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Neu auf dem Markt

Eine Handvoll neue Wirkstoffe

23.02.2015  12:07 Uhr

Von Sven Siebenand / Im Februar sprudelt es kräftig aus der Arznei­stoff-Pipeline: Zwei Hepatitis-C-Medikamente mit drei neuen Substanzen, ein neues Antidiabetikum und ein Präparat zum Einsatz bei Schuppenflechte und Psoriasis-Arthritis bereichern nun den deutschen Markt.

Der zur Behandlung der Schuppenflechte eingesetzte neue Wirkstoff heißt Apremilast (Otezla® 10, 20, 30 mg Filmtabletten, Celgene). Er kam Mitte Februar in den deutschen Handel. Apremi­last ist für Erwachsene mit mittel­schwerer bis schwerer chronischer Plaque-Psoriasis gedacht, die auf andere Therapien wie Methotrexat, Ciclosporin oder Psoralen in Kombina­tion mit UVA-Licht nicht angesprochen oder diese nicht vertragen haben oder bei denen eine solche Behandlung kontraindiziert ist. Zudem erhielt Apremilast die Zulassung als Monotherapeu­tikum oder in Kombination mit krankheitsmodifizierenden Antirheumatika (DMARD) für Erwachsene mit aktiver Psoriasis-Arthritis, denen die alleinige Therapie mit DMARD nicht half oder die DMARD nicht vertrugen.

Apremilast ist ein Phospho­dies­­te­rase(PDE)-4-Inhibitor. Dadurch steigt der Gehalt an cyclischem Adenosin­mono­phosphat, das zum Beispiel die Bildung des entzündungsfördernden Zytokins TNF-alpha hemmt. Als Folge nehmen die Entzündungsreaktionen bei Patienten mit Psoriasis und Psoriasis-Arthritis ab. Zusätzlich erhöht der neue Wirkstoff die Bildung antiinflammatorischer Mediatoren wie Interleukin-10.

Der Arzt beginnt die Behandlung mit Apremilast einschleichend. Ab dem sechsten Tag beträgt die empfohlene Dosis morgens und abends 30 mg. Die Patienten sollten die Tabletten möglichst im Abstand von etwa zwölf Stunden einnehmen. Patienten mit stark eingeschränkter Nierenfunktion sollten nur einmal täglich 30 mg Wirkstoff erhalten.

Der Arzt sollte regelmäßig beurteilen, wie der Patient auf den neuen Wirkstoff anspricht. Erkennt er nach 24 Wochen noch keinen therapeu­tischen Nutzen, sollte er überdenken, ob er die Therapie fortsetzt. Ferner ist wichtig, dass er das Körpergewicht untergewichtiger Patienten regelmäßig kontrolliert. Bei ungeklärtem und klinisch relevantem Gewichtsverlust sollte er erwägen, Apremilast abzusetzen.

Die häufigsten Nebenwirkungen in Studien betrafen den Magen-Darmtrakt wie Durchfall und Erbrechen. Sie waren meist leicht bis mäßig aus­geprägt und bildeten sich in der Regel innerhalb von vier Wochen wieder zurück. Ebenfalls als Nebenwirkungen häufig waren Infektionen der oberen Atemwege, Kopfschmerzen, Rückenschmerzen und Schlaflosigkeit. In Sachen Wechselwirkung sollten PTA und Apotheker wissen, dass starke CYP3A4-Enzyminduktoren wie Carbamazepin, Rifampicin, Phenobarbital, Pheny­to­in und Johanniskraut zum Wirksamkeitsverlust von Apremilast führen können.

Frauen im gebärfähigen Alter dürfen nicht schwanger sein und müssen zuverlässig verhüten, damit sie während der Behandlung nicht schwanger werden. Bei Schwangeren ist Apremilast kontraindiziert und auch Stillende sollten den Wirkstoff nicht einnehmen.

