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Diabetes-Therapeutika und Betablocker

27.06.2008
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Diabetes-Therapeutika und Betablocker 

Andrea Gerdemann, München, und Nina Griese, Berlin

Zur medikamentösen Therapie des Diabetes stehen orale Antidiabetika und Insuline zur Verfügung. Da viele Diabetiker zusätzlich unter zu hohem Blutdruck leiden, sollten PTA oder Apotheker auf mögliche Interaktionen zwischen den verordneten Wirkstoffen achten. Die Wechselwirkung zwischen Betablockern und Insulin sowie insulinotropen Antidiabetika zeigt die Software in der Apotheke häufig an. Welche Konsequenzen ergeben sich daraus für die Beratung?

Im Jahr 2006 nahmen Betablocker unter den zu Lasten der GKV verordneten Arzneimittelgruppen den vierten Rang ein. Diese Arzneimittel verschreiben Ärzte Patienten mit arterieller Hypertonie, koronarer Herzkrankheit, tachykarden Herzrhythmusstörungen und chronischer Herzinsuffizienz. Betablocker hemmen die aktivierende Wirkung von Adrenalin und Noradrenalin und vermindern dadurch die aktivierenden Effekte des Sympathikus auf die Zielorgane, vor allem das Herz. Pharmakologen unterscheiden zwischen kardioselektiven und nicht kardioselektiven Betablockern.

Diese Unterteilung ist entscheidend für die Relevanz der Interaktionen mit Insulin und Antidiabetika. Die Interaktion zwischen kardioselektiven Betablockern und oralen Antidiabetika stuft die ABDA-Datenbank als geringfügig ein. Dagegen beurteilt sie die Wechselwirkungen zwischen nicht kardioselektiven Betablockern und Antidiabetika oder Insulinen sowie zwischen kardioselektiven Betablockern und Insulinen als mittelschwer.

Wirkmechanismus entscheidend

Unselektive Betablocker wie Propranolol wirken gleichermaßen auf Beta-1- und Beta-2-Rezeptoren. Die häufiger eingesetzten selektiven Betablocker, zum Beispiel Metoprolol und Atenolol, wirken hingegen vor allem auf Beta-1-Rezeptoren. In höherer Dosis wirken auch selektive Betablocker zunehmend auf Beta-2-Rezeptoren.

Die Bezeichnung kardioselektiv leitet sich aus der Tatsache ab, dass über Beta-1-Rezeptoren vor allem die Herzleistung (Herzkraft und -frequenz) und damit der Blutdruck reguliert wird. Beta-2-Rezeptoren beeinflussen dagegen die glatte Muskulatur der Bronchien, der Gebärmutter sowie der Blutgefäße.

Für die Kombinationstherapie mit einem Antidiabetikum oder mit Insulin von Bedeutung ist die Wirkung der Beta-2-Rezeptoren auf die Glykogenolyse, das heißt, die Aufspaltung des gespeicherten Glykogens zu Glucose im Skelettmuskel und in der Leber. 

Antidiabetika standen 2006 bei den zu Lasten der GKV verordneten Arzneimitteln zwei Plätze tiefer als die Betablocker, also auf Rang sechs. Aus den inzwischen fünf Stoffgruppen der oralen Antidiabetika interagieren nur diejenigen mit Betablockern, die die Insulinsekretion stimulieren. Aufgrund dieses Wirkungsprinzips spricht man von insulinotropen Arzneimitteln. Dazu gehören die Sulfonylharnstoffe und die Glinide. Als Sulfonylharnstoffe verordnen die Ärzte vor allem Glimepirid und Glibenclamid. Bei den Gliniden sind die zwei Arzneistoffe Repaglinid (Novonorm®) und Nateglinid (Starlix®) auf dem Markt. Da die insulinotropen Antidiabetika die Sekretion von Insulin aus den B-Zellen der Bauchspeicheldrüse steigern, ist die Funktionsfähigkeit der Bauchspeicheldrüse Voraussetzung für ihre Anwendung. Als unerwünschte Arzneimittelwirkung besteht die Gefahr der Hypoglykämie, denn insulinotrope Antidiabetika wirken auch bei niedrigen Blutglucosekonzentrationen.

Risiko Unterzuckerung

Eine Hypoglykämie liegt vor, wenn der Blutzuckerspiegel unter 45 mg/dl (2,5 mmol/l) absinkt. Die Symptome einer Hypoglykämie lassen sich in zwei Gruppen unterteilen: in Symptome, die durch den Sympathikus bedingt sind, und in Symptome, die auf einer unzureichenden Versorgung des Gehirns mit Glucose beruhen. Zu den Sympathikus bedingten Symptome zählen Unruhe, Angst, Herzklopfen, Übelkeit, Zittern, Heißhunger und Schwitzen.

Für das Verständnis der Wechselwirkung zwischen Betablockern und insulino-tropen Antidiabetika ist noch eine weitere Aufteilung nötig: Zittern, Herzklopfen und Angst sind Katecholamin-vermittelte Symptome, die durch Adrenalin und Noradrenalin hervorgerufen werden. Schwitzen, Hunger und Taubheitsgefühle (Parästhesien) sind dagegen Acetylcholin-vermittelte Symptome. Alle beschriebenen Symptome treten vor allem dann auf, wenn der Blutzuckerspiegel schnell abfällt. Sinkt der Blutzuckerspiegel dagegen langsam, treten vor allem die Symptome auf, die durch Unterzuckerung des Gehirns bedingt sind, zum Beispiel Schwächegefühl, Seh-, Konzentrations- und Schlafstörungen. Auch bei der Therapie mit Insulinen oder Insulinanaloga besteht die Gefahr einer Hyperglykämie durch Überdosierung.

