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Verstopfung

Kinder rechtzeitig und mild behandeln

29.06.2007  09:23 Uhr

Verstopfung

Kinder rechtzeitig und mild behandeln

PTA-Forum / Viele Eltern scheuen den Weg zum Kinderarzt, wenn ihr Kind Probleme mit dem Stuhlgang hat. Sie haben Schuldgefühle und glauben, bei der Sauberkeitserziehung versagt zu haben. Diese Einschätzung ist meist falsch und verzögert eine adäquate Therapie. PTA-Forum befragte Professorin Dr. med. Sibylle Koletzko vom Dr. von Haunerschen Kinderspital der Ludwig-Maximilians-Universität in München nach den aktuellen Therapieleitlinien zur Behandlung einer Obstipation im Kindesalter.

PTA-Forum:Wie viele Kinder haben nach Ihrer Schätzung eine Obstipation?
Koletzko: 10 bis 15 Prozent aller Kleinkinder leiden mehr oder weniger lange unter Verstopfung. Genaue Erhebungen gibt es nicht. Im Schulalter sind Jungen häufiger betroffen als Mädchen, besonders von der schweren Verstopfung. 

PTA-Forum:Woran können Eltern die Obstipation ihres Kindes erkennen?
Koletzko: An den vielfältigen Beschwerden, die allerdings altersabhängig sind. Sie reichen von Bauchschmerzen, meist kurz anhaltend und wiederkehrend, über den Defäkationsschmerz bei einem großkalibrigen harten Stuhl und Analfissuren bis hin zum unkontrollierten Stuhlabgang, dem so genannten Stuhlschmieren. Viele Eltern vermuten dabei eher eine Durchfallerkrankung. 

Die Stuhlfrequenz kann, muss aber nicht vermindert sein. Die normale Stuhlfrequenz bei Klein- und Schulkindern ist ein- bis zweimal täglich bis dreimal pro Woche. Bei gestillten Säuglingen ist die normale Spannbreite sehr groß, von fünf bis sechs Entleerungen täglich bis einmal in 14 Tagen. Die Säuglinge mit der niedrigen Stuhlfrequenz sind beschwerdefrei, und der Untersuchungsbefund ist unauffällig.

PTA-Forum:Welche Auslöser verursachen eine Obstipation bei Kindern?
Koletzko: Hierfür kommen sowohl exogene Störfaktoren wie Irritationen beim Sauberwerden, Änderungen des Tagesrhythmus oder der Umgebung, aber auch anale und perianale Läsionen in Frage. Weiterhin spielen zu wenig Flüssigkeit oder zu wenig Ballaststoffe eine Rolle. Auch Medikamente können eine Obstipation hervorrufen. Ganz häufig erleben wir eine Verstopfungsschleife.

PTA-Forum:Was verstehen Sie unter einer Verstopfungsschleife?
Koletzko: Viele Kleinkinder erleben die Kontraktionen, die den Stuhl mehrmals täglich Richtung Rektum befördern und dann Stuhldrang auslösen, als Bauchschmerzen. Sie können noch nicht bewusst umsetzen, dass die Stuhlentleerung dem für sie unangenehmen Dranggefühl und den Bauchschmerzen ein Ende setzt, sondern halten den Stuhl zurück. Der im Darm verbleibende Stuhl härtet ein und wird großkalibriger. Dann bereitet die Entleerung Schmerzen. Beim nächsten Stuhldrang bemüht sich das Kind also noch mehr, den Stuhl zurückzuhalten und verstärkt so das Problem. Besonders ausgeprägt ist es, wenn schmerzhafte kleine Fissuren im Analkanal durch den harten Stuhl immer wieder aufreißen. 

PTA-Forum:Wie sollte die Obstipation behandelt werden?
Koletzko: Die Therapie ist durch Macrogol viel einfacher geworden. Macrogol ist ein Polyethylenglykol mit einem Molekulargewicht von 3350 bis 4000. Es ist geschmacklos und wird unverändert mit dem Stuhl ausgeschieden. Magrogol hat in randomisierten kontrollierten Vergleichsstudien mit Laktulose und Paraffinöl bei Kindern eine bessere Wirkung bei weniger Nebenwirkungen gezeigt. Das ist auch unsere Erfahrung. Bei schweren Formen der Verstopfung müssen wir alle vier Säulen der Therapie anwenden. 

PTA-Forum:Was sind diese vier Säulen?
Koletzko: Zuerst die Aufklärung des Kindes über die Darmfunktion und wie sich ein Stuhlstau im Bauch auf den Darm und die Wahrnehmung eines Stuhldranggefühls ausübt. Wir benutzen Vergleiche aus dem Alltag des Kindes. Es soll verstehen, das jeden Tag bei der Verdauung Abfall anfällt, der entleert werden muss. 

