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Prostatakarzinom

Bestmöglich versorgt

25.03.2014
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Von Claudia Borchard-Tuch / Weltweit ist das Prostatakarzinom die häufigste Krebserkrankung des Mannes, vor allem ältere Männer sind besonders gefährdet. Ein neuer Biomarker soll helfen, den Tumor schneller ausfindig zu machen. Zur Therapie des metastasierenden kastratationsresistenten Prostatakarzinoms stehen neben der kurativen Behandlung durch Operation und Bestrahlung neue Arzneimittel zur Verfügung.

In Deutschland ist Prostatakrebs bei Männern nicht nur der häufigste bösartige Tumor, sondern auch die dritthäufigste krebsbedingte Todesursache. Die Diagnose erhalten die Männer durchschnittlich im Alter von 68 Jahren. Jeder vierte Über-75-Jährige ist betroffen.

Seit Anfang der 1990er-Jahre bestimmen Ärzte zur Früherkennung vermehrt das prostataspezifische Antigen (PSA) im Serum. »Oftmals zählt der PSA-Spiegel mehr als die Befindlichkeit des Patienten«, hob Dr. Florian Jentzmik, Klinik für Urologie des Universitätsklinikums, auf dem Informationstag »Krebs im Alltag« des Comprehensive Cancer Center Ulm hervor. »Überdiagnostik und Übertherapie sind aber für den Patienten wenig hilfreich.«

PSA wird in der Prostata gebildet, verflüssigt das Ejakulat und verbessert so die Beweglichkeit der Spermien. Im Blut lässt sich das prostataspezifische Antigen mithilfe des PSA-Tests nachweisen. Bei vorliegendem Prostatakarzinom sind die Werte zumeist deutlich erhöht.

Umstrittener Test

Nicht immer liegt jedoch einem erhöhten Wert ein Prostatakarzinom zugrunde. Auch bei Entzündungen oder gutartigen Vergrößerungen der Prostata (benigne Prostatahyperplasie) steigt der PSA-Wert manchmal an. Andererseits liegen bei einigen Patienten trotz Prostatakarzinom die PSA-Kon­zen­tra­tionen im Normalbereich, sodass der Tumor durch den PSA-Test nicht entdeckt wird.

Die Bestimmung des PSA-Wertes ist weder zur Diagnostik noch zur Verlaufskontrolle der Tumorbehandlung absolut verlässlich. Etwa ein Drittel der Patienten, bei denen ein niedriges Tumorstadium diagnostiziert wurde, sterben an der Erkrankung.

Bereits 2011 wurden deutliche Zweifel am PSA-Test laut. Das Expertengremium »Preventive Services Task Force«, das die US-Regierung in Gesundheitsfragen berät, empfahl gesunden Männern, nicht mehr an PSA-Tests zur Früherkennung von Prostatakrebs teilzunehmen. Die Begründung: Die Messungen hätten als Instrument zur Krebsvorsorge nur wenig oder gar keinen Nutzen. Statt Leben zu retten, führten sie nur dazu, dass hunderttausende Männer unnötig operiert oder bestrahlt würden – mit Nebenwirkungen wie Impotenz, Inkontinenz und Rektalblutungen.

Zurzeit wird daher intensiv nach neuen Markern gesucht mit dem Ziel, die Prognose genauer abzuschätzen und Tumoren zu entdecken, bei denen eine Therapie sofort notwendig ist.

Neuer Biomarker

Das PCA3 (Prostate Cancer Antigen 3) ist ein Gen, das ausschließlich im Prostatagewebe aktiv ist. Bei etwa 95 Prozent der Patienten geht das Prostatakarzinom mit einer 60- bis 100-fachen Überexpression des Gens einher. Da die PCA3-Werte je nach Patient stark schwanken, wird für die klinische Diagnostik der sogenannte PCA3-Score bestimmt. Dazu wird die Boten-RNS von PCA3 ins Verhältnis zur Boten-RNS von PSA gesetzt.

