oder Kniebeugen beim Laufen zu einem spontanen Meniskusriss führen können. Dann trifft es vor allem den Innenmeniskus: Er kann von seiner Anhaftungsstelle an Gelenkkapsel und Innenband vollständig abreißen oder sich teilen. 

Operation manchmal verzichtbar

Ein Trost für die Betroffenen: Nicht jede Meniskusverletzung muss operiert werden. Kleine Meniskusrisse, das sind wenige Zentimeter große Längsrisse, heilen auch durch eine konservative Behandlung. Dabei wird das Knie für drei bis vier Wochen durch Gehhilfen entlastet und der Muskelaufbau durch spezielle krankengymnastische Übungen gefördert. Bestandteil der Therapie sind außerdem Analgetika, die der Arzt meist injiziert. Bei starken Schmerzen spritzen Mediziner ein lokal wirkendes Betäubungsmittel. Auch Eissprays, Eispackungen, Kältekammern oder die Kneipptherapie lindern Schmerzen und verringern Entzündungen, da Kälte die Aktivität der Entzündungsmediatoren hemmt. Zudem verengen sich unter Kälteeinfluss die Gefäße, und die Haut wird schlechter durchblutet. In der Folge nehmen die Patienten dieSchmerzen weniger wahr. Manche Ärzte setzen die Elektrotherapie zur Schmerzlinderung ein. Bei dieser Behandlung, auch Reizstromtherapie genannt, durchfließen Gleich- oder Wechselströme den Körper. Die genannten konservativen Maßnahmen eignen sich vor allem für Menschen, die keinen Spitzensport betreiben. 

Erst massive Risse erfordern eine Operation. Je nach Rissform nähen die Chirurgen oder entfernen den abgerissenen Teil des Meniskus, der sonst wie ein Fremdkörper im Gelenk wirkt und zu frühzeitiger Arthrose führen kann. In den letzten Jahren haben sich die Operationsmethoden stark verändert. So hat sich als Verfahren durchgesetzt, Menisken nicht sofort zu entfernen. Studien zeigten, dass Patienten mit entfernten Menisken ein deutlich höheres Arthroserisiko hatten als diejenigen, bei denen der Meniskus genäht worden war und erhalten blieb. Allerdings muss der Chirurg von Fall zu Fall entscheiden, ob ein Erhalt des Meniskus überhaupt möglich ist. 

Die Menisken besitzen nur im äußeren Bereich, zum Knochen und zur Gelenkkapsel hin, kleinste Blutgefäße. Daher bezeichnen Mediziner diesen Bereich als »rote Zone«. Wird ein Riss innerhalb der roten Zone genäht (refixiert), sind die Chancen, dass er wieder zusammenwächst, relativ hoch. Liegt die Verletzung aber in der weniger bis gar nicht durchbluteten »weißen Zone«, muss der Chirurg die zerstörten Anteile entfernen. In diesem Bereich würde eine Naht nicht heilen. Nur bei sehr ausgedehnten Meniskusschäden muss der Operateur das Knorpelgewebe vollständig abtragen. Heutzutage operieren Chirurgen standardmäßig mit der Kniegelenkspiegelung, der Arthroskopie, meist unter Vollnarkose.

Dabei kommt der Operateur mit zwei circa fünf Millimeter langen Schnitten rechts und links unterhalb der Kniescheibe aus durch die er verschiedene Instrumente sowie eine Sonde mit Mikrokamera einführt. Auf einem Monitor kann er sich ein genaues Bild vom Meniskus machen und ihn gleichzeitig bearbeiten. Der Vorteil dieser minimal-invasiven Methode im Vergleich zu offenen Operationen ist, dass nicht unnötig Gelenkstrukturen zerstört werden und die Patienten hinterher schnell wieder auf die Beine kommen. Am offenen Gelenk operieren die Chirurgen meist nur noch dann, wenn gleichzeitig ein Band verletzt oder der Knochen beschädigt ist. 