Bei Typ-2-Diabetes

Das Inkretinhormon GLP-1 ist an der Blutzuckerregulation des Körpers beteiligt. Nach einem kohlenhydratreichen Essen schüttet der Darm GLP-1 aus, das die Bauchspeicheldrüse anregt, Insulin abzugeben. Zudem senkt das körpereigene Hormon den Glucagonspiegel – den Gegenspieler von Insulin – und drosselt die Magenentleerung sowie das Hungergefühl. Da GLP-1 sehr schnell durch das Enzym Dipeptidylpeptidase-4 (DPP-4) abgebaut und über die Nieren ausgeschieden wird, eignet es sich nicht als Arzneimittel; allerdings die sogenannten GLP-1-Rezeptoragonisten wie Exenatid, Liraglutid, Lixisenatid und Albiglutid.

Fünfter im Bunde ist seit Anfang Feb­ruar das Dulaglutid (Trulicity® 0,75 und 1,5 mg Injektionslösung in einem Fertigpen, Lilly). Im Gegensatz zu körpereigenem GLP-1 kann das Enzym DPP-4 Dulaglutid nicht abbauen. Außerdem verlangsamt die extreme Größe des Moleküls dessen Absorption und verringert die renale Clearance. Das führt insgesamt zu einer Halbwertszeit von mehr als vier Tagen und ermöglicht die einmal wöchentliche subkutane Injektion wie bei Albiglutid (Eperzan®) und dem lang wirksamen Exenatid-Präparat Bydureon®.

Ärzte dürfen Dulaglutid nur erwachsenen Typ-2-Diabetikern, nicht aber Typ-1-Diabetikern verordnen. Sie können die Substanz als Monotherapeutikum, wenn der Blutzucker der Patienten mit Diät und Bewegung allein nicht ausreichend gesenkt werden konnte und die Gabe von Metformin ungeeignet ist. Er kann sich aber bei denselben Patienten für die Kombina­tion mit anderen blutzuckersenkenden Arzneimitteln, einschließlich Insulin, entscheiden.

In der Monotherapie beträgt die empfohlene Dosis 0,75 mg einmal wöchent­lich, in der Kombinationstherapie erhöht sich die Dosis auf 1,5 mg pro Woche. Bei empfindlichen Patienten, beispielsweise Über-75-Jährigen, kann der Arzt auch in der Kombina­tionstherapie als Anfangsdosis 0,75 mg einmal wöchentlich wählen. Die subkutane Injektion kann zu jeder beliebigen Tageszeit unabhängig von den Mahlzeiten erfolgen. Als Injektionsorte kommen Bauch, Oberarm oder Oberschenkel infrage. Um das Risiko einer Unterzuckerung zu senken, muss der Arzt möglicherweise die Dosierung eines gleichzeitig gegebenen Insulins oder Sulfonylharnstoffes reduzieren. Die Dosierung von Metformin oder Pioglitazon muss er dagegen laut Fachinformation nicht ändern.

Wie andere GLP-1-Rezeptoragonisten führte Dulaglutid in Studien sehr häufig zu Durchfall, Übelkeit, Erbrechen und Bauchschmerzen. Generell erhöhen GLP-1-Rezeptoragonisten – also auch Dulaglutid – das Risiko einer akuten Entzündung der Bauchspeicheldrüse. Daher sollten Patienten die charakteristischen Symptome einer Pankreatitis kennen: anhaltende starke Bauchschmerzen. Bei Verdacht auf Pankreatitis muss der Patient Dulaglutid absetzen.

Patienten mit schwerer oder terminaler Nierenfunktionsstörung dürfen den neuen Wirkstoff nicht erhalten. Das gilt auch für Patienten mit schweren gastrointestinalen Erkrankungen, einschließlich schwerer Magenlähmung (Gastroparese). Auch Schwan­gere und Stillende sollen Dulaglutid nicht anwenden.

Da Dulaglutid die Magenentleerung verzögert, beeinflusst es potenziell die Resorption anderer Wirkstoffe. Ist bei Patienten aufgrund anderer verord­neter Arzneimittel eine rasche gastrointestinale Absorption erwünscht, sollte der Arzt den neuen Arzneistoff mit Vorsicht einsetzen.

Neue Hepatitis-C- Medikamente

Chronische Hepatitis C kann unbehandelt zu Leberschädigung, Leberzirrhose, Leberkrebs und schließlich zum Tod führen. Derzeit leben in der EU etwa neun Millionen Menschen mit dieser Infektion. Weltweit vorherrschend ist der Genotyp 1. Er macht in Deutschland fast zwei Drittel aller Fälle aus.

