PTA-Forum online
Herzattacke

Im Notfall kompetent reagieren

23.02.2015  12:07 Uhr

Von Katrin und Tim Schüler / Jeder Herzinfarkt ist ein lebensgefährliches Ereignis – es droht der plötzliche Herztod. PTA und Apotheker sollten die ersten Warnhinweise kennen. Werden sie mit einer Situation konfrontiert, die auf einen Herzinfarkt schließen lässt, müssen sie schnell und gezielt handeln. Am besten sollten sie als Ersthelfer geschult sein.

An einem späten Freitagnachmittag, in einer Apotheke am Stadtrand: Die 67-jährige Frau Müller, eine Stammkundin, löst ihr Rezept über ein Statin ein. Zusätzlich erhält sie dieses Mal einen ACE-Hemmer, da ihr Arzt eine antihypertensive Therapie beginnen möchte. Da sie die einzige Kundin ist, erzählt die ältere Frau der PTA, das kalte Wetter draußen mache ihr sehr zu schaffen. Es wäre sicher besser, endlich mit dem langjährigen Rauchen aufzuhören. »Mein Brustkorb ist seit Tagen wie eingeschnürt, aber das liegt vielleicht auch an meinem Rücken. Der macht mir schon lange Probleme!« »Am besten suchen Sie möglichst bald Ihren Hausarzt auf und lassen das abklären!«, rät die PTA. »Das wird wohl das Beste sein. Auf Wiedersehen!«, antwortet Frau Müller und verlässt die Apotheke.

Durch das Schaufenster sieht die PTA, dass sich die ältere Dame nach drei, vier Schritten an eine Hauswand lehnt und zusammensinkt. Aufgeregt eilt sie daraufhin aus der Apotheke. »Frau Müller? Was fehlt Ihnen? Sie sind ja schweißnass!« »Mein ganzer Oberkörper schmerzt! Es fühlt sich an, als hätte ich einen Kloß hinter der Brust. Der Schmerz zieht bis ins Gesicht. … Ich kann nicht mehr weiter… habe Angst! Bitte helfen Sie!« Die Erstdiagnose des herbeigerufenen Notarztes bestätigt die Befürchtungen: »Herzinfarkt! Sofort ins Krankenhaus.«

Die Risikofaktoren für einen Herz­infarkt sind hinlänglich bekannt: Rauchen, Bluthochdruck, erhöhte Blutfettwerte, fehlende körperliche Fitness, Übergewicht, Diabetes mellitus, Alter und genetische Veranlagung. Treffen auf einen Menschen mehrere dieser Faktoren zu, können Temperaturschwankungen oder Kälte, körperliche und psychische Belastungen sowie umfangreiche Mahlzeiten einen Myocard­infarkt auslösen.

Der akute Herzinfarkt äußert sich häufig in relativ unspezifischen Symptomen. Vor allem Männer bemerken einen dumpfen Schmerz in der Brust, der unabhängig von der Bewegung auftritt und häufig in den linken Arm ausstrahlt. Außerdem klagen sie über ein Engegefühl in der Brust (Angina pectoris). Warum dieser Brustschmerz bei Frauen seltener vorkommt, ist nicht bekannt. Grund könnte die Schmerzwahrnehmung sein, die bei beiden Geschlechtern unterschiedlich ist.

Warnzeichen anders

Bei Frauen sind die Symptome oft maskiert: Atemnot und Schwindel, außerdem strahlt der Schmerz bei ihnen in den Oberbauch, Kiefer oder in die Hals-Nackenregion aus. Viel zu oft wird bei Frauen ein Herzinfarkt deshalb gar nicht erkannt. PTA und Apotheker sollten daher bei Patientinnen, die über unklare Schmerzen im Oberkörper klagen, stets an einen Herzinfarkt denken.

Begleitet wird ein Herzinfarkt meist von Schweißausbrüchen, Übelkeit bis hin zu Erbrechen sowie ausgeprägter Angst, die durch die starken Oberleibsbeschwerden (Vernichtungsschmerz) ausgelöst wird. Da die Herzleistung akut abfällt, kommt es häufig neben dem Schwindelgefühl zu einem unregelmäßigen Pulsschlag und Blutdruckabfall bis hin zum Kreislaufkollaps.

Für Deutschland liegen aus dem Jahr 2013 Zahlen zum Stellenwert des Herzinfarkts als Todesursache vor: Etwa 40 Prozent aller natürlichen Todesfälle waren Folgen einer Herz-Kreislauferkrankung, davon starben 15 Prozent an einem akuten Myokardinfarkt. Männer sind bereits in früheren Lebensjahren betroffen als Frauen, da der höhere Estrogenspiegel der Frau das Herz und die Gefäße schützt.

Das Herz ist ein Muskel, der als Blutkreislaufpumpe fungiert. Um seine Arbeit verrichten zu können, wird der Muskel selbst über die Koronararterien, die das Herz kranzartig umgeben, mit Blut versorgt. Diese Gefäße entspringen direkt der Aorta.

