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Glaukom

Die Erblindung verhindern oder aufhalten

21.04.2011
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Von Claudia Borchard-Tuch / An den Folgen eines grünen Stars sind allein in Deutschland etwa 800 000 Menschen erblindet. Schätzungsweise acht Millionen Menschen leben mit dem Risiko, an einem Glaukom zu erkranken. Um die Erblindung zu verhindern, muss es rechtzeitig erkannt und wirksam behandelt werden.

Krawattenmuffel können sich freuen: Wie ein US-Forscherteam nachwies, erkranken sie weitaus seltener als Schlipsträger an einem Glaukom. So erhöht eine enge Krawatte den Augeninnendruck und damit das Risiko für den grünen Star. Im Unterschied zu früher sehen Fachleute das Glaukom nicht mehr automatisch als Folge des erhöhten Augeninnendrucks (introkularer Druck, IOD), sondern zählen zum Glaukom alle Augenerkrankungen, bei denen der Sehnerv (Nervus opticus) geschädigt ist. Heute ist bekannt, dass auch Menschen mit »normalem« IOD an grünem Star erkranken. Zumeist beruht das Glaukom allerdings auf einem erhöhten Augeninnendruck, denn dieser fördert Abbauvorgänge am Sehnerven.

Gefährlich ist, dass sich die meisten Glaukomformen schleichend und jahrelang symptomlos entwickeln. Sobald sich Beschwerden zeigen, ist die Erkrankung bereits nicht mehr rückgängig zu machen. Als Erstes nimmt der Patient oft die Randbereiche des Gesichtsfeldes nicht mehr wahr. Im weiteren Krankheitsverlauf entwickelt sich schließlich der sogenannte Tunnelblick.

Da ein Glaukom oftmals zu spät erkannt wird, gehen Experten davon aus, dass viele Menschen bereits erkrankt sind, aber nichts davon ahnen. Das Risiko für den grünen Star steigt mit dem Alter. Ab dem 40. Lebensjahr sollte sich jeder daher alle zwei bis fünf Jahre vom Augenarzt untersuchen lassen. Menschen mit zusätzlichen Risikofaktoren (Kasten) sollten den Facharzt schon ab dem 35. Lebensjahr einmal jährlich aufsuchen.

Offen- oder Engwinkelglaukom

Diagnostizieren sie einen grünen Star ohne vorangegangene Augenerkrankung, bezeichnen Ärzte ihn als primäres Glaukom. Ein sekundäres Glaukom ist dagegen Folge einer bestehenden oder vorausgegangenen Augenkrankheit. Außerdem unterscheiden sie beim primären Glaukom nochmals zwischen Offenwinkel- und Engwinkelglaukom. Beim Offenwinkelglaukom, an dem rund 90 Prozent der Patienten erkrankt sind, ist der Kammerwinkel unverändert, also »offen«. Der Kammerabfluss ist erst dann erschwert, wenn beispielsweise altersbedingte Ablagerungen die Strukturen im Bereich des Kammerwinkels verändern.

Risikofaktoren für die Entstehung eines Glaukoms

  • erhöhter Augeninnendruck
  • höheres Lebensalter
  • Glaukom in der Verwandtschaft
  • hochgradige Kurzsichtigkeit
  • Gefäßschädigungen, zum Beispiel durch Diabetes oder Bluthochdruck
  • dünne Hornhaut
  • Tinnitus
  • Schnarchen
  • ethnische Gruppe: Schwarze haben ein höheres Risiko als Weiße.

Auch bei Menschen mit langjährigem niedrigem Blutdruck, häufigen Migräneanfällen, kalten Füßen oder Händen ist das Risiko erhöht.

Beim Engwinkelglaukom ist der Kammerwinkel verkleinert, was den Abfluss des Kammerwassers behindert. Sind die Abflusswege vollständig verlegt, entwickelt sich schlagartig ein akutes Winkelblockglaukom mit stark erhöhten Druckwerten. Manchmal lösen plötzliche Pupillenerweiterungen, etwa bei Dunkelheit oder Angst, den Glaukomanfall aus. Auch Medikamente wie Antidepressiva oder Antihistaminika kommen als Auslöser in Frage. Das Auge rötet sich, fühlt sich steinhart an und schmerzt extrem. Die Hornhaut schwillt an und der Patient sieht Nebel oder Farbringe um Lichtquellen. Damit er nicht erblindet, muss er unverzüglich in eine Augenklinik gebracht werden.

