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Harnwegsinfekte bei Frauen

Neues zum Einsatz von Antibiotika

20.05.2011
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Von Heidegun Blümle und Egid Strehl / Im Jahr 2010 wurden die Empfehlungen zur Antibiotikatherapie von Harnwegsinfekten aktualisiert. Die sogenannte S3-Leitlinie umfasst unter anderem die Diagnostik und Therapie bakterieller, unkomplizierter Harnwegsinfekte Erwachsener, die nicht während eines Krankenhausaufenthalts entstanden sind.

Grundsätzlich sind Leitlinien als Orientierungshilfen für die Praxis gedacht. Im Gegensatz zu Richtlinien sind sie nicht verbindlich, das heißt, sie tasten die Therapiefreiheit des Arztes nicht an und Patienten können ihre Anwendung nicht einklagen. Leitlinien wurden zu dem Zweck eingeführt, die aktuellsten Erkenntnisse aus Wissenschaft, Forschung und Behandlungsroutine festzuhalten, damit der einzelne Arzt rasch einen Überblick gewinnen kann und auf deren Basis den Patienten individuell heilt.

Leitlinien werden im Auftrag der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) und der Ärztlichen Zentralstelle Qualitätssicherung (ÄZQ) für die Bundesärztekammer und die Kassenärztliche Bundesvereinigung erstellt und in Klassen eingeteilt: Eine S1-Leitlinie repräsentiert die niedrigste Stufe, eine S3-Leitlinie die höchste und gilt somit als der Goldstandard.

Die richtige Diagnose stellen

Harnwegsinfektionen (HWI) zählen zu den häufigsten bakteriellen Erkrankungen, insbesondere bei Frauen. Somit sind sie Gegenstand vieler Beratungsgespräche in der Apotheke. Die Risikofaktoren, die einen Infekt der Harnwege begünstigen, sind bekannt. Dazu zählen der Gebrauch von Diaphragma und Spermiziden, jugendliches Alter bei der ersten Harnwegsinfektion und häufige Harnwegsinfekte in der Familie. Lassen sich im Urin der Patientin Bakterien nachweisen, ohne dass sie Symptome spürt, sprechen Mediziner von einer asymtomatischen Bakteriurie. In der Regel ist es hierbei zwar zu einer Besiedlung mit Keimen gekommen, nicht aber zur Infektion.

Betreffen die akuten Symptome nur den unteren Harntrakt, treten beispielsweise plötzlich Schmerzen beim Wasserlassen (Dysurie) sowie Schmerzen oberhalb der Schambeinfuge (Symphyse) auf und besteht häufiger Harndrang (Pollakisurie) liegt mit großer Sicherheit eine Cystitis vor.

Die Autoren der S3-Leitlinie geben an, dass bis zu einem Drittel der Patienten eine falsche Diagnose erhalten, wenn Ärzte die Cystitis allein aufgrund klinischer Kriterien diagnostizieren. Die Verwendung von Urinteststreifen reduziert die Fehler nur unwesentlich, denn auch hier fallen die Ergebnisse häufig falsch positiv oder falsch ­negativ aus, beispielsweise wenn der Urin Vitamin C oder Farbstoffe aus Nahrungsmitteln enthält. Deutlich sicherer wird die Diagnose, wenn eine Kultur des Urins angelegt und zur Beurteilung herangezogen wird. Tabelle 1 enthält eine Übersicht über die Wirksamkeit verschiedener Antibiotika gegen die gefundenen Erreger.

Tabelle 1: Empfindlichkeit verschiedener Erreger für Antibiotika gemäß ARESC-Studie für Deutschland

Antibiotikum erfasste E. coli [%] erfasstes Gesamterregerspektrum [%]
Fosfomycin-Trometamol 97,9 96,1
Ciprofloxacin 95,4 92,3
Nitrofurantoin 95,4 86,3
Cefuroxim 91,3 89,2
Nalidixinsäure 90,5 90,6
Amoxicillin/ Clavulansäure 88,8 87,0
Cotrimoxazol 74,0 73,9
Ampicillin 59,2 56,6

Beim Sammeln des Urins sollte die Patientin darauf achten, dass sie am Morgen zuerst die Genitalregion mit Wasser, aber ohne Antiseptika reinigt und dann nur den Mittelstrahlurin auffängt. Das minimiert das Risiko der Kontamination des Urins durch die natürliche Flora aus der Genitalregion. Die Urinprobe sollte unverzüglich zum Arzt gebracht und untersucht werden. Ist dies nicht möglich, muss die Probe bis zur Weiterverarbeitung bei 2 bis 8 °C gekühlt gelagert werden.

Unkomplizierte Cystitis

Wie sich aus Tabelle 1 ergibt, sind Fosfomycin-Trometamol und Nitrofurantoin Mittel der ersten Wahl. Nur wenn diese nicht eingesetzt werden können, verordnet der Arzt Cotrimoxazol, Trimethoprim, Fluorchinolone, Cephalosporine und Aminopenicilline, letztere oft kombiniert mit Betalaktamase-Inhibitoren. Tagesdosierungen und Thera­piedauer enthält Tabelle 2. Die Fluorchinolone wie Ciprofloxacin, Levofloxacin und Ofloxacin spielen als Reserveantibiotika für die Behandlung schwerer Infek­tionen eine wichtige Rolle. Diese Substanzen sollten nicht unkritisch und voreilig eingesetzt werden, damit sie ihre Wirksamkeit behalten und nicht durch Resistenzentwicklung der Keime ihre Bedeutung verlieren.

