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Glucocorticoide

Nebenwirkungen gezielt minimieren

21.05.2010  15:29 Uhr

Titelthema

Glucocorticoide: Nebenwirkungen gezielt minimieren 

von Annette Immel-Sehr

Glucocorticoide sind bei einer Vielzahl von Erkrankungen unverzichtbare Medikamente. Doch viele Patienten haben Vorbehalte und Ängste gegenüber diesen hochwirksamen Arzneistoffen. Wer besonders verunsichert ist, braucht eine einfühlsame kompetente Beratung, damit die Therapie gelingt.

Als die ersten Cortison-Präparate auf den Markt kamen, galten sie geradezu als Wundermittel gegen fast jede Erkrankung. Doch der unkritische Einsatz führte dazu, dass viele und zum Teil schwere Nebenwirkungen auftraten. Die erste Begeisterung schlug in das Gegenteil um. Plötzlich hielten viele Menschen Cortison für einen gefährlichen Arzneistoff. Auch heute noch bestehen viele Vorbehalte. Deswegen brauchen Patienten, denen eine Cortison-Therapie verordnet wird, eine intensive Beratung. Mögliche Ängste (vielleicht auch die der Angehörigen) müssen abgebaut werden, um die Therapietreue zu ermöglichen. Zudem ist die korrekte Anwendung vieler Cortison-Präparate erklärungsbedürftig. Nur bei richtiger Applikation und Dosierung ist das Risiko für unerwünschte Wirkungen so gering wie möglich.

Glucocorticoide kommen natürlicherweise im menschlichen Organismus vor. Das wichtigste körpereigene Glucocorticoid ist das Cortisol. Glucocorticoide gehören zu den Hormonen und werden hauptsächlich von der Nebennierenrinde gebildet. Zu einem geringen Teil entstehen sie auch im Fettgewebe, in den Geschlechtsorganen, in der Leber und in der Haut. Ausgangssubstanz für die körpereigene Synthese ist die Stammsubstanz Cholesterol. Die Nebennierenrinde gibt die Glucocorticoide in den Blutkreislauf ab. Zum Transport werden sie im Blut an das Eiweiß Transcortin oder Albumin angelagert und gelangen so an ihre Wirkorte im Körper. Ein sehr empfindlicher Regelkreis, in den der Hypothalamus und die Hypophyse eingebunden sind, steuert die Versorgung des Körpers mit Glucocorticoiden. Die Freisetzung ist abhängig von der Tageszeit: Morgens zwischen 6 und 9 Uhr ist sie am höchsten, gegen Mitternacht am niedrigsten. Unabhängig von diesem sogenannten zirkadianen Rhythmus verursacht Stress zu jeder Tageszeit einen erheblichen Anstieg der Cortisol-Bildung.

Zu den wichtigsten Aufgaben der Glucocorticoide gehört es, den Kohlenhydrat-, Fett- und Proteinstoffwechsel im Gleichgewicht zu halten. Des Weiteren braucht der Körper diese Hormone in Stresssituationen. Dabei verstärken Glucocorticoide zum Beispiel die Wirkung von Adrenalin. Zugleich schützen sie den Körper vor einer übermäßigen Zytokinwirkung. Diese hormonähnlichen Botenstoffe, zum Beispiel die Interleukine oder Interferone, werden unter Stress vermehrt ausgeschüttet. In höheren Konzentrationen können sie dem Körper schaden. Der Begriff »Stress« im medizinischen Sinne bezeichnet die vielen körperlichen und psychischen Belastungen, die der Organismus bewältigen muss, beispielsweise eine Infektionserkrankung, eine Verletzung, Gefahr, Lärm, Mobbing oder Prüfungsangst.

