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Fortbildung

Atemlos in Isny

25.03.2013
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Von Kurt Grillenberger / Zum Jahresende 2012 fanden bereits zum 35. Mal die Isnyer Fortbildungstage für PTA statt. Im dortigen Kurhaus trafen sich mehr als 100 wissbegierige PTA. Mit dem Thema »Erkrankungen der Atemwege« hatte das Team des PTA-Berufskollegs der nta Isny wieder ein höchst praxisrelevantes Fortbildungsthema ausgewählt. An insgesamt zwei Tagen informierten acht Experten über unterschiedliche Krankheitsbilder und deren aktuelle Behandlungsmöglichkeiten.

Atemtherapeutin Maria Wiest leitete in das Kongressthema ein, indem sie in ihrem Vortrag vor allem auf die ganzheitliche Bedeutung des Atems einging. Mithilfe der Atemluft wird jede Zelle des Körpers mit lebenswichtigem Sauerstoff versorgt und das schädigende Kohlendioxid aus dem Organismus entfernt. Der regelmäßige Atemrhythmus bestimmt auch in großem Maß das Wohlbefinden eines jeden.

Lange Zeit geschieht das Ein- und Ausatmen völlig unbewusst. Erst bei körperlicher oder psychischer und emotionaler Belastung gerät der Atem aus dem Rhythmus. Uns »stockt der Atem«, wir »halten den Atem an« oder wir »schnappen nach Luft«. Seelische Stimmungen lassen den Atem tiefer oder flacher werden. »Der Atem ist der Seismograph unserer Befindlichkeit«, so Wiest. Sie stellte den PTA die Atemtherapie nach Ilse Middendorf vor: Gezielte Atemübungen lassen den Patienten seinen eigenen Atem wieder wahrnehmen, um Spannungen aufzuheben und Blockaden zu lösen.

Häufigste Atemwegserkrankung

Sicher die häufigste chronische Erkrankung der Atemwege ist das Asthma bronchiale. Aufgrund ihrer Beschwerden suchen die Patienten meist den Arzt und die Apotheke auf. An Asthma sind etwa 10 Prozent der Kinder und 5 Prozent der Erwachsenen in Deutschland erkrankt. Dr. Thomas Spindler, Chefarzt für Kinder- und Jugendmedizin an den Fachkliniken Wangen, stellte Ursachen und Behandlungsmöglichkeiten des Asthmas vor. Die Erkrankung ist gekennzeichnet durch eine variable und reversible Obstruktion der Atemwege, vermehrte Schleimbildung und eine Entzündung der Schleimhäute. Asthmatherapie bedeutet immer Dauertherapie, denn als chronische Erkrankung muss Asthma nicht nur behandelt werden, wenn Symptome vorliegen. Ziel der Behandlung ist es, den Patienten eine normale Lebensführung zu ermöglichen. Grundsätzlich unterscheiden Mediziner zwischen allergischem Asthma mit einem Vorkommen von 80 bis 90 Prozent, dem deutlich selteneren nicht-allergischen Asthma und deren Mischformen. Leitsymptom ist neben situationsbedingter Atemnot ein dauerhafter Husten. Als Folgen sind Lebensqualität und Leistungsfähigkeit des Patienten erheblich eingeschränkt. Auslöser sind neben den unterschiedlichen Allergenen auch Kälte, Anstrengung, Infekte oder Umweltbelastungen. Asthma zu diagnostizieren sei schwierig, so Spindler, denn einen validen Test gibt es nicht. Die wichtigsten Kriterien sind die Anamnese des Patienten sowie ein Lungenfunktionstest während einer Belastung.

Die medikamentöse Therapie beruht auf zwei Säulen: In der Regel verordnen Ärzte inhalative Steroide, also Cortisonpräparate, um die chronische Entzündung zu lindern zusammen mit lang wirksamen bronchialerweiternden Substanzen in einer Dauertherapie. Dritter Baustein sind die Anti-Leuko­triene (Montelukast), die die Entzündung auf anderer Ebene bekämpfen. Zur Notfalltherapie haben sich kurz wirksame Beta-2-Sympathomimetika (zum Beispiel Salbutamol) als klassisches Asthmaspray bewährt.

