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Asthma bei Kindern

Optimale Therapie lebenswichtig

20.04.2012
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Von Claudia Borchard-Tuch / In Europa leiden etwa 10 Prozent aller Kinder an Asthma. Bleibt die Erkrankung unbehandelt, kann dies zu Wachstumsstörungen und im Extremfall sogar zum Tod führen. Die optimale Therapie ermöglicht den Kindern jedoch ein normales Leben ohne Einschränkungen.

Bereits im Alter zwischen vier und fünf Jahren bekommen die meisten Kinder ihren ersten Asthmaanfall: akute Luftnot, Pfeifen, Giemen und Brummen beim Ausatmen, verbunden mit einem Engegefühl in der Brust. Während eines schweren Anfalls haben die Kinder Schwierigkeiten zu sprechen, fühlen sich benommen und ihre Lippen verfärben sich bläulich. Für Asthma bronchiale sind stets wiederkehrende Anfälle typisch. Die Erkrankung beeinträchtigt oft auch die Psyche der Patienten, und umgekehrt können psychische Nöte Asthma verstärken – ein Teufelskreis, den es zu durchbrechen gilt.

Noch immer sind die genauen Ursachen des Asthmas unbekannt. Doch unbestritten spielt die Veranlagung eine Rolle: Ein eindeutiger Risikofaktor für die Entstehung von Asthma sind betroffene Verwandte ersten Grades, wobei erkrankte Mütter ein höheres Risiko bedeuten als Väter. Außerdem fanden Forscher heraus, dass eine allergische Sensibilisierung, die später zu Asthma führt, bereits im Uterus beginnen kann.

Grundsätzlich unterscheiden Mediziner zwischen exogen-allergischem Bronchialasthma und intrinsischem. Während die exogen-allergische Form vor allem auf einer IgE-vermittelten Überempfindlichkeitsreaktion beruht, sind beim intrinsischen Asthma keine spezifischen, den Asthmaanfall auslösenden Allergene bekannt.

Nur 10 bis 20 Prozent der Kinder sind von einem rein allergischen Asthma betroffen und nur 5 bis 20 Prozent von nicht allergisch bedingtem Asthma, beispielsweise ausgelöst durch einen Infekt. Am häufigsten sind Mischformen. Bei 80 bis 95 Prozent der Kinder wirken Allergene als Auslöser mit.

Asthma und Psyche

Die erkrankten Kinder benötigen nicht nur medikamentöse Unterstützung, sondern zusammen mit ihren Angehörigen auch eine psychische Betreuung. Nicht selten tritt ein Asthmaanfall als Reaktion auf eine Stresssituation auf. Während der Atemnot befinden sich die Kinder in einer körperlichen Ausnahmesituation, sodass ihre Gefühle eine untergeordnete Rolle spielen. Doch unterdrückte Gefühle fördern wiederum einen Asthmaanfall, vermuten Psychosomatiker. Einige Studien weisen darauf hin, dass Psychotherapien Patienten mit Asthma helfen. Außerdem lernen Kinder und Eltern in Asthmaschulungen mit ihren Ängsten umzugehen und einen akuten Asthmaanfall zu bewältigen.

Tabelle 1: Asthmamanagement in Abhängigkeit vom Alter des Kindes

Alter (Jahre) Medikamenten­einnahme Wahrnehmung Peak-Flow Allergen­karenz Krankheits­verständnis
0 – 3 Beim Inhalieren passiv kooperieren, Steuerung der Eltern tolerieren
3 – 5 Bewegungsimpulse beim Inhalieren unterdrücken, lernen Tabletten zu schlucken Symptome wahrnehmen und sie benennen können
6 – 7 Medikamente auf Hinweis der Eltern eigenständig einnehmen, Inhalationstechnik beherrschen Aufmerksamkeit gezielt auf Symptome richten, einfache Maßnahmen wie Lippen­bremse beherrschen ­Technik beherrschen Die ­wichtigsten Auslöser kennen und diese möglichst meiden Krankheit mit einfachen Worten beschreiben können und bei Atemnot Hilfe holen
8 – 9 Übungen zur Symptom- wahrnehmung durchführen Peak-Flow- Werte bewerten und protokollieren ­Auslöser identifizieren können Einfache Kenntnis der Medikamenten- wirkung
9 – 10 Protokolle differenziert ­führen und ­interpretieren können Differenzierte Kennt­nisse der Medikamente (Dosierung, Wirkdauer), präventive Wirkung verstehen

Sowohl nicht-medikamentöse Maßnahmen als auch die medikamentöse Behandlung erfordern ein hohes Maß an aktiver Mitarbeit. Jüngere Kinder sind allerdings noch nicht in der Lage, ausreichend zu planen, zum Beispiel an das Asthmaspray zu denken, wenn sie nach draußen zum Spielen gehen, oder bekannte Asthmaauslöser zu meiden. Daher liegt das Asthmamanagement bei jüngeren Kindern nahezu vollständig in der Hand der Eltern.

