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Multiresistente Erreger

Bedrohung für Patienten wächst

23.02.2015
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Von Barbara Erbe / Antibiotika haben die Behandlung von Infektionskrankheiten revolutioniert und werden heute weltweit eingesetzt. Von Jahr zu Jahr steigt aber die Zahl der Bakterien, die gegen sie resistent sind. Den Grund für diese bedrohliche Entwicklung sehen Wissenschaftler im laxen Umgang mit Antibiotika in der Humanmedizin und in der Tierhaltung.

Im Mittelpunkt der Debatte stehen also multiresistente Erreger, bei denen die meisten oder sogar alle Antibiotika versagen. Sie sind für eine wachsende Zahl sogenannter Krankenhausinfektionen (nosokomialer Infektionen) verantwortlich, beispielsweise erst kürzlich für den Ausbruch eines multiresistenten Acinetobacter-Stamms am Universitätsklinikum Schleswig-Holstein in Kiel.

Die Gefahr, in Europa an einer nosokomialen Infektion zu erkranken, hat deutlich an Bedeutung zugenommen, noch vor anderen Infektionserkrankungen wie Influenza oder Tuberkulose, erläutert Professor Dr. Martin Exner, Direktor des Instituts für Hygiene und Öffentliche Gesundheit am Universitätsklinikum Bonn.

Die meisten nosokomialen Infektionen werden von Staphylococcus aureus verursacht. Staphylokokken besiedeln in erster Linie Haut und Schleimhäute. »Besonders kritisch sind sogenannte Methicillinresistente Staphylococcus aureus-Stämme (MRSA), für die es nur noch wenige Möglichkeiten der Antibiotikatherapie gibt.« Daher sterben deutlich mehr Menschen an den Folgen einer schweren Infektion mit MRSA, beispielsweise einer Blutvergiftung, im Vergleich zu Staphylococcus aureus-Stämmen, die keine Methicillinresistenz aufweisen.

MRSA-Keime besiedeln Mensch und Tier

MRSA-Stämme traten erstmals vor 50 Jahren während der klinischen Erprobung des Antibiotikums Methicillin auf. Nach und nach entwickelten die Keime nicht nur Resistenzen gegen Methicillin und alle anderen beta-Laktam-Antibiotika (die wichtigste Antibiotikaklasse für die Behandlung von Staphylokokken-Infektionen), sondern auch gegen weitere Antibiotikaklassen. Seit Mitte der 1990er-Jahre beobachten die Experten des Robert Koch-Instituts (RKI) MRSA-Stämme zudem auch außerhalb von Krankenhäusern sowie seit dem Jahr 2005 auch bei Nutztieren.

Fachleute unterscheiden deshalb heute zwischen mit dem Krankenhaus asso­ziierten MRSA (hospital acquired, ha-MRSA), mit dem ambulanten Bereich assoziierten MRSA (community acquired, ca-MRSA) und mit der Tiermast assoziierten MRSA (livestock associated, la-MRSA).

Es ist unstrittig, dass bestimmte resistente Bakterien oder ihre Resistenzgene aus dem Bereich der Landwirtschaft – wie der Tiermast – auf den Menschen übertragen werden können, erklärt RKI-Sprecherin Susanne Glasmacher. So besiedelt der weit verbreitete, Tiermast-assoziierte la-MRSA CC398 vor allem Menschen, die in der konventionellen Schweine-, Rinder- oder Geflügelmast arbeiten, und verursacht auch Infektionen. »Dementsprechend ist in Regionen mit einer hohen Dichte an Mastanlagen der Anteil von la-MRSA CC398 unter allen MRSA aus Infektionen beim Menschen auf rund 10 Prozent angestiegen«, so die Expertin.

Weltweite Zunahme resistenter Darmbakterien

Weniger klar sieht Glasmacher die Situation bei mehrfachresistenten Darmbakterien. Diese bilden Enzyme, die sogenannten Extended Spectrum Beta-Lactamasen (ESBL), die Antibiotika aus der Klasse der Cephalosporine unwirksam machen können.

In den letzten Jahren haben weltweit nosokomiale Infektionen durch Darmbakterien wie Escherichia coli und Klebsiella pneumoniae deutlich zugenommen, die gegenüber Cephalospo­rinen der dritten und der vierten Generation resistent sind, berichtet die RKI-Sprecherin. »Studien zeigen eine Verbreitung ESBL-bildender E. coli im Darm der Normalbevölkerung in Deutschland über alle Altersgruppen von 4 bis 8 Prozent.« Die Hälfte dieser resistenten E. coli bilde eine ESBL-Variante, die fast ausschließlich beim Menschen vorkommt. Genau diese Stämme überleben den Antibiotikaeinsatz im ambulanten Bereich und im Krankenhaus.

Auch Carbapenem-resistente gram-negative Erreger gewinnen immer mehr an Bedeutung. Häufigste Ursache dieser Resistenz ist die Bildung von Carbapenem-spaltenden Enzymen, die zumeist auch alle Antibiotika aus der Klasse der Penicilline und Cephalosporine spalten können. Infektionen mit diesen Erregern lassen sich oft nur noch mit dem Antibiotikum Colistin erfolgreich behandeln.