Erbkrankheit cystische Fibrose

Dr. Stephan Illing, Leiter des Mukosvidose-Zentrums am Olgahospital Stuttgart, referierte über cystische Fibrose (CF), auch Mukoviszidose genannt. CF wird auch als Erbkrankheit bezeichnet, da ein Defekt auf dem Chromosom 7 zu einem Ausfall eines Chloridkanals an der Zelloberfläche führt. Dies hat die Bildung eines zähen Sekrets zur Folge, das das Selbstreinigungssystem der Bronchien nur noch schwer bewegen kann. Das Sekret wird leicht von Bakterien besiedelt und führt zu dauerhaften Infektionen. An der Bauchspeicheldrüse führt das zähe Sekret zur Zystenbildung und Vernarbung. Die Patienten können in der Folge Nährstoffe schlechter aufnehmen, was zu fetten Stühlen und bei Kindern zu Entwicklungsstörungen führt. Durch den salzreichen Schweiß kann der Salzverlust im Sommer außerdem lebensbedrohlich werden.

Die Diagnose Mukoviszodose wird entweder systematisch in einem Neugeborenen-Screening gestellt oder in einem Schweiß-Test, in dem der hohe Salzgehalt im Schweiß nachgewiesen wird. Die Therapie erfolgt individuell und richtet sich nach den vorliegenden Beschwerden. So erhalten die Patienten häufig wegen der Pankreasinsuffizienz Präparate mit magensaftresistenten Pankreas­enzymen. Auch die fettlöslichen Vitamine A, D, E und K müssen substituiert werden. Da es kein geeignetes Kombinationspräparat mehr im Handel gibt, lassen Ärzte die Vitaminzubereitungen oft rezepturmäßig in der Apotheke herstellen. Die Gabe von Ursodeoxycholsäure soll einer Hepato­pathie entgegen wirken. Eine Inhalationstherapie soll die Atemwege befeuchten und das zähe Sekret verflüssigen. Infektionen werden antibiotisch therapiert, vor allem mit Cephalosporinen und anderen Breitbandantibiotika wie Gyrasehemmer. Das kühlkettenpflichtige inhalierbare Enzym DNAse spaltet die DNA-Moleküle im zähen Schleim in kurze Ketten. Ganz neu im Handel ist der Wirkstoff Ivacaftor (Kalydeco®), der nur bei Patienten mit einer bestimmten Mutation wirksam ist, die bei etwa 4 Prozent aller Betroffenen auftritt. Die Kosten dieser neuen Therapie sind jedoch mit circa 25000 Euro pro Monat sehr hoch.

Stichwort Raucherentwöhnung

Begleitend zur medikamentösen Therapie fast aller Atemwegserkrankungen sollten die Raucher unter den Pa­tienten den Zigarettenkonsum einschränken oder besser ganz beenden. Zum Thema »Raucherentwöhnung« referierte Dr. Hubertus Friederich, Chefarzt des Zentrums für Psychiatrie in Zwiefalten. Tabakrauch beziehungsweise der Hauptwirkstoff Nicotin macht sehr viel schneller abhängig als andere Suchtstoffe wie Alkohol oder auch Kokain, informierte Friederich. Wie stark die Abhängigkeit bereits ist, kann mit einem Selbsttest, dem sogenannten Fagerström-Test, ermittelt werden. Zur Unterstützung der Raucherentwöhnung gibt es in der Apotheke als »firstline-Medikation« verschiedene Nicotinersatz-Produkte wie Nicotin-Pflaster, Nicotin-Kaugummi, Nicotin-Schmelztabletten oder -Inhaler. Viele Raucher wenden diese Produkte zu kurzzeitig und in zu geringer Dosierung an, so der Referent. Bei sehr starken Rauchern ist dann häufig der Misserfolg programmiert.

Aus Patientensicht ein Vorteil der Nicotin-Inhaler oder auch der E-Zigarette sei die Tatsache, dass deren Anwendung dem Vorgang des Rauchens sehr ähnlich ist. Suchtpsychologen sehen dies allerdings eher kritisch. Das sehr wirksame Vareniclin (Champix®) greift als Partialagonist an Nicotinrezeptoren im Gehirn an und mildert Entzugserscheinungen, andererseits hält es das Nicotin selbst vom Rezeptor ab. Bupropion (Zyban®), ursprünglich ein Antidepressivum, wirkt als Noradre­nalin- und Dopamin-Wiederaufnahmehemmer und ist im direkten Vergleich ebenso wirksam wie Nicotin-Pflaster. Die heftig umstrittene E-Zigarette beurteilte der Referent eher kritisch.