Wann das Kind einzelne Schritte des Asthmamanagements selbst übernehmen kann, muss seinem Lernvermögen und Entwicklungsprozess angepasst sein. Das Kind muss das Gefühl bekommen, seine schwere chronische Erkrankung selbst bewältigen zu können (Tabelle 1). So wird auch sein Selbstbewusstsein gestärkt.

Lungenfunktion messen

Um eine gesicherte Diagnose des kindlichen Asthmas zu stellen, ist die ausführliche Untersuchung durch einen Lungenfacharzt zu empfehlen. Im Gegensatz zu Kinder- und Hausärzten haben Pneumologen die Möglichkeit, die Lungenfunktion mittels Spirometrie und Ganzkörperplethysmografie zu prüfen. Charakteristisch für Asthma ist eine obstruktive, das heißt mit einer Verengung der Bronchien einhergehende Störung der Lungenbelüftung vor allem während der Ausatmung. Diese ist im Gegensatz zur chronisch ob­struktiven Bronchitis reversibel. Typisch ist außerdem das überempfindliche Bronchialsystem, das auf Auslöser wie Allergene, Kälte, Stäube oder Gase reagiert. Anhand von klinischen Kriterien und der Lungenfunktion wird das Asthma in drei Schweregrade eingeteilt (Tabelle 2).

Das Peak-Flow-Meter ist ein sinnvolles Gerät zur Selbstkontrolle. Es ist leicht zu bedienen und gibt schon Kindern über sechs Jahren die Möglichkeit, ihren aktuellen Lungenzustand zu überprüfen. Dabei pustet das Kind so kräftig wie möglich in das Mundstück des Gerätes und liest zusammen mit der Betreuungsperson den erreichten Wert ab.

Akute Verschlechterungen lassen sich so leicht erkennen und schnell Maßnahmen ergreifen. Ab einem Alter von acht Jahren können Kinder die täglichen Messwerte in einem Asthma-Tagebuch notieren und ab neun Jahren zusätzlich die Symptome beschreiben. Anhand dieser Aufzeichnungen kann der Arzt die Behandlung dem Krankheitsverlauf anpassen.

Das Ziel der Asthmatherapie sollte sein, das Kind in einen Status eines »kontrollierten Asthmas« zu versetzen und dies aufrechtzuerhalten, damit der kleine Patient ein normales Leben ohne Einschränkungen führen kann. Welche Arzneimittel der Arzt verordnet, richtet sich nach dem jeweiligen Schweregrad (Tabelle 3).

Gelingt es so nicht, die Erkrankung ausreichend zu kontrollieren, verschreibt der Arzt die Arzneimittel der nächsthöheren Stufe oder erhöht die Dosierung. In manchen Fällen ist auch der Rückgang auf die nächsttiefere Stufe möglich. Die Therapie wird also stetig an die aktuellen Beschwerden des Patienten angepasst.

Tabelle 2: Klassifikation der Asthmaschweregrade

Kriterium Kontrolliertes Asthma Teilweise kontrolliertes Asthma Unkontrolliertes Asthma
Symptome tagsüber Nein Ja Drei oder mehr Kriterien des »teilweise kontrollierten Asthmas« innerhalb einer Woche erfüllt
Einschränkung von Aktivitäten im Alltag Nein Ja
Einsatz einer Bedarfsmedikation/ Notfallbehandlung Nein Ja
Lungenfunktion (PEF oder FEV1) Normal < 80 % des Sollwertes (FEV1**) oder des persönlichen Bestwertes (peak expiratory flow, PEF)
Exazerbation* Nein Eine oder mehrere pro Jahr Eine pro Woche

* Definition Exazerbation: Episode mit Zunahme von Atemnot, Husten, pfeifenden Atemgeräuschen und/oder Brustenge, die mit einem Abfall von PEF oder FEV1 einhergeht. Jegliche Exazerbation in einer Woche bedeutet ein »unkontrolliertes Asthma«.

** FEV1 (forciertes exspiratorisches Volumen): Volumen, das der Patient bei maximal beschleunigter Exspiration innerhalb einer Sekunde ausatmen kann.

Zur Wirksamkeit von Asthmatherapeutika liegen zahlreiche Studien vor, in die zum Teil auch Kinder einbezogen wurden. Die Arzneimittelzulassungsbehörde der USA, die Food and Drug Administration (FDA), verfügte im Februar 2010, dass Kinder und Jugendliche lang wirksame Beta-Agonisten (LABA) nur noch in einem Kombinationspräparat zusammen mit inhalativen Corticosteroiden erhalten dürfen. Außerdem komme eine Kombinationstherapie aus LABA plus niedrig dosierten inhalativen Corticosteroiden (inhaled corticosteroids, ICS) nur vorübergehend infrage, zum Beispiel bei Infektionen der Atemwege oder wenn die Therapie mit ICS in mittlerer Dosierung zu unerwünschten Nebenwirkungen führt.

Medikamentöse Therapie

Rasch wirksame Beta-2-Sympathomimetika (RABA) werden inhaliert und erweitern die Bronchien bei Bedarf. Die Kinder sollten solche Medikamente daher immer greifbar haben und prophylaktisch 15 Minuten vor einer körper­lichen Anstrengung, zum Beispiel vor dem Sport anwenden. Da die bronchienerweiternde Wirkung von Anticholinergika schwächer ist als die der Beta-Agonisten und außerdem etwas langsamer eintritt, spielen Anticholinergika bei der Asthmatherapie eine geringere Rolle.