Wurde der Meniskus genäht, muss der Patient sechs Wochen lang eine verstellbare Schiene, eine sogenannte Kniegelenk-Orthese, tragen und Gehhilfen benutzen. Das operierte Knie darf er nur eingeschränkt bewegen. Weniger Geduld brauchen die Patienten, wenn der Meniskus teilweise entfernt wurde. Dann können sie schon am ersten Tag nach der Operation aufstehen und mit speziellen Übungen beginnen. Zum Laufen erhalten sie zwei Gehhilfen, dürfen aber das Knie sofort bis zur Schmerzgrenze belasten. 

Eine Meniskustransplantation schützt Patienten, bei denen der Meniskus entfernt werden musste, vor Arthrose. Für die Transplantation kommen Spendermenisken oder ein Ersatz auf Kollagenbasis in Frage. Das menschliche Ersatzgewebe, auch »Allografts« genannt, wird arthroskopisch eingepflanzt. Allerdings müssen die Patienten oft monatelang auf ein geeignetes Transplantat warten. Eine gute Alternative sind künstliche Menisken aus Kollagen. Bei diesem Implantat ersetzt ein Kollagengerüst die entfernten Teile des Meniskus. Innerhalb von zwei Monaten besiedeln körpereigene Knorpelzellen das Gerüst und bauen nach und nach ein stabiles Gewebe auf, während das implantierte Kollagen allmählich abgebaut wird. So entsteht ein Ersatzmeniskus. Sinnvoll ist diese Methode vor allem für jüngere Patienten, bei denen noch keine arthro-tischen Veränderungen vorliegen. Voraussetzung für die Transplantation ist allerdings, dass noch ausreichend gut durchblutete »rote Zone« vorhanden ist und das Gelenk keine weiteren Schäden aufweist. 

Die Erfolge sind sehr vielversprechend: Die Patienten können zum Beispiel bereits zwei Monate nach dem Eingriff das betroffene Knie wieder vollständig belasten. Bislang fehlen noch Studien, die zeigen, ob durch das Transplantat die Beschwerden auch langfristig beseitigt werden. 

Da schlackern die Knie 

Wer bei einer plötzlichen Belastung das Kniegelenk überdreht oder abknickt, riskiert dabei auch einen Bänderriss. Als besonders gefährlich erwiesen sich hier ebenfalls das Fußballspielen und der Wintersport. Hauptsächlich reißt das vordere Kreuzband manchmal zusätzlich die Seitenbänder. Vom »unhappy triad« sprechen Mediziner, wenn gleichzeitig der Innenmeniskus verletzt wird. Reißen bei einem Unfall die Bänder, hört der Betroffene meist ein deutliches Krachen oder Bersten. Das verletzte Gelenk schmerzt, schwillt an, und es bildet sich ein Bluterguss, der allerdings nicht immer als blauer Fleck sichtbar wird. Die Beweglichkeit des Knies ist stark eingeschränkt, das Beugen und Strecken bereitet dem Betroffenen starke Schmerzen. Jeder Bänderriss sollte von einem Arzt untersucht werden, der über das weitere Vorgehen entscheidet. Unbehandelt lockert sich das Kniegelenk, es sitzt nicht mehr fest in seiner Führung und kippt weg. In der Folge schädigt die Fehlbelastung Menisken und Gelenkknorpel und begünstigt somit eine Arthrose. 

Grundsätzlich Anamnese

Bei der Anamnese des Verletzten klärt der Arzt zunächst, welche Teile des Knies geschädigt wurden. Dabei vergleicht er beide Gelenke und führt Bewegungstests durch. Zur genauen Abklärung stehen ihm verschiedene bildgebende Verfahren zur Verfügung. Die größte Bedeutung haben die Röntgenuntersuchung und die Magnetresonanztomographie (MRT). Die MRT hat den Vorteil, dass auch nicht knöcherne Strukturen wie Menisken und Bänder dargestellt werden können.

