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Interaktionen

Loperamid und Inhibitoren des Transportproteins P-Glykoprotein

29.06.2007  09:57 Uhr

Interaktionen

Loperamid und Inhibitoren des Transportproteins P-Glykoprotein

Andrea Gerdemann, München, Nina Griese, Berlin

In den Sommermonaten fragen viele Kunden in der Apotheke nach einem Präparat gegen Durchfall, denn dieser ist mit Abstand die häufigste Reiseerkrankung. Der Arzneistoff Loperamid kann in der Selbstmedikation eingesetzt werden. Anfang dieses Jahres wurde vor möglichen Wechselwirkungen dieser Arzneisubstanz gewarnt. Was müssen PTA und Apotheker zu dieser Interaktion wissen, um die Patienten gut beraten zu können?

In jede Reiseapotheke gehört ein Mittel gegen Durchfall. Die Reisediarrhö, auch als »Montezumas Rache« bekannt, tritt weltweit auf. Je nach Reiseziel, -art und -dauer erkranken zwischen 10 und 70 Prozent aller Reisenden während eines Auslandsaufenthalts. Die wichtigste Maßnahme bei Reisediarrhö ist der Ersatz von Flüssigkeit und Elektrolyten, vor allem bei Kindern. Zur symptomatischen Behandlung des Durchfalls eignet sich zusätzlich Loperamid. Dieser Arzneistoff vermindert die Darmperistaltik und die Flüssigkeitssekretion.

Loperamid zählt zu den Opioiden. Im Gegensatz zu anderen, zentralwirksamen Opioiden wirkt Loperamid hauptsächlich lokal im Darm. Weil es die zentralen Opioidrezeptoren normalerweise gar nicht erreicht, wird Loperamid auch als Scheinopioid bezeichnet. Zwei Mechanismen scheinen dafür verantwortlich zu sein:

  • die effiziente hepatische Metabolisierung (First-Pass-Effekt) und
  • die geringe Passierbarkeit der Blut-Hirn-Schranke.

Aus folgendem Grund passiert Loperamid wahrscheinlich nicht die Blut-Hirn-Schranke: Die Arzneisubstanz wird zwar in die Endothelzellen der Blut-Hirn-Schranke aufgenommen, jedoch sofort wieder aktiv aus den Zellen zurück in die Peripherie transportiert. Für den permanenten Rücktransport scheint P-Glykoprotein, ein Transportprotein, verantwortlich zu sein. Die Struktur dieses Transportproteins zeigt schematisch die Grafik auf dieser Seite. Da sich bei Kindern die Blut-Hirn-Schranke noch nicht voll ausgebildet hat, ist Loperamid bei Kindern unter zwei Jahren kontraindiziert.

Arzneistoff gelangt ins ZNS

Viele verschiedene Arzneimittel hemmen das Transportprotein P-Glykoprotein in seiner Aktivität. Zu den sogenannten P-Glykoprotein-Inhibitoren gehören zum Beispiel verschreibungspflichtige Substanzen wie Chinidin (Cordichin® Filmtabletten), Ketoconazol (Nizoral Tabletten®), Ritonavir (Norvir® Weichkapseln) sowie Verapamil (wie in Isoptin® Filmtabellen), aber auch das nicht verschreibungspflichtige Chinin (Limptar®). Substanzen, die normalerweise durch P-Glykoprotein am Eindringen in das ZNS gehindert werden, können bei einer Hemmung des Transportproteins in das ZNS vordringen und zentrale Wirkungen hervorrufen.

Zu der Wechselwirkung zwischen Loperamid und P-Glykoprotein-Inhibitoren liegen kaum Untersuchungen vor. Daher ist die klinische Bedeutung der Aufnahme von Loperamid ins ZNS und das Ausmaß von zentralnervösen Wirkungen schwer zu beurteilen. In einer Studie wurden unter Studienbedingungen Zeichen einer beeinträchtigten Atmung gemessen. Eine andere Untersuchung zeigte dagegen keine zentralnervösen Effekte. In internationalen Datenbanken zu Interaktionen sind keine Hinweise auf diese Wechselwirkung zu finden, auch Fallberichte zu dieser Interaktion liegen anscheinend nicht vor. Daher stuft die ABDA-Datenbank den Schweregrad dieser möglichen Interaktion als geringfügig ein.

Loperamid in der Selbstmedikation

Herr Krämer, ein 64-jähriger Pensionär, plant, in zwei Wochen nach Marokko zu fliegen und dort seinen Urlaub zu verbringen. Auf die Reise möchte er etwas Wirksames gegen Durchfall mitnehmen, da er bei seinen letzten Ferien an einem heftigen Durchfall erkrankte und mehrere Tage im Bett verbrachte.