Theophyllin nur selten

Auch Theophyllin wirkt bronchospasmolytisch; der Wirkungsmechanismus ist noch nicht vollständig geklärt. Von Nachteil ist die geringe therapeutische Breite. Auch kann es zu erheblichen Nebenwirkungen kommen. Daher ist Theophyllin insbesondere im Kindesalter nur angezeigt, wenn die übrigen therapeutischen Maßnahmen nicht ausreichen.

Inhalative Corticosteroide (ICS) zählen zu den wichtigsten Medikamenten in der Asthmabehandlung. Der Behandlungserfolg hängt von der richtigen Inhalationstechnik und der regelmäßigen Anwendung ab. Glucocorticoidhaltige Pulverinhalate und Dosieraerosole wirken nicht im Anfall, da sie in der niedrigen Dosierung keinen bronchospasmolytischen Effekt besitzen. Sie werden täglich zur antientzündlichen Basistherapie eingesetzt und reduzieren so auch die Anfallshäufigkeit. Eine langdauernde systemische Gabe von Glucocorticoiden ist wegen der erheblichen Nebenwirkungen, zum Beispiel Wachstumsstörungen, nur bei schweren Asthmaformen zu empfehlen.

Tabelle 3: Medikamentöse Stufentherapie

Schweregrad Bedarfstherapie Dauertherapie
Stufe 1 RABA (Formoterol wird zur Bedarfstherapie in Stufe 1 nicht empfohlen) Alternativ oder zusätzlich: Anticholinergikum (z.B. Ipatropiumbromid)
Stufe 2 RABA Bevorzugt: ICS niedrig ­dosiert Alternative: LTRA ­(Montekulast)
Stufe 3 RABA ICS mitteldosiert oder LTRA niedrig bis mittel ­dosiert plus LTRA (Monte­kulast) oder LABA
Stufe 4 RABA ICS hoch dosiert oder ICS mittel bis hoch dosiert plus LTRA (Montelukast) und LABA
Stufe 5 RABA Zusätzlich zu Stufe 4: Orale Kortikosteroide, niedrigste wirksame Dosis
In begründeten Fällen über 6 Jahre: bei IgE-vermittelter Pathogenese monoklonaler Anti-IgE-Antikörper (Omalizumab) In begründeten Fällen: ­Retard-Theophyllin

ICS: inhalatives Corticosteroid, LABA: lang wirksame Beta-Agonisten, LTRA: Leukotrienrezeptorantagonist, RABA: rasch wirkende Beta-2-Sympathomimetika

Leukotrienrezeptorantagonisten (LTRA) besetzen selektiv den sogenannten CysLT1-Rezeptor und verhindern so die durch Cysteinyl-Leukotriene ausgelöste Schleimproduktion, Bronchienverengung und Schädigung des Bronchial­epithels. Der Leukotrienrezeptorantagonist Montelukast wird als Kautablette oder Granulat geschluckt. Diese Wirkstoffgruppe ist besonders wirksam bei Anstrengungsasthma, Asthma nach Provokation mit kalter Luft oder Allergenen sowie bei einem durch ­Analgetika (zum Beispiel Paracetamol) ausgelösten Asthma.

Der monoklonale Antikörper Omalizumab wird subcutan gespritzt und dient der kausalen Therapie des Asthmas. Indem der Antikörper die frei zirkulierenden IgE-Moleküle komplex bindet, wird deren Bindung auf den Mastzellen verhindert und die allergische Reaktion unterbunden. Diese sehr kostenintensive Therapie darf nur unter strenger Indikationsstellung bei Kindern durchgeführt werden.

Kindliches Asthma noch nicht beherrscht

Die Bedenken gegen die Therapie mit LABA beruhen auf den Ergebnissen mehrerer Studien, bei denen die asthmabedingten Todesfälle und Asthmakomplikationen unter Salmeterol gegenüber Placebo beziehungsweise gegenüber Salbutamol signifikant anstiegen. Eine Metaanalyse der FDA ergab, dass das Risiko schwerer Asthmakomplikationen sowie der Todesfälle bei Kindern im Alter zwischen 4 und 11 Jahren während der Therapie fast 15-mal höher war. Die Gründe für diese Ereignisse sind noch unbekannt.

Eine weitere Studie mit 550 Kindern, von denen 143 an einer chronisch wiederkehrenden obstruktiven Bronchi­tis litten, führte Professor Dr. Vegard Hovland vom Universitätskranken­haus Oslo durch. Wie viele seiner Kollegen beurteilt Hovland die Ergebnisse der Therapie des kindlichen Asthmas zurzeit noch unbefriedigend. Von den 143 Studienteilnehmern mit Asthma entwickelten 34 Prozent innerhalb von 10 bis 16 Jahren ein chronisches Asthma und nur ein Drittel wurde beschwerdefrei. /

E-Mail-Adresse der Verfasserin

claudia.borchardtuch(at)gmail.com