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Demenz

Leben mit dem Vergessen

25.03.2013
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Von Brigitte M. Gensthaler / Demenz gehört zu den häufigsten und folgenschwersten Erkrankungen alter Menschen. Sie betrifft immer mehrere Menschen: den Patienten selbst, seine Familie, Freunde und Pflegende. Die Krankheit verändert allmählich das ganze Leben.

Hausschlüssel verlegt, Geldbörse beim Einkaufen vergessen, auf dem Weg vom Bäcker nach Hause verirrt. Sind das Anzeichen einer beginnenden Demenz? Viele ältere Menschen machen sich Sorgen, wenn sie ab und zu etwas Wichtiges verlegen oder vergessen. Leichte Vergesslichkeit oder langsameres Erinnern und Lernen gehören zum normalen Alterungsprozess.

Vielen Älteren fällt es auch schwer, mehrere Dinge gleichzeitig zu tun oder sich längere Zeit zu konzentrieren. Dennoch können die meisten gesunden älteren und alten Menschen ihren Alltag selbst meistern, Informationen aufnehmen und Neues lernen – auch wenn sie dafür länger brauchen und mehr üben müssen als junge.

Mehr als das Gedächtnis

Ein Warnzeichen ist es, wenn Menschen immer häufiger Probleme mit dem Gedächtnis haben und alltägliche, komplexere Aufgaben nicht mehr bewältigen. Dazu gehören zum Beispiel sich waschen und anziehen, Post- oder Bankverkehr erledigen, bügeln, Tisch decken oder Geschirr aufräumen. In der Apotheke fällt vielleicht auf, dass ein älterer Kunde die Geldbörse über den Handverkaufstisch streckt statt selbst den Betrag zu entnehmen. Oder eine früher adrett gekleidete Kundin ungepflegt und der Jahreszeit unangemessen gekleidet die Apotheke betritt. Aufmerksam werden sollte das Apothekenteam auch, wenn ein Kunde immer wieder das Gleiche fragt oder mehrmals täglich – zu unterschiedlichen Zeiten – dasselbe Medikament kaufen möchte.

Eine Demenz macht sich zunächst mit Störungen im Kurzzeitgedächtnis bemerkbar. Die Betroffenen wirken zerstreut und vergesslich und können neue Informationen nicht behalten – auch wenn sie sich bemühen. Mit fortschreitender Erkrankung verschwinden auch früher erlernte, vertraute Inhalte (Langzeitgedächtnis). Typisch ist, dass die Kranken ständig die selben Sätze wiederholen, sich an bekannten Orten verirren, neue Informationen nicht verstehen und einfache Anweisungen nicht befolgen können.

Demenzpatienten verlieren die personelle, räumliche und zeitliche Orientierung; das heißt, dass sie ihre Familie und ihre Wohnung nicht mehr erkennen und Datum oder Jahreszeit nicht mehr wissen. Viele verstehen den Sinn einzelner Worte nicht mehr, finden beim Sprechen nicht die passenden Begriffe oder beenden abrupt und unvollendet Sätze, weil sie vergessen haben, dass sie etwas erzählen wollten. Gleiches gilt für das Zahlenverständnis.

Herausforderndes Verhalten

Demenz zeigt sich individuell ganz unterschiedlich. Denn zu den genannten Störungen von Gedächtnis und Denkvermögen (kognitive Einbußen) kommen Veränderungen im Verhalten. Manche Patienten ziehen sich zurück, sind still, apathisch und depressiv; andere werden unruhig, rastlos, aggressiv und reizbar. Manche kennen keine sozialen Regeln mehr und benehmen sich herrisch, hemmungslos und übergriffig.

Die Verhaltensänderungen belasten die Ange­hörigen und Pflegenden besonders. Daher werden die nicht-kog­nitiven Symptome auch als »heraus­forderndes Verhalten« bezeichnet. Wichtig ist es, individuell auf Demenzpatienten einzugehen. Möglicherweise leiden sie an Schmerzen oder Ängsten, die sie nicht mehr anders äußern können als mit Schlagen, Beißen oder Treten. Mitunter mildert eine Schmerz­therapie die Aggressivität.