In den letzten Jahrzehnten haben Wissenschaftler das Cortisol-Molekül in vielfacher Weise verändert, um zu wirksamen und selektiven Arzneistoffen mit verbesserten pharmakokinetischen Eigenschaften zu gelangen. Sie führten beispielsweise Halogenatome oder Methylgruppen in das Molekül ein und veränderten die Zahl der Doppelbindungen. Mit diesen Molekülvariationen erzielten die Wissenschaftler beachtliche Erfolge. Mittlerweile gibt es eine ganze Reihe von Glucocorticoiden, die sich in ihren pharmakologischen und pharmakokinetischen Eigenschaften unterscheiden. Ein Arzneistoff ganz ohne unerwünschte Wirkungen ist allerdings nicht dabei. Deswegen gilt es, aus dem Angebot den für das jeweilige Einsatzgebiet optimalen Wirkstoff auszuwählen.

Substitutieren oder therapieren

Glucocorticoide sind lebenswichtig! Wenn die Nebenniere nicht ausreichend Cortisol produziert, beispielsweise bei Insuffizienz, ist der Körper in akuter Gefahr. Dann muss in Form einer Substitutionstherapie dem Körper die fehlende Menge an Glucocorticoiden zugeführt werden. Davon abzugrenzen ist die sogenannte pharmakodynamische Therapie. In diesem Fall ist die Nebennierenrinde intakt, jedoch ist die Funktion anderer Organe gestört, die sich mit Glucocorticoiden behandeln lassen. In einer Dosierung, die über die körpereigenen Mengen hinausgeht, wirken Glucocorticoide antientzündlich, antiallergisch und immunsuppressiv. Dadurch eignen sie sich für die Therapie einer Vielzahl von Erkrankungen (siehe Kasten).

Häufige Indikationsgebiete für Glucocorticoide

  • Hauterkrankungen wie Ekzem, Neurodermitis, Psoriasis
  • rheumatische Erkrankungen
  • allergische Erkrankungen
  • Asthma
  • Colitis ulcerosa, Morbus Crohn
  • Multiple Sklerose
  • Krebserkrankungen wie Leukämien, Multiples Myelom
  • nach Organtransplantation 

Glucocorticoide stehen in verschiedenen Arzneiformen zur Verfügung. Die gebräuchlichste Form sind Tabletten. Die intravenöse Injektion wird bevorzugt, wenn eine sehr hohe Dosis nötig ist oder wenn ein Patient nicht schlucken kann. Suppositorien finden praktisch nur bei Kleinkindern Anwendung, die noch keine Tabletten einnehmen können und bei denen die i.v.-Injektion nicht erwünscht ist. Ansonsten haben Zäpfchen wegen der unzuverlässigen Resorption praktisch keine Bedeutung. Eine große Rolle spielt die lokale Anwendung von Salben und Cremes bei Hautkrankheiten, Tropfen bei Augenentzündungen, Injektionen in Gelenke bei entzündlichen Gelenkerkrankungen, Klysmen bei entzündlichen Darmkrankheiten und vor allem die Inhalationstherapie bei Asthma.

Bei der Behandlung mit Glucocorticoiden sind einige Besonderheiten zu beachten, die es bei anderen Arzneistoffen so nicht gibt. Viele der schweren Nebenwirkungen zu Beginn der Glucocorticoid-Ära waren vor allem aufgetreten, weil der körpereigene Regelkreis durch eine zu hohe Glucocorticoid-Gabe zusammengebrochen war: Die Nebennierenrinde hatte ihre Cortisol-Produktion eingestellt, sodass nach dem Absetzen der Therapie dieses lebenswichtige Hormon dem Körper fehlte. Heute versucht man durch geschicktes Dosieren und behutsames Ausschleichen, die körpereigene Cortisol-Produktion in der Nebennierenrinde möglichst wenig zu beeinflussen.