Entzündliche Prozesse lassen sich mit der Szintigraphie nachweisen. Hierzu spritzt der Arzt vorab ein radioaktives Medikament in die Vene, welches sich im entzündeten Gewebe anreichert. Sinnvoll kann auch die Punktion des Gelenkes sein. Sie senkt den Spannungsdruck im Gelenk und lindert so die Schmerzen. Der Arzt kann außerdem prüfen, ob die Gelenkflüssigkeit Blut, andere Zellen, Rheumafaktoren oder Bakterien enthält und so das Ausmaß der Verletzung besser einschätzen.

Die Behandlung eines Bänderrisses richtet sich nach den Bedürfnissen des Patienten. Eine Operation ist nicht unbedingt erforderlich, wenn der Patient das Gelenk durch gezieltes Muskeltraining ausreichend stabilisieren kann und bereit ist, bei seinen sportlichen Aktivitäten etwas kürzer zu treten. Für begeisterte Hobbysportler oder auch Profis ist daher die Operation attraktiver, denn so kann die volle Stabilität des verletzten Knies schnell wieder hergestellt werden. Der Operateur näht dabei nicht das gerissene Kreuzband, sondern ersetzt es durch eine Bandplastik. Dazu entnimmt er aus der Kniescheibensehne oder einer Oberschenkelsehne körpereigenes Material und transplantiert es an die defekte Stelle. Auch diese Operation erfolgt minimal-invasiv mittels Arthroskopie. Das operierte Knie wird anschließend nicht mehr eingegipst, sondern schon in den ersten Tagen nach dem Eingriff durch intensive Physiotherapie trainiert. Dabei ist das Knie meist in einem speziellen Gerät, der Orthese gelagert, die es stützt. Verläuft die Operation komplikationslos, verwächst das ersetzte Kreuzband innerhalb von zwei bis sechs Monaten fest. 

Mit zunehmendem Alter droht den Knien eine weitere Gefahr: Schätzungen zufolge sind bei circa 80 Prozent der über 65-Jährigen arthrotische Gelenkveränderungen nachweisbar. Die häufigste Form ist die Kniegelenkarthrose, die Gonarthrose. Auch jüngere Menschen, die ihre Kniegelenke regelmäßig stark beanspruchen wie Leistungssportler, kann es treffen. 

Arthrose zählt zu den chronischen, rheumatischen Erkrankungen. Bei den Patienten nutzen sich die Gelenkknorpel übermäßig ab. Von Gonarthrose sprechen Mediziner, wenn die Knorpel der Gelenkenden von Ober- und Unterschenkel vom Verschleiß betroffen sind. 

Dass sich Knorpel im Laufe des Lebens abnutzt, ist ein ganz normaler Alterungsprozess. Damit verbunden sind auch ein Verlust an Elastizität und eine geringere Belastbarkeit der Gelenke. Als krankhaft und somit behandlungsbedürftig sind jedoch übermäßige Abnutzungserscheinungen oder ein frühzeitiger Verschleiß. Im schlimmsten Fall führt die Erkrankung zu einer völligen Zerstörung des Knorpels. Dann liegt der Gelenkknochen frei, und jede Bewegung schmerzt. Zusätzlich führt der Prozess zu Entzündungen im Gelenk.

Neben erblich bedingten Störungen des Knorpels kommen als Auslöser Übergewicht, zurückliegende Verletzungen wie Knochenbrüche und auch Fehlstellungen der Beine in Frage, durch die die Kniegelenke ständig überlastet werden. 

Das Ausmaß der Gonarthrose kann der Arzt durch eine Röntgenuntersuchung beurteilen. Auf der Aufnahme sieht er zwar nicht den geschädigten Knorpel, aber einen extrem schmalen Gelenkspalt. Den Verschleiß der weichen Gelenkbestandteile kann er mit einer Ultraschalluntersuchung erkennen.

Die konservative Therapie der Arthrose ist rein symptomatisch. Sie soll zum einen die Schmerzen reduzieren und zum anderen die entzündlichen Prozesse vermindern. Als Arzneisubstanzen verordnen Ärzte reine Analgetika wie Paracetamol und Metamizol oder nicht steroidale Antirheumatika (NSAR) wie Diclofenac, Naproxen oder Ibuprofen. Die NSAR haben den Vorteil, dass sie zusätzlich entzündungshemmend wirken. In akuten entzündlichen Phasen hilft eine Injektion von Cortison in das Kniegelenk. 