Manche Patienten fürchten sich vor ihrem Spiegel­bild, weil sie sich nicht mehr erkennen und nicht wissen, ob die Person im Spiegel real ist. Für den Bildschirm gilt: Fernsehbilder werden zur Realität – und plötzlich erscheint das Wohnzimmer voller Menschen. Das kann Angst oder auch Freude auslösen. Manchmal hilft es, den Spiegel mit einem Tuch abzudecken oder bestimmte Fernseh­sendungen gar nicht erst einzuschalten.

Viele mögliche Ursachen

Ein dementielles Syndrom kann verschiedene Ursachen haben. Mit Abstand am häufigsten ist die Alzheimer-Krankheit. Vor mehr als 100 Jahren entdeckte der Neurologe Dr. Alois Alzheimer als erster »eine eigenartige Erkrankung der Hirnrinde«. Seine Patientin Auguste D. litt nach neuesten Forschungen an einer familiären Form der heute so bezeichneten Alzheimer-Demenz.

Dr. Alzheimer beschrieb damals die typischen, mikroskopisch erkennbaren Veränderungen an Nervenzellen des Gehirns: Amyloidplaques, die sich um die Neuronen herum anhäufen, und pathologische Neurofibrillen, die sich aus sogenannten hyperphosphorylierten Tau-Proteinen in den Zellen bilden. Beide Prozesse sorgen dafür, dass Nervenzellen ihre Verbindungen verlieren und absterben.

Weitere Ursachen und Risikofak­toren sind Kopfverletzungen, Hirn­tumore, Schilddrüsenstörungen, Parkinson-Erkrankung, chronische Schlafstörungen, Alkohol- oder Drogenmissbrauch. Starke Austrocknung (Exsikkose) kann ebenfalls Hirnleistungsstörungen auslösen. Durchblutungs­störungen im Gehirn führen zur sogenannten vaskulären Demenz. Je älter der Patient ist, umso eher sind verschiedene Faktoren an einer Demenz beteiligt.

Auch Medikamente können die Gehirnfunktion stören und eine Demenz verschlechtern. Dazu zählen Arzneistoffe mit anticholinerger Wirkung, zum Beispiel Anticholinergika, trizyklische Antidepressiva, Neuroleptika, Antihistaminika und Anti-Parkinson-Mittel.Der Dauergebrauch von Benzodiazepinen kann zu Demenzsymptomen führen.

Von MCI bis zur Diagnose

Eine Demenz entwickelt sich schleichend und schreitet allmählich fort. Die Übergänge vom normalen Altern über mäßige Beeinträchtigungen der geistigen Leistungsfähigkeit bis zur Demenz sind fließend. Das macht es so schwierig, die Erkrankung früh zu erkennen (siehe Interview). Ärzte bezeichnen leichte kognitive Beeinträchtigungen häufig als »MCI« (mild cognitive impairment). MCI kann, muss aber kein Vorbote einer Demenz sein.

Von Demenz sprechen Ärzte erst dann, wenn die kognitiven und nicht-kognitiven Symptome länger als sechs Monate andauern und den Menschen in den Aktivitäten des täglichen Lebens einschränken. Zur Diagnosestellung gibt es verschiedene, gut validierte Testverfahren, zum Beispiel den Mini-Mental-Status-Test (MMS) oder den Demenz-Detektionstest (DemTec). Beim sogenannten Uhrentest soll der Patient ein Ziffernblatt zeichnen und die Zeiger auf einer bestimmten Uhrzeit eintragen. Anhand der Testergebnisse wird eine Alzheimer-Erkrankung in drei Schweregrade (leicht, moderat/mittelschwer, schwer) eingeteilt. Zum Ausschluss anderer zerebraler Ursachen eignen sich bildgebende Verfahren wie die Magnet­resonanz-Tomografie.­

Außerdem muss der Arzt andere Erkrankungen wie chronische Schlafstörungen, Sucht, Delir (akute Bewusstseinstrübung) oder eine Depression ausschließen. Liegt eine solche Erkrankung vor und wird diese korrekt behandelt, bessert sich häufig auch die vermeintliche Demenz.