Verschiedene Studien zeigten, dass bei einem PCA3-Score von über 35 eine Biopsie sinnvoll ist, um ein Prostatakarzinom auszuschließen. In dem entnommenen Gewebe erkennt ein Pathologe unter dem Mikroskop, ob sich die Zellen bösartig verändert haben. Je höher der Score, desto wahrscheinlicher ist, dass der Patient an einem Prostatakarzinom erkrankt ist. Bei einem Score über 100 liegt die Wahrscheinlichkeit bei 68 Prozent.

Zudem zeigt ein hoher PCA3-Score an, dass der Tumor besonders bösartig ist. Hoch maligne Tumoren wachsen schnell, wobei sie gesundes Gewebe verdrängen und zerstören. Außerdem siedeln sich diese Tumoren rasch in anderen Geweben an, das heißt sie metas­tasieren schnell.

Operation oder Bestrahlung

Die Entfernung der Prostata – die radikale Prostatektomie – gehört zu den wichtigsten Maßnahmen bei Patienten mit einem Prostatakarzinom. Allerdings führt die Operation häufig zu Inkontinenz und Impotenz. In den letzten Jahren gelang es, die Technik der radikalen Prostatektomie deutlich zu verbessern und Nerven zu erhalten.

Die Strahlentherapie ist bei aus­reichender Dosierung eine gleichwer­tige Behandlungsmöglichkeit. Voraussetzung ist die lokale Begrenzung des Prostatakarzinoms. Wie hoch die Strahlendosis sein muss, hängt vom Tumor ab: Ist er groß und von hohem Malignitätsgrad, sind höhere Dosierungen erforderlich. Nur so lässt sich die Bildung von Metastasen unterdrücken.

Hormonentzug

Beim Wachstum bösartiger Tumoren spielen Androgene eine wichtige Rolle. Wie effektiv es ist, bei fortgeschrittenem Prostatakarzinom diese Hormone künstlich abzusenken, fand Charles Huggins bereits im Jahr 1941 heraus. Für seine Entdeckung erhielt er später den Nobelpreis. Bei vorliegenden Metastasen gelingt es durch die An­drogenentzugstherapie (ADT) in über 80 Prozent der Fälle, die Krankheit für etwa 18 bis 36 Monate zu kontrollieren.

Kommt die operative Entfernung der Hoden (Orchiektomie) nicht infrage, stehen dem Arzt verschiedene Gruppen von Medikamenten zur Verfügung: Analoga des LH-RH (Luteinisierendes Hormon Releasing Hormon), Antagonisten des LH-RH oder Antiandrogene. Die Therapie beginnt mit der sogenannten primären Hormonmanipulation. Zumeist erhält der Patient Analoga von LH-RH wie Buserelin (Profact®), Goserelin (Zoladex®) und Leuprorelin (Enantone®) oder Antagonisten wie Abarelix (Plenaxis®) und Degarelix (Firmagon®). Diese Substanzen unterbrechen das Signal des Hypo­thalamus zum Hypophysenvorderlappen (HVL) im Zwischenhirn. Auf diese Weise wird die Ausschüttung des luteinisierenden Hormons (LH) aus dem HVL gestoppt: Ohne LH produziert der Hoden kein Testosteron, und der Plasmaspiegel dieses Androgens sinkt unter 50 ng/dl ab. Die Nebennieren schütten jedoch weiterhin Androgene aus.

Wächst der Tumor trotz primärer Hormonmanipulation weiter, reagiert er meist auf die maximale Androgenblockade. Dabei erhält der Patient zusätzlich zu einem LH-RH-Analogon beziehungsweise -Antagonisten ein Antiandrogen wie Flutamid (Fugerel®) oder Bicatulamid (Bicadex®). Antiandrogene heben die Wirkung aller Androgene auf, indem sie alle Androgenrezeptoren blockieren, auch die in der Nebenniere. Die maximale Androgenblockade kann das Tumorwachstum für weitere vier bis sechs Monate bremsen.

