PTA-Forum online
Neuropathie

Nerven in Not

20.04.2012  13:59 Uhr

Von Susanne Poth / Permanent jucken und kribbeln Zehen und Beine, als wenn eine Ameisenkolonie darüberkrabbelt. Dieses Horrorszenario müssen viele Menschen mit Neuropathie täglich aushalten. Was verursacht dieses heimtückische Leiden, welche Therapiemöglichkeiten gibt es, und welche Empfehlungen können PTA oder Apotheker aussprechen?

Bei der Neuropathie handelt es sich um eine Erkrankung der zentralen oder peripheren Nerven. Anders als beim klassischen Schmerz, der bei einer Verletzung, Entzündung oder Reizung des gesunden Gewebes eine wichtige Funktion als Warnsignal hat, ist bei der Neuropathie das schmerzleitende System selbst geschädigt. Durch die Übererregbarkeit der geschädigten Nerven kommt es zu den beschriebenen Reizphänomenen. In den Industrienationen soll die Zahl der Betroffenen 2 bis 4 Prozent betragen und mit dem Alter auf bis zu 8 Prozent steigen. Sie scheint unabhängig von Geschlecht, Rasse und sozio-ökonomischem Status zu sein.

Viele Erkrankte leiden unter ständigem Jucken oder Kribbeln der Beine und Füße, manchmal auch unter Brennen der Fußsohlen, auch »burning feet« genannt. Hinzu kommen Irritationen des Tastsinnes und der Motorik, Reflexminderung, Lähmungen zum Beispiel der Augenmuskeln, Muskelkrämpfe sowie ein vermindertes Berührungs-, Temperatur- und Schmerzempfinden. Typisch für einige neuropathische Schmerzsyndrome wie die Trigeminusneuralgie oder die Zosterneuralgie sind spontane stechende Schmerzattacken. Die Nervenschmerzen nehmen gewöhnlich im Krankheitsverlauf kontinuierlich zu und breiten sich allmählich im gesamten Nervensystem aus (Polyneuropathie).

Hohes Risiko für Diabetiker

Die häufigste Ursache einer Neuropathie ist der Diabetes mellitus. Sowohl bei Typ-1- als auch Typ-2-Diabetikern tritt sie als Folge dauerhaft hoher Blutzuckerwerte auf, denn diese schädigen neben den Blutgefäßen auch die Nerven. So ist etwa die Hälfte der Diabetiker von dieser Erkrankung betroffen, die sowohl die peripheren Nerven als auch das autonome Nervensystem befallen kann. Im weiteren Verlauf dieser autonomen Neuropathie nehmen Organe Schaden: So treten Blasenschwäche, Magenlähmung oder Erektionsstörungen sowie Herzrhythmusstörungen mit dem Risiko des Herzstillstands auf.

Als weitere Ursache für die Schädigung der Nerven kommen chronischer Alkoholmissbrauch oder Nervengifte infrage. Außerdem sind Neuropathien oft Begleitsymptom bei Infektionen wie der Gürtelrose, bei HIV oder Borreliose. Auch dauerhafter Druck auf einen Nerv kann zu Funktionsausfällen führen, wie beim Bandscheibenvorfall oder beim Karpaltunnelsyndrom. Wird der Nerv geschädigt, ist meist eine untypische Aktivität und Sensibilisierung der afferenten schmerzempfindlichen Nervenfasern die Folge. Dadurch verändert sich die Funktion von Ionenkanälen und entzündungsauslösende Substanzen werden vermehrt freigesetzt.

Schwierige Diagnose

Die Diagnose einer Neuropathie zu stellen, ist schwierig und setzt eine gründliche Anamnese des Arztes voraus. Sie stützt sich auf spezielle Fragebögen, eine neurologische Untersuchung und Sensibilitätsprüfungen des Vibrations-, Berührungs- und Temperaturempfindens. Bei entsprechender Indikation führt der Mediziner kardiovaskuläre Untersuchungen durch und testet die Funktion des autonomen Nervensystems. Als weiterführende Diagnostik kommen die Messung der Nervenleitgeschwindigkeit und die Elektromyographie durch den Neurologen in Betracht. Je nach verdächtigtem Auslöser untersuchen Mediziner, ob ein Tumor oder Toxine die Beschwerden verursachen.

Ursachen von Neuropathien

  • Stoffwechselerkrankungen wie Diabetes
  • Virale Erkrankungen wie Gürtelrose (Herpes zoster), HIV-Infektion
  • Mechanische Nervenverletzungen durch Traumen, Bandscheibenvorfall, Karpaltunnelsyndrom
  • Einnahme nervenschädigender Substanzen oder Gifte wie Zytostatika, Schwermetalle oder Alkoholmissbrauch
  • Entzündliche Veränderungen an den Blutgefäßen (Vaskulitis) oder des Nervensystems
  • Degenerative Erkrankungen wie Multiple Sklerose, Alzheimer, Parkinson oder Schlaganfall

Circa 40 Prozent aller Patienten in Schmerzambulanzen und Schmerzkliniken leiden unter neuropathischen Schmerzen. Standard-Analgetika helfen den meisten jedoch nicht. Durch sorgfältige Auswahl des Wirkstoffs und gegebenenfalls eine Kombination verschiedener Substanzen mit weiteren Therapieoptionen lassen sich allerdings die Schmerzen deutlich um 30 bis 50 Prozent lindern. Therapieziel ist es, die Schlaf- und Lebensqualität sowie die Arbeitsfähigkeit der Patienten zu erhalten oder wiederherzustellen.