Therapie mit Antidementiva

Trotz weltweiter intensiver Forschung gibt es keine ursächliche Therapie gegen degenerative Demenzen wie die Alzheimer-Erkrankung. Die vier zugelassenen Antidementiva – Donepezil, Rivastigmin, Galantamin und Memantine – können das Fortschreiten der Erkrankung eine Zeit lang aufhalten oder verlangsamen. Bei einigen Patienten bessert sich sogar vorübergehend die geistige Leistungsfähigkeit. In Studien zeigte sich auch ein günstiger Effekt auf nicht-kognitive Symptome.

Das IQWiG (Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen) hat den Nutzen der Substanzen zumindest in Teilaspekten bestätigt. Auch die Autoren einer S3-Leitlinie zur Demenzbehandlung äußern sich positiv zu den Antidementiva.

Übersicht über Antidementiva

Donepezil Galantamin Rivastigmin Memantine
Wirkmechanismus Hemmung der Acetylcholin-Esterase­ Hemmung der Acetyl- und Butyrylcholin-Esterase Modulation des Glutamat- Stoffwechsels
Zugelassene Arzneiformen Tabl., Schmelztabl. Kapsel ret., Lösung Hartkaps., Lösung,­ TTS Tabl., Lösung
Anfangsdosis/Tag 1  5 mg abends Retardkaps.: 1  8 mg morgens Kaps.: 2  1,5 mg, TTS: 4,6 mg 1  5 mg
Zieldosis/Tag 1  10 mg abends 1  16 bis 24 mg Kaps.: 2  3 bis 6 mg, TTS: 9,5 mg 1  20 mg
Aufdosierung Nach 4 bis 6 Wo auf 10 mg Nach 4 Wo auf 16 mg, ggf. nach 4 Wo auf 24 mg Kaps.: nach jeweils 2 Wo auf 2  3 mg, 4,5 mg oder 6 mg, TTS: nach 4 Wo auf 9,5 mg Nach jeweils 1 Wo um je 5 mg

Donepezil, Rivastigmin und Galantamin hemmen das Enzym Acetylcholinesterase (AChE-Inhibitoren) und bremsen so den Abbau des Neurotransmitters Acetylcholin im Gehirn. Die erhöhte Menge an Acetylcholin im synaptischen Spalt zwischen zwei Nervenzellen kann die Signal­übertragung und damit die Hirnleistung verbessern. Dagegen greift Memantine hemmend in das Glutamat-Neurotransmittersystem ein. Glutamat ist der häufigste erregende Botenstoff im Gehirn und wirkt im Überschuss zelltoxisch.

»Je früher die medikamentöse Therapie nach Diagnosestellung beginnt, umso besser ist es«, betont Dr. Jens Schneider, Apotheker und 1. Vorsitzender der Alzheimer-Gesellschaft Augsburg, im Gespräch mit PTA-Forum. »In der Regel beginnt man mit AChE-Inhibitoren, wobei es keine Präferenz für einen Stoff gibt.« Häufig werde eine dementielle Erkrankung jedoch erst im mittleren Stadium erkannt; dann sei auch Memantine indiziert.

AChE-Hemmstoffe sind bei leichten bis mittelschweren Formen der Alzheimer-Demenz und gemischter Demenzformen zugelassen, Rivastigmin außerdem für Menschen mit Parkinson-Demenz. Memantine wird bei mittelschwerer bis schwerer Alzheimer-Demenz sowie bei gemischten Formen eingesetzt.

Aufdosieren und beibehalten

Antidementiva wirken dosisabhängig. Daher ist es wichtig, dass die Anfangsdosis schrittweise bis zur Zieldosis erhöht wird. Darauf solle das Apothekenteam achten, mahnt Schneider. »Leider bleibt man häufig bei der Anfangsdosierung stehen; das ist der häufigste Fehler bei der antidementiellen Therapie.« Ziel ist es, die höchste verträgliche Dosis zu erreichen.

In der Regel ist Memantine besser verträglich als AChE-Inhibitoren. Auf diese reagieren sehr viele Patienten mit Nebenwirkungen wie Erbrechen, Übelkeit, Durchfall, Schwindel, Appetitlosigkeit und Kopfschmerzen. Langsames Aufdosieren verbessert die Verträglichkeit. Aus diesem Grund sollte der Patient Donepezil abends und Rivastigmin und Galantamin nach dem Essen einnehmen, betont Schneider. Rivastigmin-Pflaster bereiten weniger Magen-Darm-Probleme, können aber die Haut reizen. Beratungstipp: Memantine nicht nach 16 Uhr geben, denn einige Patienten können dann nicht schlafen. Das Medikament löste in Studien häufig Schwindel, Kopfschmerzen, Obstipation, erhöhten Blutdruck und auch Schläfrigkeit aus.