Blutversorgung des Herzens

Zwei Koronararterien versorgen das Herz mit Blut: eine linke (Arteria coronaria sinistra) und eine rechte (Arteria coronaria dextra).

Die linke Koronararterie versorgt:

  • den linken Vorhof,
  • die Muskulatur der linken Herz­kammer (Ventrikel),
  • den Großteil der Kammerscheidewand und einen Teil der Vorderwand der rechten Herzkammer.

Die rechte Herzkranzarterie ist zuständig für:

  • den rechten Vorhof,
  • die Muskulatur der rechten Herzkammer,
  • den hinteren Teil der Kammer­scheidewand,
  • den Sinusknoten und den AV- Knoten sowie einen Teil der Hinterwand der linken Herzkammer.

Für die Koronararterien existieren keine Umgehungskreisläufe, die im Notfall die Versorgung des Herzens übernehmen könnten. Werden sie durch einen Thrombus verschlossen, kommt es zum Untergang des unversorgten Gewebes (Herz- oder Myokardinfarkt).

Bei einem Herzinfarkt übersteigt der Sauerstoffbedarf des Herzmuskels das Sauerstoffangebot im Blut der Koronararterien. Ursache für diese Unterversorgung ist oft eine Koronare Herzerkrankung (KHK), bei der die Herzkranzgefäße durch Arteriosklerose verengt sind. In der inneren Arterienwand haben sich im Laufe der Zeit lipidhal­tige Plaques abgelagert, die den Blutfluss behindern und die Sauerstoffversorgung des Herzmuskels verringern. Schon in frühen Stadien der KHK können Angina-pectoris-Symptome auftreten, die nicht immer mit einem Herzinfarkt gleichzusetzen sind.

Herzmuskel unterversorgt

Der akute Herzinfarkt entsteht dadurch, dass ein Plaque sich von der Gefäßwand löst und auseinander reißt. Dadurch gelangt fettreiches Material in das Gefäßinnere und aktiviert die Thrombozyten zur Blutgerinnung (Fettembolie). Es bildet sich ein Thrombus, der das Gefäß schnell verstopft und den Blutfluss eventuell sogar vollständig stoppt (Stenose).

Da daraufhin das nachgeschaltete Muskelgewebe ebenfalls minderversorgt wird und die Durchblutung gestört ist (Ischämie), geht Gewebe zugrunde. Je größer das zu versorgende Areal des verschlossenen Gefäßes, umso schwerwiegender ist der Herz­infarkt.

Gezielt helfen

Wichtig für Ersthelfer ist es, bei einem Patienten mit herzinfarktähnlichen Symp­tomen Ruhe zu bewahren und dennoch schnell und gezielt zu handeln. Denn die erneute Blut- und Sauerstoffversorgung (Reperfusion) des minderversorgten Gewebes ist nur in einem engen Zeitrahmen von maximal zwei bis drei Stunden erfolgreich. Folgende Maßnahmen muss der Ersthelfer also möglichst schnell treffen:

  • Nach kurzer Symptomerfragung sofort den Notdienst (Telefon: 112) verständigen, beim Telefonat die »5-W-Regel« beachten (Wo? Was? Wie viele? Welche Verletzungen? Warten auf Rückfragen!),
  • Patienten mit erhöhtem Oberkörper lagern (Herzdruck entlasten),
  • enge Kleidung  lockern (gegen des Brustengegefühl),
  • für Frischluftzufuhr sorgen,
  • Patienten beruhigen und bis zum Eintreffen des Notarztes emotional Beistand leisten (Stresssituation entschärfen),
  • gezielt aus dem Passantenkreis Unterstützung sichern (eine Person für den Notruf) und Schaulustige eindringlich bitten, weiterzugehen.

Wichtig: Bei Verdacht auf Herzinfarkt unbedingt auf den Rettungsdienst warten und den Betroffenen nicht allein zum Krankenhaus fahren! Der Krankenwagen trifft meist schneller ein und im Fahrzeug wird der Patient auf der Fahrt zur Klinik (möglichst mit einer Cardiac/Chest Pain Unit) meist schon fachkundig versorgt. Die Kontrolle dieser lebensbedrohlichen Situation bedarf ausgesprochener Fachkenntnis.

Diagnose absichern

Je nach Zustand des Patienten folgen in der Klinik weitere Untersuchungen, um die Diagnose Herzinfarkt abzusichern. Im Notfall beschränkt sich die Diagnostik auf eine kurze Anamnese und körperliche Untersuchung – vor allem werden die Herztöne abgehört, auf EKG, Echokardiographie, Koronarangiographie mit Kontrastmittel und eine Labor­untersuchung.

Mit dem Elektrokardiogramm (EKG) lässt sich unter anderem die ungefähre Lokalisation der myokardialen Störung ermitteln sowie die Stärke des Infarkts. In manchen Fällen zeigt das EKG erst 24 Stunden nach dem Infarkt auffällige Veränderungen. Mithilfe des Herzultraschalls (Echokardiographie) erkennen Ärzte mögliche Wandbewegungsstörungen im Herzmuskel. Deren Ausmaß ist wichtig für das weitere Vorgehen.