Symptome der peripheren Neuropathie

  • leichte Berührung führt zu unverhältnismäßig starkem Schmerz (Allodynie)
  • Schmerz wird anders wahrgenommen, zum Beispiel als Kribbeln oder als Nadelstich (Dysästhesie, Parästhesie)
  • die Schmerzempfindlichkeit ist entweder gesteigert (Hyperalgesie) oder vermindert (Hypoalgesie)
  • Schmerz bleibt nach dem Auslöser bestehen (Hyperpathie)

Ist die Polyneuropathie Folge einer anderen Erkrankung wie Diabetes mellitus, von Alkoholmissbrauch oder Vergiftung steht die ursächliche Therapie an erster Stelle, das bedeutet eine gute Einstellung des Blutzuckers und Alkoholkarenz beziehungsweise Entgiftung. Zu den gebräuchlichsten Wirkstoffgruppen der symptomatischen Therapie gehören die trizyklischen Antidepressiva wie Amitriptylin und Imipramin, neuere Antidepressiva aus der Gruppe der Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahme-Hemmer wie Duloxetin und Venlafaxin und das auf neuronale Calciumkanäle wirkende Antikonvulsivum Pregabalin.

Manche Patienten erhalten Tramadol, da die Substanz nicht nur auf die opioiden, sondern auch auf die serotonergen und noradrenergen Rezeptoren wirkt. Je nach Schmerzintensität kombinieren Ärzte auch ein Opiod mit einem Psychopharmakon. Nur bei leichten Schmerzen führen sie einen zeitlich begrenzten Therapieversuch mit Schmerzmitteln wie Paracetamol oder Metamizol durch. Sofern das neuropathische Schmerzsyndrom mit einer entzündlichen Komponente einhergeht, nicht aber bei diabetischer Polyneuropathie, können die Patienten auch nicht-steroidale Antiphlogistika (NSAR) zusätzlich einnehmen.

Auf Basis der Erkenntnisse der molekularen und biochemischen Mechanismen bei Neuropathien entwickeln Wissenschaftler zurzeit Medikamente mit anderen Wirkmechanismen, zum Beispiel in Richtung einer Blockade von Natrium- und Calciumkanälen. In den letzten Jahren kamen mit Wirkstoffpflastern, die Lokalanästhetika enthalten, neue therapeutische Optionen auf den Markt. So wurde ein Lidocainpflaster (Versatis®) zur Linderung von neuropathischen Schmerzen nach Abheilen einer Herpes-zoster-Infektion entwickelt. Nachdem die Hautsymptome abgeheilt sind, sollen die Patienten das Pflaster etwa sechs Wochen anwenden. Parallel dazu beobachteten Forscher, dass der Wirkstoff Capsaicin am Vanilloid-Rezeptor zunächst ein brennendes Gefühl auslöst, nach mehrmaliger Anwendung allerdings schmerzhemmend wirkt. Hieraus entwickelten sie ein verschreibungspflichtiges hoch dosiertes Capsaicin-Pflaster (Qutenza®), das seit 2010 auf dem Markt ist. Das Pflaster ist bei HIV-assoziierten Neuropathien sowie bei Neuralgien nach einer Herpes-zoster-Infektion geeignet, immer muss die Haut intakt sein. Für die schmerzhafte diabetische Polyneuropathie sind die beiden Pflaster gemäß den Therapie-Leitlinien jedoch nicht geeignet.

Substitution umstritten

Für weitere Möglichkeiten, die medikamentöse Therapie zu unterstützen, liegen keine eindeutig belegten Wirksamkeitsnachweise vor. Bei nachgewiesenem Vitaminmangel ist jedoch eine Substitutionstherapie hilfreich, Alkoholikern fehlt beispielsweise meist das Vitamin B1. Patienten mit Sensibilitätsstörungen kann die Einnahme von Alpha-Liponsäure helfen. Die Substanz ist kein Vitamin, sondern ein Coenzym. In-vitro- und tierexperimentelle Untersuchungen weisen auf eine antioxidative Schutzfunktion der Liponsäure vor oxidativen Nervenschäden hin. Auch erste placebokontrollierte Studien am Menschen lassen vermuten, dass die Alpha-Liponsäure zumindest kurzfristig Symptome und einzelne Parameter der Nervenfunktionen verbessert. In der aktuellen Leitlinie Neuropathie bei Diabetes wird der Einsatz der Substanz allerdings wegen fehlender Datenlage nicht empfohlen.