Manche Menschen erkranken am grünen Star, obwohl ihr Augeninnendruck im Normalbereich liegt (10 bis 20 mmHg, Tabelle 1). Dann sprechen Mediziner von einem Normal- oder Niederdruckglaukom. Oft haben Durchblutungsstörung die Schäden an Sehnerven und Netzhaut verursacht. Die Krankheit ist zum Teil genetisch bedingt, auffällig für viele Patienten sind stark schwankende Blutdruckwerte. Im Verlauf der Erkrankung verlieren sie langsam, aber zunehmend ihre Sehfähigkeit.

Tabelle 1: Normalwerte des Augeninnendrucks

Mittelwert 15,5 mmHg
untere Grenze 10 mmHg
obere Grenze 20 mmHg
Glaukomverdacht 21 – 23 mmHg

Der Augeninnendruck schwankt im Laufe des Tages bei Gesunden um drei bis vier mmHg, bei Glaukom-Patienten stärker. Meist ist er morgens am höchsten. Deshalb sollte der Arzt bei Verdacht auf ein Glaukom den Druck morgens messen. Liegt der Wert höher als 21 mmHg, kann dies ein erstes Anzeichen für ein Glaukom sein. Dann bestimmt der Arzt ein Tagesprofil mit Messungen im Abstand von drei Stunden.

Moderne Untersuchungsverfahren

Das Messergebnis der Tonometrie wird maßgeblich von der Dicke der Hornhaut beeinflusst: Je dünner die Hornhaut, desto niedriger der Messwert. Damit er den gemessenen Augeninnendruck richtig einschätzen kann, misst der Arzt daher zusätzlich die Hornhautdicke.

Messung des Augeninnendrucks

Für die Messung des Augeninnendrucks (Tonometrie) gibt es unterschiedliche Verfahren. Mit dem Applanationsmeter nach Goldman misst der Arzt die Kraft, die notwendig ist, um die Hornhaut mit einem Messstempel zu applanieren (abzuflachen). Immer mehr Augenärzte setzen die Luftstoß-Non-Contact-Tonometrie ein. Hierbei wird ein leichter Luftstoß auf die Hornhaut gerichtet. Aus der Verformung der Hornhaut lässt sich der Augeninnendruck ableiten.

Bei Menschen mit erhöhtem Augeninnendruck führt der Arzt eine sogenannte Perimetrie durch. Hierbei stellt er fest, wie stark das Gesichtsfeld des Patienten eingeschränkt ist. Der Patient muss in ein Untersuchungsgerät, das Perimeter, schauen und seinen Blick auf einen zentralen Punkt richten. An verschiedenen Stellen leuchten nun Punkte in unterschiedlicher Lichtstärke auf. Sobald der Patient einen dieser Punkte erkennt, soll er auf einen Knopf drücken. Anhand der Ergebnisse kann der Augenarzt das Ausmaß der Gesichtsfeldausfälle bestimmen und erkennen, welche Bereiche der Netzhaut bereits geschädigt sind.

Zudem betrachtet der Arzt den Winkel zwischen Hornhaut und Iris, das heißt den Ort, an dem das Kammerwasser abfließt (Gonioskopie). Weisen die Messwerte auf ein Glaukom hin, untersucht der Arzt zusätzlich den Augenhintergrund (Fundoskopie), und hier besonders die Sehnervenpapille und die Gefäße.

Verfügt der Facharzt über ein modernes bildgebendes Verfahren, kann er krankhaft veränderte Strukturen am Auge genau vermessen. Innerhalb einer kurzen Untersuchungszeit bestimmt die optische Kohärenztomografie (OCT) schmerzfrei die Netzhautdicke sowie Veränderungen in deren Aufbau. Bei der Heidelberger Retina-Tomografie (HRT) erstellt eine Laser-Kamera dreidimensionale Bilder des Augenhintergrundes, die ein Computer auswertet und speichert. So können die Ergebnisse mit späteren Untersuchungen verglichen werden. Die Analyse ist so genau, dass der Facharzt die Entstehung eines Glaukoms bereits Jahre vor dem Auftreten von Beschwerden feststellen kann.

Ein vergleichbares Verfahren ist die GDx-Nervenfaser-Analyse. Hierbei tastet der Nerve Fiber Analyzer die Oberfläche des Augenhintergrundes mit polarisiertem Licht ab und berechnet unter anderem die Dicke der Nervenfaserschicht um die Sehnervenpapille.