Hypoglykämien nicht häufiger

Bei der Interaktion zwischen Betablockern und Insulinen sowie oralen Antidiabetika handelt es sich um eine pharmakodynamische Wechselwirkung. Vor allem nicht kardioselektive Betablocker können eine durch Insuline oder orale Antidiabetika ausgelöste Hypoglykämie verstärken und verlängern. Bei den Beta-1-selektiven Betablockern tritt diese eher selten auf. In den meisten Studien wurde bei Beta-1-selektiven Betablockern ein normaler Wiederanstieg der Blutglukosespiegel nach einer Hypoglykämie beobachtet. Ein wichtiger Hinweis für die Patienten: Es gibt in der Literatur keine Hinweise dafür, dass durch die Betablocker häufiger schwere Hypoglykämien auftreten, weder bei nicht kardioselektiven noch bei kardioselektiven.

Tritt eine Hypoglykämie auf, beeinflussen nicht kardioselektive Betablocker den Sympathikus stärker als kardioselektive: Sie hemmen die meisten der durch den Sympathikus verursachten Warnsymptome und außerdem die durch den Sympathikus bedingten Effekte wie Glykogenolyse und Glukoneogenese.

Warnsymptome ändern sich

Das führt in der Konsequenz dazu, dass der Patient die Katecholamin-vermittelten Warnsymptome einer Hypoglykämie wie Zittern, Herzklopfen, Unruhe sowie Kopfschmerzen weniger stark bemerkt. Dagegen tritt dasAcetylcholin-vermittelte Symptom Schwitzen verstärkt auf. Die Patienten, die normalerweise eine Hypoglykämie rechtzeitig wahrnehmen, sollten wissen, dass ein Betablocker die Warnsymptome verändert.

Der beste Ausweg: Der Arzt verordnet Diabetikern grundsätzlich einen kardioselektiven Betablocker. Diese sind sogar Mittel der Wahl bei Diabetikern mit Bluthochdruck und koronarer Herzkrankheit. Doch auch dann müssen die Patienten darüber informiert sein, dass die kardioselektiven Substanzen in höheren Dosierungen ihre Selektivität bezüglich der Beta-1-Rezeptoren verlieren.

Erhält ein Patient einen Betablocker in Kombination mit einem insulinotropen Antidiabetikum oder mit Insulin, so sollten PTA oder Apotheker die Patienten auf jeden Fall auf die mögliche Interaktion hinweisen und sie informieren, dass sich die Warnsymptome einer Hypoglykämie ändern könnten. 

Beispiel aus der Apothekenpraxis

Frau Müller, eine 70-jährige Hausapothekenkundin, reicht in der Apotheke zwei Rezepte über mehrere Präparate ein, unter anderem über Metoprolol Retardtabletten 100 mg. Beim Abscannen des Metoprolol-Präparats zeigt die Software die mittelschwere Interaktionsmeldung zwischen dem Betablocker und Insulinen an. Die Patienten spritzt schon seit längerem zwei verschiedene Insuline. Metoprolol ist in der Medikationsübersicht nicht erfasst. Auf Nachfrage erfährt die PTA, dass es sich um eine Erstverordnung handelt.

Frau Müller berichtet, der Arzt habe eine Arterienverkalkung am Herzen festgestellt und ihr daher mehrere neue Medikamente verordnet. Die PTA möchte die angezeigte Wechselwirkung, die mögliche Verstärkung und Verlängerung einer Hypoglykämie, besser beurteilen können. Deshalb fragt sie Frau Müller, wie ihr Blutzuckerspiegel momentan eingestellt sei und ob es nach dem Insulinspritzen schon einmal zu einer Unterzuckerung gekommen sei. Die Patientin berichtet, dass nach der Umstellung auf Insulin ein paar Mal die Symptome einer Hypoglykämie aufgetreten seien. In letzter Zeit aber, bis auf eine Ausnahme, nicht mehr. Auf die Frage, welche Warnsignale sie wahrgenommen habe, antwortet Frau Müller, sie hätte Herzklopfen und Heißhunger bekommen und musste plötzlich stark schwitzen. Doch die Unterzuckerung habe sie immer schnell wieder im Griff gehabt. 

Zu Beginn öfter messen

»Der neue Arzneistoff Metoprolol kann eine Unterzuckerung verstärken und verlängern,« erläutert daraufhin die PTA. »Sie brauchen jedoch nicht zu befürchten, häufiger eine Unterzuckerung bekommen. Allerdings können sich die Warnsymptome verändern. Es ist möglich, dass Sie verstärkt schwitzen, aber Zittern, Herzklopfen, Heißhunger kaum bemerken. Ihr Arzt hat Ihnen jedoch einen Arzneistoff verordnet, bei dem diese Wechselwirkung nur schwach ist. Sie sollten aber wissen, dass sich die Warnsignale für eine Unterzuckerung ändern können, damit Sie im Fall der Fälle richtig reagieren. Sollten Sie gerade jetzt, zu Beginn der Therapie, unsicher sein, können sie lieber einmal mehr den Blutzucker messen.«

 

E-Mail-Adresse der Verfasserinnen:
N.Griese(at)abda.aponet.de