Dosis individuell anpassen

Eine verbindliche Dosierungstabelle für die orale Therapie mit Glucocorticoiden existiert nicht. Ärzte müssen die Dosis für den Patienten jeweils individuell ermitteln und in regelmäßigen Abständen überprüfen. Die Dosierung richtet sich nach der Schwere der Erkrankung und außerdem danach, wie der Patient auf die Therapie anspricht. Meist verordnen Ärzte zunächst eine relativ hohe Dosis, um schnell eine Wirkung zu erzielen. Wenn eine Langzeitbehandlung nötig ist, reduzieren sie die Dosis langsam bis zur kleinsten, eben noch wirksamen Dosis. Das muss sehr vorsichtig und in kleinen Schritten geschehen, denn der körpereigene Regelkreis könnte durch die zu Beginn hohe Dosierung gestört sein und muss erst wieder in das Gleichgewicht kommen.

Die Höhe der Erhaltungsdosis ist individuell verschieden. Bei der überwiegenden Mehrzahl aller Patienten mit chronisch-entzündlichen Krankheiten reicht eine Dosierung um 5 mg Prednison pro Tag aus, in vielen Fällen kann sie sogar noch weiter vermindert werden. Je niedriger die Dosis, desto weniger ist mit Nebenwirkungen zu rechnen.

Im Schneckentempo ausschleichen

Wenn eine orale Glucocorticoid-Behandlung nur über einige Tage erfolgt, kann sie abrupt beendet werden, ohne dass Störungen des Regelkreises zu befürchten sind. Dies gilt selbst für hohe oder sehr hohe Dosen. Wurde jedoch über längere Zeit mit Glucocorticoiden behandelt, muss die Therapie sehr langsam ausschleichend beendet werden. Die Empfehlungen zum Beenden einer Glucocorticoid-Therapie richten sich nach deren Dauer: Wenn die Behandlung drei bis vier Wochen dauerte, verringert man die Einzeldosis alle drei Tage in Schritten von 5 mg oder 2,5 mg. Wurden Glucocorticoide dagegen über Monate oder Jahre gegeben, so benötigt man sehr lange Zeit zum Ausschleichen. Alle ein bis zwei Monate darf die Einzeldosis nur um ein halbes Milligramm gesenkt werden.

Angesichts dieser notwendigen Vorsichtsmaßnahmen wird klar, dass Patienten eine Glucocorticoid-Therapie nie im Alleingang beenden dürfen, sondern nur unter ärztlicher Aufsicht!

Der Einnahmezeitpunkt

Wenn möglich sollten die Patienten die gesamte Tagesdosis vor 8 Uhr einnehmen. Diese Empfehlung orientiert sich am zirkadianen Rhythmus und beeinflusst so den Regelkreis möglichst wenig. Reicht die einmal tägliche Gabe nicht aus, zum Beispiel bei Patienten mit nächtlichen Asthmaanfällen, sollte die zweite Dosis am Nachmittag oder frühen Abend verabreicht werden. Im Notfall können Glucocorticoide zu jeder Tageszeit gegeben werden.

Eine andere Therapiestrategie hat ebenfalls das Ziel, die körpereigene Glucocorticoid-Produktion möglichst wenig zu beeinflussen: Die Patienten nehmen das Corticoid nur jeden zweiten Tag ein, dann jedoch in doppelter Dosis. Diese sogenannte alternierende Therapie hat sich bei verschiedenen Haut- und Nervenkrankheiten und nach Organtransplantation bewährt. Auch bei Kindern ist die alternierende Therapie ein hervorragendes Konzept, da die Glucocorticoide auf diese Weise das Wachstum der Kinder weniger hemmen.

Doch nicht bei allen Erkrankungen ist das alternierende Schema ideal: Etwa bei entzündlich-rheumatischen Erkrankungen und bei Asthma brauchen die Patienten die tägliche Glucocorticoid-Gabe. Auch Diabetiker sollten auf die alternierende Therapie verzichten, da sonst die Blutzuckereinstellung erheblich erschwert ist.

Nebenwirkungen beachten

Eine kurzzeitige Gabe von Glucocorticoiden ruft selbst in sehr hohen Dosierungen meist keine relevanten Nebenwirkungen hervor. Bei einer Langzeittherapie können unerwünschte Wirkungen jedoch Probleme bereiten (siehe Kasten). Um auftretende Nebenwirkungen früh erkennen und diesen gegensteuern zu können, sollten Patienten während einer Langzeittherapie regelmäßig ihren Blutzuckerspiegel und Blutdruck überwachen lassen. Zudem ist es wichtig, dass sie in festen Zeitabständen den Augenarzt konsultieren.