Die Herzkatheteruntersuchung (Koronarangiographie) ist ein minimal-invasives bildgebendes Verfahren. Hierbei schieben Ärzte beispielsweise ein Linksherzkatheter über die Leistenarterie bis zum Abgang der Koronargefäße in der Aorta. Nach Gabe eines Kontrastmittels über den Katheter wird durch röntgenologische Durchleuchtung anschließend sichtbar, ob und wie Infarktthromben die Verteilung des Kontrastmittels in den Herzkranzgefäßen behindern. So ist es möglich, die Lokalisation des Infarktes und gegebenenfalls weitere Stenosen zu erkennen.

Laborparameter ergänzen das Bild, denn bei einer Schädigung des Herzmuskels werden Herzmarker freigesetzt, die im Blut nachgewiesen werden können. Große Bedeutung hat das Cardiale Troponin T–ein Muskelprotein, welches schnell – nach etwa 4 Stunden – und mit einer Genauigkeit von über 95 Prozent einen Herzinfarkt anzeigt. Weitere Blutparameter sind die vorwiegend im Myokard lokalisierte Kreatinkinase (CK-MB), das kardiale Myoglobin (Sauerstoffspeicher im Muskel) und die Laktatdehydrogenase (LDH).

Gefäß wieder öffnen

Im Akutfall muss das Herz schnell entlastet und der Sauerstoffbedarf des Myokards so gering wie möglich gehalten werden, beispielsweise durch die sublinguale Gabe von Nitroglycerin zur Erweiterung der Gefäße (Vasodilata­tion). Das verschlossene Gefäß wird in der Regel mechanisch, zum Beispiel per Ballondilatation, wieder eröffnet. Bei langem Anfahrtsweg zur Klinik erhält der Patient vorab Fibrinolytika. Zudem muss das Wachstum neuer Thromben bereits während der Katheterdilatation verhindert werden. Dies geschieht mittels intravenöser Gabe eines Antikoagulans wie Bivalirudin. Zur Hemmung der Aggregation der Thrombozyten erhält der Patient ASS in Kombination mit Prasugrel, Ticagrelor oder Clopidogrel. Bei drohendem Herzstillstand, beispielsweise beim Kammerflimmern, ist die Defibrillation angezeigt.

Um einen erneuten Gefäßverschluss zu verhindern, ergänzen verschiedene invasive Verfahren die Therapie. Über einen Herzkatheter platziert der Chirurg einen Stent in Höhe des verstopfenden Thrombus, der das Gefäß offen hält. Das Prinzip ist denkbar einfach: An der Spitze des Katheters ist ein aufblasbarer Ballon angebracht, durch dessen Volumenvergrößerung der drahtnetzartige Stent in die Gefäßwand gedrückt wird. Allerdings muss dies innerhalb von 90 Minuten nach dem Infarkt erfolgen. Von Nachteil ist, dass Stents als Fremdkörper im Gefäßsystem die lokale Gerinnung fördern. Deshalb muss der Patient sein Leben lang Thrombozytenaggregationshemmer einnehmen.

Neuere sogenannte Drug-eluting-Stents sind direkt mit Gerinnungshemmern beschichtet. Diese Stents verringern zwar die Gefahr einer erneuten Stenose, es dauert jedoch länger, bis sich um den Stent neues Gefäßendothel bildet. Bypass-Operationen werden aufgrund des höheren Risikos im Vergleich zu früher derzeit seltener durchgeführt. 

Langfristige Strategie

Neben der Dauertherapie mit Statinen, Thrombozytenaggregationshemmern – in den ersten drei Monaten zwei verschiedene – und Antihypertensiva raten Ärzte den Patienten, ihren Lebensstil zu verändern und alle vorhandenen Risikofaktoren zu meiden oder zu reduzieren, um einen erneuten Infarkt zu verhindern. PTA und Apotheker haben hier eine entscheidende Rolle als Ansprechpartner vor Ort:  Sie können dem Patienten noch einmal den Sinn der verordneten Arzneimittel und der nichtmedikamentösen Therapiemaßnahmen erläutern und ihm konkrete Tipps für einen gesünderen Lebensstil mit auf den Weg geben.

Jeder Herzinfarkt ist ein akuter Notfall. Daher ist es außerordentlich wichtig, in Notfallsituationen als Ersthelfer gezielt vorzugehen. Die Berufsgenossenschaft schreibt vor, dass in jeder Apotheke ein Mitarbeiter als betrieblicher Ersthelfer geschult ist. Dieser wiederum sollte das gesamte Apothekenteam regelmäßig anleiten, damit jeder Mitarbeiter bei Verdacht auf einen Myokardinfarkt richtig handeln kann. Denn: Jede Sekunde zählt! /

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