Seit Februar ist ein rein orales, interferonfreies Therapieregime zur Behandlung von Patienten mit chronischer Hepatitis C vom Genotyp 1 verfügbar: Die beiden Präparate Viekirax® und Exviera® von Abbvie können mit oder ohne Ribavirin zum Einsatz kommen. Viekirax enthält die beiden neuen Wirkstoffe Ombitasvir und Paritaprevir sowie Ritonavir. Der Inhaltsstoff Dasabuvir von Exviera ist der dritte Neuling. Fast alle Patienten müssen zwölf Wochen lang einmal täglich die Fixdosiskombination aus Paritaprevir 150 mg und Ritonavir 100 mg mit Ombitasvir 25 mg – das entspricht zwei Tabletten – plus zweimal täglich eine Dasabuvir-250-mg-Tablette einnehmen. Gegebenenfalls müssen sie zusätzlich zweimal täglich Ribavirin schlucken. Bei manchen Erkrankten beträgt die Therapie­dauer 24 Wochen.

Viekirax erhielt in Kombination mit Ribavirin auch die Zulassung für die Behandlung von Hepatitis-C-Patienten mit dem Genotyp 4. Diese erhalten einmal täglich Paritaprevir/Ritonavir (150 mg / 100 mg) mit Ombitasvir (25 mg), also zwei Viekirax-Tabletten, sowie zweimal täglich Ribavirin. Sowohl Viekirax- als auch Exviera-Tabletten sollten immer zusammen mit einer Mahlzeit eingenommen werden.

Das Therapieregime aus Viekirax und Exviera enthält drei antiviral wirksame Substanzen mit unterschied­lichen Wirkmechanismen: den NS5A- Inhibitor Ombitasvir, den NS3/4A- Protease-Inhibitor Paritaprevir und den nicht-nukleosidischen NS5B-Polyme­rase-Inhibitor Dasabuvir. So werden verschiedene Lebenszyklus-Phasen des Hepatitis-C-Virus angegriffen.

Kontraindiziert ist Viekirax bei Patienten mit schwerer Leberfunktionsstörung und bei denjenigen, die ethinyl­estradiolhaltige Arzneimittel einnehmen. Auch in Sachen Wechselwirkung ist einiges zu beachten. Ärzte dürfen Viekirax nicht mit Arzneimitteln kombinieren, deren Abbau und Ausscheidung stark von CYP3A4 abhängen und bei denen erhöhte Wirkstoffspiegel zu schwerwiegenden Ereignissen führen. Auch starke oder moderate CYP3A4- Induktoren und -Inhibitoren dürfen nicht zusammen mit Viekirax zum Einsatz kommen. Exviera ist kontraindiziert in Kombination mit ethinylestradiolhaltigen Arzneimitteln sowie mit CYP3A4-Induktoren und CYP2C8-Inhibitoren wie Gemfibrozil.

Das Kapitel mögliche Wechselwirkungen beschreibt der Hersteller in den Fachinformationen äußerst umfangreich. Zudem ist zu bedenken, dass sich Viekirax und Exviera auch gegenseitig beeinflussen, wenn sie zusammen eingenommen werden. Ferner weist der Hersteller in den Fachinformationen darauf hin, dass beide neue Präparate nicht als Monotherapeutikum zum Einsatz kommen sollen. Viekirax wurde nur in Kombination mit Exviera und/oder Ribavirin untersucht, Exviera nur in Kombination mit Viekirax mit oder ohne Ribavirin. Die Anwendung der Präparate mit anderen antiviralen Wirkstoffen wurde nicht untersucht und wird daher nicht empfohlen.

Patienten, die Viekirax und Exviera einnahmen, berichteten in Studien häufig über Juckreiz. Die zusätzliche Einnahme von Ribavirin führte sehr häufig zu Schlaflosigkeit, Übelkeit, Juckreiz und Erschöpfung.

Schwangere oder Frauen im gebärfähigen Alter, die nicht wirksam ver­hüten, sollten kein Viekirax erhalten. Vorsichtshalber sollten Ärzte Schwangeren auch kein Exviera verordnen. Bei Stillenden müssen sie entscheiden, ob das Stillen oder die Behandlung mit Viekirax beziehungsweise Exviera zu unterbrechen ist. /

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