Bald dritthäufigste Todesursache

Hautnah aus der Sicht eines Betroffenen referierte Stephan Hochstrate über die chronisch obstruktive Lungenerkrankung COPD. Hochstrate hat zahlreiche Selbsthilfegruppen gegründet und betreibt intensive Öffentlichkeitsarbeit zu diesem Krankheitsbild. Chronische Bronchitis liegt – laut WHO – dann vor, wenn sich immer wieder verstärkt Schleim in den Bronchien bildet und damit Husten und Auswurf verbunden sind. Bei der chronisch obstruktiven Bronchitis kommt zusätzlich eine Obstruktion, also eine Verengung der Atemwege, hinzu. Nach Experten-Prognosen sollen sich chronisch obstruktive Lungenerkrankungen bis zum Jahr 2020 zur dritthäufigsten Todesursache entwickeln. In Deutschland sind derzeit etwa 5 Millionen COPD-Fälle diagnostiziert, geschätzt werden circa 8 Millionen Betroffene, also etwa 10 Prozent der Bevölkerung. Der zähe Schleim und die damit verbundenen Schwellungen der Schleimhaut führen zur Zerstörung der Bronchialwände. Die Folge ist ein erhöhter Atemwiderstand, eine beeinträchtigte Lungenfunktion und der Anstieg des Blutdrucks im Lungenkreislauf (pulmonale Hypertonie). Circa 80 bis 90 Prozent der Erkrankten sind oder waren Raucher. Lungenfachärzte unterscheiden vier Stadien der COPD, nach denen sich der individuelle Verordnungsplan richtet. Diesen sollen die Patienten strikt einhalten. Neben der medikamentösen Therapie sollten sie regelmäßig Sport- und Fitnessübungen oder spezielle Lungensportangebote wahrnehmen beziehungsweise sich mit anderen Betroffenen in Selbsthilfe­gruppen oder Mail­foren austauschen, so Hochstrate.

Medikamente zur Inhalation zählen zu den fehler­trächtigsten Arzneiformen. Laut der VITA-Studie der ABDA, bei der in 55 Apotheken die Inhalations­technik von 750 erwachsenen Patienten mit Asthma und COPD untersucht wurde, inhalierten 79 Prozent von ihnen nicht korrekt. Falsche Kopfhaltung, falsches Ein- und Ausatmen, mangelnde oder übertriebene Hygiene zählten zu den häufigsten Anwendungsfehlern. »Bewaffnet« mit einer Vielzahl von im Markt befindlichen Inhalatoren zeigte Apothekerin Monika Brunner viele Tricks und Kniffe, deren Weitergabe an den Patienten dessen Therapieerfolg ganz maßgeblich verbessert. Laut der VITA-Studie senkte bereits ein einmaliges Beratungsgespräch in der Apotheke die Fehlerquote auf unter 30 Prozent. Zur pulmonalen Applikation werden im Wesentlichen Dosieraerosole, Pulverinhalatoren und Vernebler eingesetzt. Da die Palette der Inhalationsgeräte breit und unübersichtlich ist, empfahl die Apothekerin, sich im Vorfeld der Beratung anhand von Demogeräten über die spezifische Handhabung zu informieren.