Wie lange die Medikation beibehalten wird, hängt auch von der Verträglichkeit ab. Die Autoren der S3-Leitlinie empfehlen, AChE-Hemmstoffe weiter zu geben, wenn Patienten in das schwere Demenzstadium eintreten (off-label-Gebrauch). Auch Schneider weist auf die Nutzen-Risiko-Abwägung hin: »In der Regel erfolgt der Auslassversuch jedoch zu früh und der Patient erreicht nie mehr das frühere Niveau. So lange ein Patient zu Hause lebt und sich äußern kann – auf welche Weise auch immer –, würde ich die Medikation weiterführen, wenn er sie verträgt.«

Ob die Kombination von AChE-Hemmstoffen mit Memantine besser wirkt als eine Monotherapie, ist nicht ausreichend belegt. Bei schwer Demenzkranken scheint die Kombination aus Donepezil und Memantine günstig zu sein, heißt es in der Leitlinie.

Ginkgo biloba und mehr

Zur symptomatischen Behandlung bei demenziellen Syndromen ist auch ein Spezialextrakt aus Ginkgo biloba zugelassen. Hoch dosiert (240 mg/Tag) könne dieser die Gedächtnisleistung der Patienten verbessern und psychische Symptome lindern, stellte das IQWiG fest. Eine vorbeugende Wirkung ist in Studien nicht belegt.

Laut Schneider gibt es bislang keine Kriterien dafür, welche Menschen auf das Phytopräparat ansprechen. In der Beratung müsse das Apothekenteam darauf achten, dass Ginkgo bei einzelnen Patienten die Wirkung von Blutverdünnern verstärken kann.

Demenzpatienten erhalten häufig weitere Medi­kamente zur Behandlung der nicht-kognitiven Symptome. Darüber diskutieren Fachleute kontrovers. Trizyklische Antidepressiva sind fehl am Platz, da sie Verwirrtheit und Delirien auslösen können. Leidet der Patient an Depressionen, sind selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer (SSRI) wie Sertralin oder Citalopram oder duale Substanzen (SSNRI) wie Venlafaxin oder Mirtazapin besser geeignet. Antipsychotika, zum Beispiel Neuroleptika, sind nur bei schweren Symptomen angebracht. Sie können die geistige Leistungs­fähigkeit einschränken und bergen weitere Risiken. Nur das atypische Neuroleptikum Risperidon erhielt eine Zulassung bei anhaltender Aggression bei Demenzpatienten; die Behandlung ist auf sechs Wochen begrenzt.

Ein Puzzle von Zuwendungen

Eine gute Betreuung von Demenzpa­tienten setzt sich wie ein Puzzle aus vielen Teilen zusammen. Die Arzneitherapie sei nur eines davon, betont Schneider. »Die nicht-medikamentöse Therapie hat mindestens so gute Effekte wie die Arzneimittel.« Da bei vielen Patienten jedoch gar keine Diagnose gestellt werde, erhielten diese auch keine Therapie.

Gedächtnistraining und geistige Anregung können das Gedächtnis stimulieren und vorhandene Fähigkeiten erhalten (kognitives Training). Ergotherapeuten üben mit den Patienten Alltagstätigkeiten wie Einkaufen, Telefonieren oder sich Waschen, damit sie diese möglichst lange selbst erledigen können.

Im Alter immer häufiger

In Deutschland leiden 1,2 bis 1,4 Millionen Menschen an Demenz. Jährlich erhalten etwa 200 000 Menschen die Diagnose. Das Alter ist der wichtigste Risikofaktor. Von den 65- bis 69-Jährigen sind etwa 1,5 Prozent betroffen, bei den Über-90-Jährigen ist es nahezu jeder Dritte. Die gute Botschaft: Zwei Drittel der Senioren über 90 sind geistig fit. Aufgrund der längeren Lebenserwartung sind deutlich mehr Frauen demenzkrank als Männer. Demenz ist mit Abstand der häufigste Grund für die Aufnahme in ein Alten- und Pflegeheim.