Die PTA fragt Herrn Krämer zunächst, ob er die wichtigen vorbeugenden Maßnahmen kennt, vor allem potenzielle Infektionsquellen zu meiden. Der ältere Mann weiß, dass er in Marokko nur gekochte Speisen essen, Früchte selbst schälen und auf Salate, Milchspeisen und Speiseeis ganz verzichten sollte. Außerdem will er nur abgekochtes Wasser trinken. Die PTA empfiehlt ihm, zum Zähneputzen nicht das Leitungswasser zu benutzen und Getränke nur ohne Eiswürfel zu trinken, da diese selten aus abgekochtem Wasser hergestellt werden.
»Falls Sie dennoch an Durchfall erkranken sollten, ist die wichtigste Maßnahme der Ersatz von Flüssigkeit und Elektrolyten«, erklärt sie ihm und empfiehlt für die Reiseapotheke eine fertige Elektrolytlösung (wie Elotrans®).

Da Herr Krämer aufgrund seiner schlechten Erfahrungen aus dem letzten Urlaub zusätzlich ein wirksames Mittel zur Behandlung einer Diarrhoe mitnehmen möchte, empfiehlt die PTA ihm ein Präparat mit Loperamid (zum Beispiel Imodium lingual® Tabletten). Beim Abscannen des Antidiarrhoikums zeigt die Software die mögliche Interaktion zwischen Loperamid und Verapamil an, denn Herr Krämer nimmt seit mehreren Jahren Verapamil 120 mg retard Tabletten wegen einer Tachykardie ein und seine Medikation wird im Apothekencomputer gespeichert.

Auf Atemdepression achten

Die Interaktionsmonographie der ABDA-Datenbank informiert die PTA über den Mechanismus der Wechselwirkung, deren Folgen wie verstärkte zentrale Effekte, den Interaktionstyp, Risikofaktoren/-patienten und Maßnahmen. Beim Interaktionstyp findet sie die Angabe »wahrscheinlich pharmakokinetisch« und als Risikofaktor wird »gestörte Atemfunktion« genannt. Unter Maßnahmen ist beschrieben, dass Loperamid und Verapamil zusammen eingenommen werden können, dass allerdings auf Opioid-artige unerwünschte Wirkungen wie atemdepressive Effekte zu achten sei, insbesondere bei Patienten mit gestörter Atemwegsfunktion.

In der Medikationshistorie von Herrn Krämer findet die PTA keine Arzneistoffe, die auf pulmonale Erkrankungen hinweisen. Da Herr Krämer auf Nachfrage bestätigt, dass er keine Probleme mit den Atemwegen hat, entscheidet sich die PTA für die Abgabe von Loperamid. Der ältere Herr möchte unbedingt ein Antidiarrhoikum prophylaktisch mit auf die Reise nehmen, und im Rahmen der Selbstmedikation steht für die symptomatische Therapie von Durchfällen kein alternatives Präparat zur Verfügung. Nach den Hinweisen zur Dosierung und Einnahmedauer erklärt die PTA Herrn Krämer: »Mein PC zeigt an, dass Sie regelmäßig Verapamil einnehmen. Wenn Sie das Verapamilpräparat mit diesem Arzneimittel gegen Durchfall kombinieren, kann es eventuell zu einer verlangsamten Atmung kommen. Wenn Sie das bei sich beobachten, sollten Sie das Durchfallmittel sofort absetzen.«

Missbrauchspotenzial?

In letzter Zeit treffen bei den zuständigen Stellen gehäuft Meldungen aus Apotheken ein, dass Drogenabhängige Loperamid vermutlich missbräuchlich verwenden. Verdachtsmomente für einen Missbrauch müssen Apotheken im Rahmen des Stufenplanverfahrens melden. Der Berichtsbogen zur Meldung von Verdachtsmomenten findet sich unter www.abda.de/589.html.

Anscheinend versuchen die Süchtigen, durch die zusätzliche Einnahme von P-Glykoprotein-Inhibitoren Loperamid zentral wirksam zu machen. Außerdem sollen sie Loperamid-Plättchen in selbstgedrehten Zigaretten rauchen oder sublingual anwenden. Der Grund ist schnell nachvollziehbar: Sowohl mit der inhalativen als auch der sublingualen Applikation umgehen sie den First-Pass-Effekt, und damit wird die zentrale Wirksamkeit von Loperamid verstärkt.

Nachdem das Bundesministerium für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) über die Hinweise aus Apotheken zum möglichen Missbrauch von Loperamid informiert wurde, leitete es ein Prüfungsverfahren ein. In einer bewertenden Stellungnahme erklärt das BfArM, dass keine Daten vorliegen, die die Hypothese eines Loperamidmissbrauchs stützen. Da in Internetforen allerdings viele Beiträge zur Rauschwirkung von Loperamid in Kombination mit Arzneistoffen wie Chinin zu finden sind, sollten PTA und Apotheker weiterhin darauf achten, welche Präparate Kunden zusammen mit Loperamid kaufen und bei Missbrauchverdacht dies der zuständigen Stelle melden.

 

E-Mail-Adresse der Verfasserinnen:
n.griese(at)abda.aponet.de