Der zweite Schritt ist die Entleerung der angestauten Stuhlmassen. Das gelingt sehr gut mit Macrogol. Wir nutzen es in der Klinik auch bei älteren Säuglingen und im zweiten Lebensjahr. Die Sicherheitsdaten liegen ja vor. Wichtig für die initiale Darmreinigung ist eine konsequente Popflege. Durch die Verfügbarkeit von Macrogol können wir auf Einläufe und Klistiere fast vollständig verzichten.

Bei Kindern, die schon auf den Topf oder die Toilette gehen, beginnen wir direkt mit der dritten Säule, dem konsequenten Toilettentraining. Nach jeder Mahlzeit oder bei Stuhldrang werden die Kinder zur Toilette geschickt. Wir üben auch mit ihnen, wie sie drücken und dabei den Beckenboden entspannen. Das verläuft ganz spielerisch und mit viel Lob.

Bei Kindern ab vier bis fünf Jahren haben wir sehr gute Erfahrung mit Beckenbodentraining gemacht. Mit den spielerischen Übungen, zum Beispiel beim Zusammenkneifen der Pomuskeln einen Aufzug ins Obergeschoss und beim Drücken in den Keller zu fahren, bekommen sie wieder ein normales Körpergefühl. 

In der Regel benötigen die Kinder noch die vierte Säule, das heißt nach Entleerung von alten Stuhlmassen eine Erhaltungstherapie mit stuhlweichhaltenden Medikamenten. Auch hier ist die erste Wahl Macrogol. Die Dosis ist deutlich niedriger als bei der initialen Darmreinigung. Bei älteren Kindern dauert es oft Monate, bis sich der Darm wieder so tonisiert hat, dass sie ein normales Stuhldranggefühl entwickeln. Erst dann kann man die Medikation langsam ausschleichen. 

PTA-Forum:Welche medikamentösen Maßnahmen empfiehlt die aktuelle Leitlinie der Gesellschaft für pädiatrische Gastroenterologie?
Koletzko: In der neuen Leitlinie wird folgende Vorgehensweise empfohlen: Zunächst sollte der Darm entleert werden, möglichst oral mit Polyethylenglykol 3350 bis 4000, das ist Macrogol. Die Dosierung sollte bei schwerer Stuhlimpaktion 1 bis 1,5 Gramm pro Kilogramm Körpergewicht und Tag betragen. Wenn die Stuhlmassen entfernt sind und Durchfall auftritt, kann die Dosis reduziert werden. Meist ist das nach drei bis vier Tagen der Fall.

Zur Prävention einer erneuten Verstopfung sollte Macrogol in niedrigerer Dosis weiterverabreicht werden. Die Dosierung wird dem Stuhlverhalten angepasst, man benötigt zwischen 0,2 bis 0,8 Gramm pro Kilogramm Körpergewicht und Tag. Für diese Indikation ist bisher nur Movicol junior aromafrei® für Kinder ab dem zweiten Lebensjahr zugelassen.

PTA-Forum:Was spricht gegen die klassischen Laxanzien?
Koletzko: Die klassischen Laxanzien für Erwachsene wie Bisacodyl sollten bei Kindern nicht angewandt werden. Die meisten Laxanzien haben gar keine Zulassung für Kinder und Jugendliche. Laktulose und Paraffinöl sind weniger wirksam und haben mehr Nebenwirkungen als Macrogol. Laktulose wird von den Darmbakterien verstoffwechselt und erzeugt Bauchschmerzen und Blähungen. Paraffinum subliquidum ist gefährlich, wenn es in die Lunge aspiriert wird. Daher haben wir es nie bei Säuglingen oder Kindern mit Refluxkrankheit gegeben. 

PTA-Forum:Welche Empfehlung geben Sie PTAs und Apothekern für die Beratung?
Koletzko: Wenn der Arzt eine Organerkrankung ausgeschlossen hat, sollten sie die Eltern beruhigen und ihnen die Angst vor langfristiger Anwendung der osmotisch wirksamen Laxanzien nehmen. Ein zu frühes Absetzen oder eine Unterdosierung aus Angst vor den Medikamenten kann die Verstopfungsschleife wieder in Gang setzen. Beim Ausschleichen sollten sie sich Zeit nehmen, bis das Kind mindestens jeden zweiten Tag normalen Stuhlgang hat. 

PTA-Forum:Welche begleitenden Maßnahmen ergreifen Sie noch in Ihrer Klinik?
Koletzko: Wichtig ist, dass die Kinder aktiv werden, denn fast alle fühlen sich von den Eltern zurechtgewiesen und kontrolliert. Wir loben sie immer wieder und verstärken richtiges Verhalten. Denn wir vergessen nie: Unsere kleinen Patienten wollen das Problem ja los sein.

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