Mögliche Nebenwirkungen einer lang andauernden Glucocorticoidtherapie

  • Osteoporose
  • erhöhte Infektanfälligkeit
  • Hautatrophie, schlechte Wundheilung
  • Manifestation eines latenten Diabetes mellitus oder Verschlechterung eines bestehenden Diabetes mellitus
  • bei Kindern Wachstumshemmung (meist reversibel)
  • Schlafstörungen, Stimmungsschwankungen
  • Stammfettsucht (massiver Rumpf, dünne Arme und Beine)
  • erhöhtes Thromboserisiko
  • erhöhter Augeninnendruck (Glaukom)
  • erhöhter Blutdruck bei Glucocorticoiden mit mineralocorticoider
    Wirkkomponente

Glucocorticoide unterdrücken das Immunsystem. Diese Wirkung ist bei der Behandlung von Autoimmunerkrankungen wie Multipler Sklerose erwünscht. Sie hat aber zugleich den Nachteil, dass der Patient anfälliger ist für Infekte und bei einer Impfung keine adäquate Immunantwort entwickelt. Deswegen dürfen Impfungen mit Lebendimpfstoffen, zum Beispiel gegen Röteln, Masern, Kinderlähmung, während einer Glucocorticoidtherapie nicht durchgeführt werden. Impfungen mit Totimpfstoffen wie gegen Grippe sind dagegen unbedenklich. Allerdings ist der Impfschutz nur gesichert, wenn die tägliche Prednison-Dosis unter 10 mg liegt.

Glucocorticoide können nach Langzeitanwendung in hoher Dosierung Osteoporose verursachen, denn sie unterdrücken die Knochenbildung, steigern den Knochenabbau und lösen die Knochenmatrix auf. Zudem hemmen Glucocorticoide die Aufnahme von Calcium aus dem Magen-Darm-Trakt und erhöhen dessen Ausscheidung über die Nieren – auch das schadet dem Knochen.

Patienten, die nur niedrige Dosierungen (unter 5 mg Prednison/Tag) erhalten, brauchen sich keine Sorgen zu machen: Unter dieser sogenannten low-dose-Therapie ist das Risiko einer Osteoporose gering. Es steigt jedoch mit der Höhe der Dosierung und bei Vorliegen von Risikofaktoren wie genetischer Veranlagung, hohem Lebensalter und Bewegungsmangel.

Wie kann man das Risiko für eine Cortison-Osteoporose senken? Der Patient muss ausreichend mit Calcium, Vitamin D und Proteinen versorgt sein, um seine Knochen zu festigen. Alle diese Stoffe sind natürlicherweise in vielen Nahrungsmitteln enthalten. PTA und Apotheker können dem Patienten daher Tipps für eine knochengesunde Ernährung geben. Milch und Milchprodukte enthalten viel Calcium und hochwertiges Protein. Deswegen sollten die Patienten davon täglich mehrere Portionen verzehren. Ein- bis zweimal in der Woche ist Seefisch empfehlenswert, denn er ist reich an Vitamin D. Bei hohem Osteoporose-Risiko reicht die Ernährung zum Knochenschutz allerdings meist nicht aus. In dem Fall bieten sich – in Absprache mit dem Arzt – Calcium- und Vitamin-D-Supplemente an. Sofern es die Erkrankung erlaubt, ist körperliche Aktivität wichtig, denn die Knochenbildung kommt bei jedem Druck und Zug in Gang.