Andere Verfahren unterstützen den Patienten bei der Orientierung in seiner Wohnung und vermitteln ihm Informationen wie Name, Datum und Uhrzeit, damit er sich besser zurechtfindet (Realitäts­orientierungstraining). In Tanz- oder Gesprächskreisen finden Demenzkranke soziale Kontakte und Abwechslung (psychosoziale Aktivierung). Erzählungen über Heimat, Schulzeit oder Arbeit und alte Fotos sorgen dafür, dass Erinnerungen nicht verloren gehen (Reminiszenz).

Auch körperlich fit bleiben

Wichtig ist körperliche Aktivität, die Kraft, Beweglichkeit und Balance fördert. Schon Spazierengehen oder leichte Gartenarbeit wirken positiv. Kunsttherapien, zum Beispiel Malen, Basteln oder Musi­zieren, können eine Brücke bauen, wenn der Patient kaum mehr sprechen kann. Auch über Berührungen, Körperkontakt, angenehme Gerüche, Licht und Luft lassen sich schwer Erkrankte noch ansprechen. Manche freuen sich über bunte Pflanzen oder Tiere, die sie beobachten oder streicheln können.

Einen guten Ansatz für Familienmitglieder oder Pflegende – gerade im häuslichen Alltag – bietet die sogenannte Validation. Dabei geht es darum, die Wahrnehmungsebene und Gefühle des Patienten zu erkennen und zu akzeptieren anstatt zu korrigieren. Wichtige Aspekte der Validation sind, den Selbstrespekt des Erkrankten zu erhalten und eventuelle Anspannung und Erregung zu vermindern.

Fürsorge für Pflegende

Die Pflege eines Demenzkranken ist eine große Herausforderung. Sie kann ausgesprochen erfüllend, aber auch schmerzlich sein. Zur körperlichen Belastung und der mitunter nötigen 24-Stunden-Betreuung kommt die Trauer über den allmählichen Verlust der vertrauten Person. Viele Angehörige sind damit auf Dauer körperlich und seelisch überfordert.

Daher brauchen pflegende Angehörige verlässliche Unterstützung, zum Beispiel durch Haushalts­hilfen, Essen auf Rädern, häusliche Pflege- und Betreuungsdienste, Tages- und Kurzzeitpflege. Angehörigen- und Selbsthilfegruppen ermöglichen den Austausch mit anderen, die in einer vergleichbaren Situation leben. Wichtig ist, dass sich die Pflegenden regelmäßig Auszeiten gönnen, Hobbys ausüben und sich nicht isolieren, sondern ihre persön­lichen Kontakte weiter pflegen.

Viele Angehörige schätzen es, wenn sie in der Apotheke ein »offenes Ohr« für ihre Sorgen finden. Das Team sollte auch Informationen über Pflegedienste, örtliche Beratungsstellen und Alzheimer-Gesellschaften bereithalten. Respekt, Zuwendung und menschliche Wärme sind für alle Menschen lebenswichtig – für Menschen mit Demenz und ihre Angehörigen können sie überlebenswichtig sein. /

Alternativen zu Tabletten

Wenn Patienten die Einnahme von Tabletten verweigern oder aggressiv reagieren, stehen die Pflegenden vor einem großen Problem. Dann können Arzneiformen wie Schmelztabletten, Tropfen oder TTS hilfreich sein. »Diese werden oft eher akzeptiert als Tabletten, die der Pfleger dem Patienten in den Mund steckt«, berichtet Apotheker Dr. Jens Schneider. Im Anfangsstadium einer Demenz komme es auch vor, dass Patienten Tabletten im Mund behalten und später ausspucken. Auch bei Schluckbeschwerden seien Tropfen oder Pflaster günstig. »Die konsequente Antidementiva-Gabe bessert auch das herausfordernde Verhalten, selbst wenn sich kognitive Fähigkeiten nicht bessern. So kann man häufig Psychopharmaka bei Verhaltensstörungen einsparen.«

E-Mail-Adresse der Verfasserin

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