Bei etwa einem Drittel der Patienten kommt das Tumorwachstum zum Stillstand, wenn der Androgenrezeptor-Blocker abgesetzt wird. Diese Wirkung heißt Antiandrogen-Entzugs­syndrom. Der Mechanismus ist noch unklar.

Breitet sich der Tumor trotz Einsatz der genannten Arzneimittel weiter aus, können Ärzte andere hormonwirksame Substanzen verordnen, beispielsweise Estrogene, Corticosteroide, Somatostatin-Analoga oder das Antimykotikum Ketoconazol.

Letztlich gelangen jedoch die meisten Betroffenen in ein Stadium, in dem sich das Tumorwachstum nicht mehr aufhalten lässt. Oft sind Metastasen in den Knochen zu finden. Die für diese Phase charakteristischen Symptome belasten den Patienten meist stark: Er ist ständig müde und verliert zunehmend an Gewicht. In diesem Stadium behandeln Ärzte den Patienten palliativ mit dem Ziel, seine Lebensqualität zu erhalten oder zu verbessern. Die Behandlung mit Docetaxel (75 mg/m2, alle drei Wochen) gilt zurzeit als Standard. Diese Therapie verlängert zumeist signifikant das Leben, verbessert Lebensqualität und Schmerzsymp­tomatik.

Schwer zugänglich

Da bei der Einnahme von Taxanen wie Docetaxel Resistenzen auftreten, wurde das neue Taxan Cabazitaxel entwickelt. Die neue Substanz verlängert die Gesamtüberlebenszeit von Patienten mit metastasierendem kastrations­resistentem Prostatakarzinom.

Bleibt die Chemotherapie mit Docetaxel erfolglos, kann der Arzt auch den oralen Androgenrezeptor-Blocker Enzalutamid (Xtandi®) einsetzen, der im September 2013 zugelassen wurde. Eine Alternative dazu bietet das Antiandrogen Abiteronacetat (Zytiga®), das seit Kurzem auch vor einer Chemo­therapie eingesetzt werden darf. Wie Enzatulamid blockiert es die Bildung von Androgenen überall im Körper, also in den Hoden, den Nebennieren und im Tumor selbst. Kombinierten die Ärzte Abirateronacetat mit Prednison, lebten die Patienten etwa vier Monate länger als bei alleiniger Prednisongabe.

Denosumab (Prolix® oder XGEVA®) ist ein künstlich hergestellter menschlicher Antikörper. Dieses besondere Eiweiß richtet sich gegen ein Antigen, das im Knochen dessen Abbau aktiviert. Bei Männern mit Prostatakrebs, die eine Hormontherapie, also einen Androgenentzug, erhielten, nahm die Knochendichte unter Denosumab zu. Ein Einfluss auf die Überlebenszeit wurde jedoch nicht nachgewiesen.

Vorsichtiges Abwarten

Bei älteren Männern ist das Risiko größer, an einem hoch malignen Prostatakarzinom zu erkranken, so Jentzmik. Dann muss der Arzt entscheiden: Soll er eine aggressive Therapie durchführen? Oder verringert sie Lebenserwartung und -qualität? Jentzmik betonte, dass die Entscheidung für eine bestimmte Therapie sorgfältig auf den Patienten abgestimmt werden muss. Beachten sollte der Arzt beispielsweise Begleiterkrankungen sowie die geistige und körperliche Leistungsfähigkeit. Befinden sich die Patienten in schlechtem Allgemeinzustand, kann sogar vorsichtiges Abwarten, das sogenannte watchful waiting, sinnvoll sein, bevor der Patient behandelt wird. Bei aktiven Über-75-Jährigen ohne bedeutende Begleiterkrankungen kann hingegen auch eine aggressive Therapie vorteilhaft sein. /

E-Mail-Adresse der Verfasserin
claudia.borchardtuch(at)gmail.com