Eine Therapie mit Glucocorticoiden allein führt nicht zu Magengeschwüren. Erst in Kombination mit einem nicht-steroidalen Antirheumatikum (NSAR) wie Ibuprofen steigt das Risiko für ein Magengeschwür erheblich. Deswegen sollten Glucocorticoide und NSAR möglichst nicht kombiniert werden – auch ein Einnahmeabstand von ein paar Stunden löst das Problem nicht. Wenn ein Patient beide Medikamente unbedingt benötigt, so sollte er zusätzlich zum Schutz der Magenschleimhaut ein Arzneimittel wie Misoprostol oder Omeprazol erhalten.

Glucocorticoide eignen sich hervorragend für die Behandlung verschiedener Hautkrankheiten, denn sie hemmen Entzündungen, stillen Juckreiz und wirken antiallergisch. Aus diesem Grund werden Glucocorticoide beispielsweise sehr häufig lokal bei allergischen Erkrankungen eingesetzt. Eine besonders wichtige Rolle spielen sie in der Behandlung der Neurodermitis. Hier haben sich vor allem die starken und mittelstarken Substanzen bewährt. Beispiele für stark wirksame Glucocorticoide sind Betamethasonvalerat, Fluticasonpropionat und Fluocinonid. Zu den mittelstark wirksamen gehören Methylprednisolonaceponat, Prednicarbat und Triamcinolonacetonid (siehe Tabelle).

Einteilung der Glucocorticosteroide nach Wirkstärken in der Dermatologie

Klassen gebräuchliche Konzentration (in Prozent)
Klasse I (schwach wirksam)
Hydrocortison 0,25 - 1,0
Prednisolon 0,1 - 0,5
Dexamethason 0,05
Klasse II (mittelstark wirksam)
Fluprednidenacetat 0,05 - 0,1
Hydrocortisonbutyrat 0,1
Methylprednisolonaceponat 0,1
Prednicarbat 0,25
Triamcinolonacetonid 0,025 - 0,1
Klasse III (stark wirksam)
Amcinonid 0,1
Betamethasondipropionat 0,5
Betamethasonvalerat 0,1
Desoximetason 0,25
Diflucortolon 0,1
Fluocinolonacetonid 0,025
Fluocinonid 0,05
Fluocortolon 0,25
Fluticasonpropionat 0,05
Mometasonfuroat 0,1
Klasse IV (sehr stark wirksam)
Clobetasolpropionat 0,05

Die Wirksamkeit einer topischen Zubereitung hängt allerdings nicht nur von der Wirkstärke des eingesetzten Glucocorticoids ab, sondern auch von der verwendeten Grundlage. Oft sind Salbenzubereitungen wirksamer als Cremes.

Therapie und Pflege im Wechsel

Wenn der Arzt eine längere lokale Glucocorticoid-Therapie für die Haut verordnet, muss er eine charakteristische unerwünschte Wirkung im Auge behalten: Nach längerer Glucocorticoid-Anwendung kann es zu einer Rückbildung der Haut kommen – sie wird immer dünner und verletzlicher. Dieses Risiko lässt sich senken, indem die Patienten die Glucocorticoid-Zubereitung nur einmal am Tag auftragen, zum Beispiel nur morgens. Am Abend behandeln sie die erkrankten Hautflächen dann nur mit Basispflege. Hautärzte bezeichnen dieses Konzept als Tandem-Therapie. Wenn sich die Hauterscheinungen deutlich gebessert haben, wird das Glucocorticoid nur noch an zwei oder drei Tagen in der Woche aufgetragen. Die Basispflege ersetzt dann die Anwendungen immer häufiger. Denkbar ist auch, dass der Hautarzt ein schwächer wirksames Glucocorticoid verordnet.

Fazit

Glucocorticoide sind hoch wirksame Arzneistoffe, auf die die moderne Medizin nicht verzichten kann. Viele schwere Erkrankungen sind erst durch sie beherrschbar. Die gefürchteten Nebenwirkungen bei Langzeittherapie lassen sich minimieren, wenn man die niedrigste, gerade noch wirksame Dosierung wählt, den Anwendungszeitpunkt geschickt festlegt und eine Therapie sehr behutsam ausschleichend beendet. 

E-Mail-Adresse der Verfasserin:
ais(at)immel-sehr.de