Aus alt mach neu

Zusätzlich zur konservativen Therapie helfen operative Maßnahmen den Arthrose-Patienten. Zum Beispiel lassen sich durch eine autologe Knorpelzellentransplantation größere Knorpeldefekte reparieren. Bei dieser Methode entnimmt der Arzt dem Patienten arthroskopisch Knorpelzellen aus einem Gelenk. Diese werden dann in einem speziellen Labor angezüchtet und vermehrt. In einer zweiten Operation setzt der Chirurg diese Zellmasse in den Knorpeldefekt ein. Eine weitere Methode ist die Osteochondrale Transplantation, auch Mosaikplastik genannt. Hierbei entnimmt der Chirurg aus Teilen des Gelenkes Knorpel mit dem dazu gehörigen Knochen und verpflanzt sie direkt in die defekte Zone. Die kurzfristigen Ergebnisse dieser relativ jungen Verfahren sind vielversprechend.

Langzeitstudien fehlen bislang. Wenn die Arthrose schon weit fortgeschritten ist und die Patienten stark in ihrer Beweglichkeit einschränkt, können zerstörte Gelenkanteile operativ entfernt und durch künstliche aus Metall oder Kunststoff ersetzt werden. Ist das gesamte Knie betroffen, baut der Chirurg eine Total-Endoprothese (TEP) ein. Die Implantation von künstlichen Kniegelenken ist heute ein Standardeingriff und ermöglicht es den Patienten, sich anschließend wieder schmerzfrei und in normalem Umfang zu bewegen. 

Das tut dem Knie gut

Wer seine Knie richtig trainiert, ist besser vor Verletzungen geschützt, denn Kondition, Koordination und eine kräftige Muskulatur helfen, starke Belastungen auszugleichen. Außerdem sollte jeder Sportler immer ans gründliche Aufwärmen denken. Dazu muss er erst die großen Muskelgruppen wie Schultern, Rücken und Oberschenkel trainieren und anschließend dehnen und jede Position mindesten zehn Sekunden halten. 

Sportliche Aktivitäten wirken sich auch nach einer Verletzung und bei Patienten mit Gonarthrose positiv aus. Denn wie alle Gelenke muss auch das Kniegelenk ausreichend bewegt werden, damit es gut durchblutet und mit Nährstoffen versorgt wird. Wer hauptsächlich im Sitzen arbeitet, sollte deshalb ab und zu aufstehen und umher gehen. 

Doch nicht jeder Sport ist gut fürs Knie. Sportarten wie Tennis, Fußball oder Ski Fahren können die Knie überlasten, besser eignen sich Schwimmen, Rad Fahren oder Wandern. Auch beim Joggen versetzt jeder Laufsprung dem Gelenk einen Stoß und kann den Knien schaden. Wer nicht aufs Joggen als Ausgleichssport verzichten möchte, sollte deshalb gepflasterte Wege und Straßen meiden und stattdessen auf weichem, federndem Boden laufen, zum Beispiel auf Waldwegen und in Parks oder auf die kniefreundlichere Variante, das Walking, umsteigen. 

Außerdem profitieren auch die Knie von einer ausgewogenen Ernährung mit mindestens anderthalb Liter Flüssigkeit am Tag. Da jedes Kilo zuviel auf die Kniegelenke drückt, sollten Übergewichtige überflüssige Pfunde loswerden. Es ist nicht verwunderlich, dass Gonarthrose bei Übergewichtigen häufiger auftritt als bei Normalgewichtigen. 

Zum Schluss noch ein Rat an die Damen: Hohe Absätze verstärken den Druck auf die Gelenke. Kniefreundlicher sind flache Schuhe.

E-Mail-Adresse der Verfasserin:
birgit.masekowitz(at)gmx.de