Therapie je eher, desto besser

Zur Glaukomtherapie steht eine Reihe gut wirksamer Medikamente, zumeist in Form von Augentropfen, zur Verfügung (Tabelle 2). Manche Tropfen, beispielsweise mit Prostaglandin-Derivaten, müssen die Pa­tienten nur einmal täglich anwenden, andere mehrmals täglich, zum Beispiel Carboanhydrase-Hemmer. Benötigt der Patient verschiedene Arzneistoffe, erleichtern Kombinationspräparate die Anwendung.

Tabelle 2: Glaukommittel

Gruppe Substanzen Indikation Wirkmechanismus Nebenwirkungen
Betablocker Timolol, Betaxolol Offenwinkel­glaukom Verringerung der Kammerwasser-Neubildung selten Bradykardie, Asthma, AV-Überleitungs­störungen
Alpha-2-Sympathomimetika Clonidin, Brimonidin Apraclonidin Langzeit­therapie akutes Glaukom (i.v.-Infusion) Verringerung der Kammerwasser-Neubildung, Förderung des Kammerwasser-Abflusses allergische Reaktionen am Auge, Müdigkeit, Mundtrockenheit, Blutdrucksenkung
Parasympatho-
mimetika
Pilocarpin Engwinkel­glaukom Förderung des Kammerwasser-Abflusses Kurzsichtigkeit, vermehrte Tränensekretion, Netzhautlösung
Prostaglandin-Derivate Latanoprost, Travoprost, Bimatoprost Offenwinkel­glaukom Förderung des Kammerwasser-Abflusses Fremdkörpergefühl in den Augen, verstärktes Wimpernwachstum, Veränderung der Augenfarbe
Osmodiuretika Mannitol akutes Glaukom (i.v.-Infusion) Förderung des Kammerwasser-Abflusses Störungen des Flüssigkeits- und Elektrolyhaushaltes

Alle Glaukommittel senken den Augeninnendruck. Einige verringern die Neubildung von Kammerwasser, andere fördern den Abfluss des Kammerwassers aus dem Auge in das venöse System. Manche Präparate kombinieren beide Mechanismen miteinander. Lässt der Druck auf den Sehnerv nach, wird die Netzhaut wieder besser durchblutet und mit Nährstoffen versorgt.

Doch auch wenn es gelingt, den Augen­innendruck unter den Wert von 21 mmHg zu senken, lässt sich der Sehnervenschaden nicht immer verhindern. Mittlerweile ist bekannt, dass die Norm- und Grenzwerte beim Augeninnendruck (Tabelle 1) nicht für jeden Patienten verbindlich sind. So wird empfohlen, bei der Therapie eines Normaldruckglaukoms den Augeninnendruck auf 12 mmHg abzusenken. Generell gilt: Je weiter der Krankheitsverlauf fortgeschritten ist, desto niedriger sollte der angestrebte Augeninnendruck sein.

Falls die medikamentöse Therapie nicht ausreicht, wird eine Augenoperation oder ein Lasereingriff erforderlich. Bei der Operation entfernt der Chirurg ein kleines Stückchen an der Irisbasis, mit einem Laser schafft er eine Verbindung zwischen Vorder- und Hinterkammer.

Immer wieder üben: richtig Tropfen

Wichtig für den Behandlungserfolg ist, dass die Patienten die Augentropfen richtig und regelmäßig anwenden. Falsches Eintropfen kann dazu führen, dass zu wenige oder zu viele Tropfen in das Auge gelangen und dadurch die Wirkung des Medikamentes verändert wird. Die Tropfen muss der Patient bei leicht zurück geneigtem Kopf in die Vertiefung des heruntergezogenen Unterlides geben und anschließend die Augen vorsichtig schließen. Bei der Abgabe eines Glaukommittels können PTA oder Apotheker dem Patienten das richtige Eintropfen noch einmal zeigen.

Zusätzliche Maßnahmen können den Krankheitsverlauf günstig beeinflussen, sind aber keinesfalls ein Ersatz für regelmäßiges Tropfen. Körperliche Bewegung und leichter Sport wirken sich in der Regel günstig aus, denn die Bewegung regt nicht nur den Kreislauf an, sondern fördert auch die Durchblutung der Augen. Rauchen hingegen verengt die Gefäße – auch die der Augen. Stress und Überanstrengung erhöhen den Blutdruck und beeinflussen damit auch den Augeninnendruck. /

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