Zukünftig frühere Diagnose

Die Schädigungen der Nervenbahnen bereits vor den ersten Symptomen zu erkennen, um frühzeitig therapeutische Gegenmaßnahmen ergreifen zu können, ist das Ziel einer neuen Diagnosemethode. Einer Arbeitsgruppe der Universität Rostock gelang es mithilfe eines speziellen Mikroskopieverfahrens, Veränderungen des Nervengeflechts der Hornhaut der Augen zu erfassen. Aus dem erhaltenen Bild lassen sich Rückschlüsse auf das Ausmaß der diabetischen Neuropathie ziehen.

Viele Patienten wenden auch nicht-medikamentöse Verfahren an, deren Wirkung nicht immer eindeutig nachgewiesen ist. Der Effekt hängt dabei von der Art der neuropathischen Erkrankung ab. Beispielsweise können Zweizellenbäder die Durchblutung der Füße anregen und so zur Schmerzlinderung beitragen. Physiotherapie und orthopädische Hilfen, die das Gehen erleichtern, sowie insbesondere richtiges Schuhwerk reduzieren die Verletzungsgefahr bei Patienten mit diabetischen Neuropathien. Für die Wirksamkeit elektrischer Nervenstimulation liegen Wirksamkeitshinweise vor, die einen Therapieversuch rechtfertigen. Dazu gehören die transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS), die frequenzmodulierte elektromagnetische Nervenstimulation (FREMS), eine Sonderform der TENS, und die Hochtontherapie (Nervenstimulation mit höheren Frequenzen).

Beratungsbedarf

Klagt ein Kunde über Sensibilitätsstörungen, Taubheitsgefühl oder überhöhtes Schmerzempfinden, sollten PTA oder Apotheker ihm den Besuch eines Arztes oder Neurologen empfehlen. Dieser kann mögliche Ursachen abklären und zum Beispiel bei infektiösen Polyneuropathien durch frühzeitige ursächliche Therapie verhindern, dass die Krankheit chronisch wird.

Diabetiker sollten auf das erhöhte Risiko einer Neuropathie aufmerksam gemacht und auch darauf hingewiesen werden, dass die optimale Einstellung der Blutzuckerwerte das Fortschreiten der Erkrankung bremsen kann, insbesondere bei jüngeren Patienten. Oft sind die Nervenbahnen der unteren Beine als Erste betroffen, und es kommt zum Diabetischen Fußsyndrom. Die Patienten klagen über brennende Füße, bohrende, stechende oder krampfartige Beschwerden, die sich im Ruhezustand verstärken, sich beim Laufen hingegen verbessern. Als Folge der Missempfindungen an Beinen und Füßen spüren die Betroffenen oft gar nicht, wenn ihre Füße beispielsweise durch drückende Schuhe oder bei der Pediküre verletzt wurden. Unbemerkt breiten sich Entzündungen aus, die gleichzeitig bestehende Durchblutungsstörungen noch begünstigen. Nicht selten entwickeln sich Nekrosen. Nach Angaben des Deutschen Diabetes-Zentrum an der Universität Düsseldorf verlieren in Deutschland aus diesem Grund rund 25 000 Diabetiker jährlich einen Fuß oder Teile eines Beines.

Füße richtig pflegen

Der Rat an alle Diabetiker lautet daher: Um die Entwicklung einer diabetischen Neuropathie zu verhindern, sollten sie – neben der normnahen Einstellung des Blutzuckerspiegels – ihr Gewicht und den Blutdruck im Normbereich halten, nicht rauchen und nur mäßig Alkohol trinken. Jährlich sollten sie die neurologischen Funktionen bei ihrem Diabetologen überprüfen lassen. Besonderes Augenmerk gilt den Füßen. Um einem diabetischen Fußsyndrom vorzubeugen, sollten die Schuhe gut passen und keine Druckstellen hervorrufen. Barfuß laufen kann zu Fußverletzungen führen. Diabetiker sollten ihre Füße täglich auf Veränderungen untersuchen und die Füße behutsam pflegen, am besten unterstützt durch eine Fachkraft in medizinischer Fußpflege. Podologen behandeln auch Warzen, Hornhaut, Hühneraugen oder eingewachsene Fußnägel. Cave: Wird der Fuß eines Diabetikers verletzt, liegt immer ein Notfall vor, der dringend behandelt werden muss. /

Weitere Informationen

Eine aktuelle Patienten-Broschüre Prävention und Behandlungsstrategie bei Fußkomplikationen für Typ-2-Diabetiker ist aufrufbar unter www.versorgungsleitlinien.de/themen/diabetes2/dm2_fuss/pdf/pll_dm2_fuss.pdf

E-Mail-Adresse der Verfasserin

redaktion.poth(at)arcor.de