Zu den Erregern nosokomialer Infektionen zählen außerdem Vancomycin-resistente Enterokokken (VRE). Besonders gefährdet sind Patienten, die intensiv-medizinisch betreut werden. Zu den Risikopatienten zählen auch hier schwer kranke, ältere Patienten mit einem geschwächten Immunsystem. Enterokokken weisen oft mehrfache Resistenzen, zum Teil Hochresistenzen gegen Antibiotika auf.

Hoher Selektionsdruck, Mangel an Hygiene

Die Unempfindlichkeit gegen Antibiotika ist inzwischen im Erbgut vieler Bakterienstämme festgelegt. Daher geben sie diese bei ihrer Vermehrung weiter, erläutert Exner. »Der in der Regel medizinisch begründete Einsatz von Antibiotika hat über Jahrzehnte hinweg zu einer Selektion, also einem Überlebensvorteil von Bakterienstämmen geführt, die gegen eine immer größere Zahl von Wirkstoffen resistent sind und die empfindlicheren Bakterien­stämme allmählich verdrängen.«

Dem pflichtet Dr. Christian Brandt bei, Sprecher der Ständigen Arbeitsgemeinschaft Allgemeine und Krankenhaushygiene der Deutschen Gesellschaft für Hygiene und Mikrobiologie. »Nicht nur ist der Selektionsdruck durch eine weltweit oft mehr als großzügige Ausgabe von Antibiotika gewachsen. Es bestehen je nach Region auch große Defizite bei Prävention- und Hygiene, beispielsweise bei der Händedesinfektion.«

In Deutschland bemüht man sich zwar seit geraumer Zeit um einen verantwortungsvolleren und gezielteren Umgang mit Antibiotika in Humanmedizin und Tierhaltung. So gilt seit 2008 die von der Bundesregierung eingesetzte Deutsche Antibiotika-­Resistenzstrategie (DART). Hauptziel der Strategie ist es: »maßgeblich zu einer Reduzierung und Verminderung der Ausbreitung von Antibiotika-Resistenzen in Deutschland beizutragen«. Dazu gehören die Aus- und Fortbildung der Ärzte, Hygienemaßnahmen, die Überwachung der Anwendung von Antibiotika. Zudem gilt es, die Entwicklung neuer Antibiotika und alternativer Arzneimittel zu unterstützen.

Dennoch erkranken laut RKI hier­zulande jährlich etwa 400 000 bis 600 000 Menschen an nosokomialen Infektionen, 10 000 bis 15 000 Menschen sterben Jahr für Jahr daran.

Zum Problemkeim wird ein multiresistenter Erreger vor allem dann, wenn er auf einen Patienten trifft, der durch eine schwere Grunderkrankung geschwächt ist und den Keimen darüber hinaus eine Eintrittspforte, beispielsweise eine Operationswunde, ein Kathe­ter oder den Anschluss an ein Beatmungsgerät, bietet, berichtet Brandt. »Längst nicht jeder, der von dem Keim besiedelt ist, wird auch infiziert – das passiert hauptsächlich bei den geschwächten Patienten.« Dennoch gilt: Je höher der Prozentsatz der Gesamtbevölkerung, die mit dem Keim infiziert ist, umso höher die Infektionsgefahr insgesamt.

Globalisierung fördert Verbreitung der Keime

Bei der Verbreitung multiresistenter Keime spielt auch der weltweite Reiseverkehr eine zunehmende Rolle, be­richtet Glasmacher vom Robert Koch-Institut. »Mehrere Studien zeigen, dass bis zu 30 Prozent der Reiserückkehrer aus Regionen mit hoher ESBL-Prävalenz (zum Beispiel Asien und der indische Subkontinent) mit ESBL-bildenden E. coli kolonisiert sind.« In vielen afrikanischen Staaten, ebenso in den Staaten Süd- und Osteuropas, sind multiresistente Keime stärker verbreitet als hierzulande. Das hängt zum einen damit zusammen, dass Breitbandantibiotika in zahlreichen Staaten ohne ärztliche Verschreibung und zu relativ geringen Kosten zu kaufen sind. Zum Vergleich: Laut Bundesgesundheitsministerium erhielten im Jahr 2011 etwa 38 Millionen gesetzlich Versicherte Antibiotika. In anderen Ländern des europäischen Raums sei der Antibiotikaverbrauch Studien zufolge 2,5 Mal höher als in Deutschland.

Zum anderen sind die Hygienestandards weltweit recht unterschiedlich, erklärt Mikrobiologe Christian Brandt. »Daraus entwickelt sich leicht ein Teufelskreis: Mehr Infektionen, mehr Antibiotika, mehr Resistenzen, mehr Infektionen…« Eindämmen lässt sich diese Entwicklung nur mit rigider Kontrolle, ist Brandt überzeugt. »Aber Tests und Einzelzimmer für betroffene Patienten sind teuer, das können die Kliniken alleine nicht stemmen.« Um dieses umfassende Problem weltweit in den Griff zu bekommen, arbeitet auch die Weltgesundheitsorganisation WHO an einem globalen Aktionsplan zur Bekämpfung von Antibiotika-Resistenzen. Bis Ende Mai soll er vorliegen. /