Häufigste registrierte Infektionskrankheit

Über die Therapie von Atemwegserkrankungen mit Antibiotika berichtete Apothekerin Anka Röhr von ihren Erfahrungen in der Klinikapotheke Heidenheim. Generell werden bakterielle Atemwegs­erkrankungen nach dem Ort der Infektion unterschieden in entzündliche Erkrankungen der oberen Atemwege wie Sinusitis, Pharyngitis, Otitis, Tonsilitis und Laryngitis und der unteren Atemwege wie Bronchitis und Pneumonie. Die ambulant erworbene Lungenentzündung (community acquired pneumonia, CAP) ist weltweit die häufigste registrierte Infektionskrankheit und auch in Deutschland mit etwa einer halben Million Fällen pro Jahr von beträchtlicher Bedeutung. Bei den stationär behandelten älteren, geschwächten Pa­tienten steigt das Sterberisiko aufgrund einer CAP auf über 10 Prozent. Am Beispiel der CAP erläuterte Röhr die Kriterien einer rationalen Antibiotika­therapie. Ziel einer leitliniengestützten Antibio­tikatherapie ist es, die Sterblichkeit zu verringern, Krankenhausaufenthalte zu verkürzen und Resistenzen zu vermeiden. Für den größten Teil aller Lungenentzündungen ist Streptococcus pneumoniae verantwortlich. Dieser »Leitkeim« ist grampositiv und verursacht neben Lungenentzündungen auch andere Atemwegsinfektionen. Bei der Auswahl eines geeigneten Antibiotikums muss der Arzt außer der Empfindlichkeit des Keims die lokale Resistenzsituation beachten und ausreichend hohe Wirkstoffspiegel am Infektionsort sicherstellen. Zusätzlich muss er individuelle Pa­tientengegebenheiten wie Alter, Vorerkrankungen, Wechselwirkungen und Unverträglichkeiten berücksichtigen.

Erhält der Patient das Antibiotikum in der Apotheke, müssen ihn PTA oder Apotheker auf die korrekte zeitliche Einhaltung der Dosierungsintervalle hinweisen, ihm die Anwendung beziehungsweise Zubereitung kritischer Arzneiformen wie Trockensäfte erklären und ihn informieren, dass mehrwertige Kationen wie Calcium, Magnesium, Aluminium, Zink oder Eisen die Wirkung bestimmter Antibiotika vermindern.

Grippaler Infekt oder Influenza

Bevor sie einem Patienten Arzneimittel zur Selbstmedikation einer Erkältungskrankheit empfehlen, müssen PTA oder Apotheker klären, ob er an Influenza erkrankt ist. Im Gegensatz zum schleichenden Beginn der Erkältungskrankheiten setzt die Virusgrippe abrupt ein und verläuft wesentlich schwerer. Die Therapie einer Influenza gehört in die Hand eines Arztes, so Dr. Eric Martin, Offizinapotheker aus Marktheidenfeld. Gefürchtete Komplikationen der Influenza – vor allem bei geschwächten und alten Menschen – sind eine lebensbedrohliche Entzündung der Lungen (Pneumonie) oder des Herzmuskels (Karditis). Deshalb wird jedem Über- 60-Jährigen empfohlen, sich gegen Influenza impfen zu lassen. Therapieren lässt sich die Virusgrippe bei frühzeitiger Erkennung mit Neuraminidase-Hemmern wie Tamiflu® oder Relenza®.

Achtung Termin vormerken!

Der Termin der nächsten Isnyer Fortbildungstage für PTA steht bereits fest: Sie finden am 18. bis 19. November 2013 statt. Näheres zum diesjährigen Kongressthema in Kürze in der Fachpresse und unter www.nta-isny.de

Die Therapie des grippalen Infekts verläuft dagegen rein symptomatisch und adjuvant, so Martin. Erkältungskrankheiten zeichnen sich durch ein breites Spektrum von Symptomen aus. Diese reichen von Husten, Kopf- und Gliederschmerzen, über Fieber, Halsschmerzen und Schnupfen bis zur Beteiligung der Nebenhöhlen bei Sinusitis und Ohrenschmerzen. Normalerweise treten diese Beschwerden nach einer charakteristischen zeitlichen Verlaufskurve auf. Je nach Symptomatik der Erkältung, die sich von Tag zu Tag ändert, sollten PTA oder Apotheker Arzneimittel empfehlen. Schwerpunktmäßig sollten Monopräparate eingesetzt und wenn möglich eine lokale Gabe der systemischen vorgezogen werden, empfahl Martin. Fixe Kombinationen erschweren häufig die stadienbezogene und symptomorientierte Auswahl, einzelne Wirkstoffe sind darin oft unterdosiert.

Traditionsgemäß im Rahmen der Isnyer Fortbildungstage bewertete Professor Dr. Hartmut Morck wieder kritisch die neuen Arzneistoffe des Jahres 2012. /

E-Mail-Adresse des Verfassers

grillenberger(at)nta-isny.de