Tabelle 2: Empfohlene Antibiotika bei unkomplizierter Cystitis bei sonst gesunden Frauen in der Prämenopause

Tagesdosierung Therapiedauer
Mittel der ersten Wahl
Fosfomycin-Trometamol 1 x 3000 mg 1 Tag
Nitrofurantoin 4 x 50 mg 7 Tage
Nitrofurantoin retardiert 2 x 100 mg 5 Tage
Mittel der zweiten Wahl
Ciprofloxacin 2 x 250 mg oder 1 x 500 mg 3 Tage
Levofloxacin 1 x 250 mg 3 Tage
Norfloxacin 2 x 400 mg 3 Tage
Ofloxavin 2 x 200 mg 3 Tage
Cefpodoximproxetil 2 x 100 mg 3 Tage
Cotrimoxazol (E.-coli-Resistenzrate >20 Prozent) 2 x 160/800 mg 3 Tage
Trimethoprim (E.-coli-Resistenzrate >20 Prozent) 2 x200 mg 5 Tage

Von Fosfomycin-Trometamol, laut S3-Leitlinie das Mittel der ersten Wahl, sollten Patientinnen mit einem Körpergewicht über 50 kg einmalig einen Beutel (entsprechend 3 g Fosfomycin, Monuril®) in circa 150 bis 200 ml Wasser oder einem anderen alkoholfreien Getränk auflösen und circa zwei Stunden vor beziehungsweise nach einer Mahlzeit einnehmen. Entgegen der sonstigen Empfehlung, bei leichten Infektionen viel zu trinken (Durchspültherapie!) sollten PTA oder Apotheker bei der Abgabe von Antibiotika zur Therapie von HWI die Patientinnen darauf hinweisen, die übliche Trinkmenge nicht zu erhöhen, damit das Harnwegsantibiotikum nicht zu stark verdünnt wird. Im ungünstigen Fall wird seine minimale Hemmkonzentration gegen den Erreger unterschritten und damit ist die ­rasche Keimelimination gefährdet. Ferner würde übermäßiges Trinken das eingenommene Antibiotikum auch zu rasch aus den Harnwegen ausspülen. Das würde wiederum einer – gerade bei Harnwegsinfektionen sehr erwünschten – möglichst langen Einwirkdauer am eigentlichen Infektionsort zuwider laufen.

Patientinnen, die zusätzlich zu Fosfomycin-Trometamol den »Beschleuniger« der Magen-Darm-Passage Metoclopramid einnehmen, sollten laut Fachinformation zu Monuril® zwischen beiden Arzneistoffen etwa 2 bis 3 Stunden warten. Untersuchungen ergaben, dass sonst die Konzen­trationen des Wirkstoffes im Urin zu niedrig lagen. Das Fertigarzneimittel ist gluten- und lactosefrei, für manche Patientinnen ein klarer Vorteil. Fosfomycin-Trometamol ist zur Behandlung akuter unkomplizierter Harnwegsinfektionen bei Patientinnen vom 12. bis zum 65. Lebensjahr zugelassen. Aufgrund zu geringer Erfahrungswerte soll­ten Kinder und Jugendliche unter 12 Jahren das Arzneimittel nicht erhalten.

Unkomplizierte Pyelonephritis

Von einer Pyelonephritis geht der Arzt aus, wenn zu den akuten Symptomen noch ein Flanken- oder Klopfschmerz im Bereich der Taille oder des Rückens und/oder Fieber (über 38 °C) hinzukommen. Bei leichten und mittelschweren Verlaufsformen reicht die orale Antibiotikatherapie, bei schweren Verläufen muss die Antibiotikagabe zumindest zu Beginn parenteral erfolgen.

Mittel der ersten Wahl zur Behandlung der unkomplizierten Pyelonephritis sind die beiden Fluorchinolone Ciprofoxacin und Levofloxacin, vorausgesetzt höchstens 10 Prozent der lokalen Escherichia-coli-Stämme sind resistent gegenüber dieser Arzneistoffgruppe. Die Therapie leichter bis mittelschwerer Verlaufsformen dauert je nach Arzneistoff und -dosis (ein- bis zweimal täglich bis zu 750 mg) bei sonst gesunden Frauen in der Prämenopause bis zu zehn Tage. Sind Fluorchinolone nicht einsetzbar, kann Cefpodoximproxetil als Mittel der zweiten Wahl verordnet werden, eventuell auch Ceftibuten. Von Cefpodoximprotexil müssen die Patientinnen zweimal täglich 200 mg, von Ceftibuten einmal 400 mg pro Tag einnehmen und das in beiden Fällen zehn Tage lang.

Besondere Fälle

Frauen in der Postmenopause erhalten dieselben Antibiotika in der gleichen Dosierung. Allerdings sind einige Aspekte in dieser Lebensphase zu beachten: Harnwegsinfekte entwickeln sich in dieser Zeit häufiger, weil durch die verminderte Östrogenproduktion die Vaginalschleimhaut atrophiert, sich der pH-Wert auf der Schleimhaut verändert und die Anzahl der Laktobazillen sinkt. Daher besiedeln Enterobacteriaceae, zum Beispiel E. coli und Proteus-Arten, sowie Anaerobier leichter die Harnwege.

Auch Schwangere erkranken häufiger an symptomatischen Harnwegsinfektionen und asymptomatischen Bakteriurien. Die Gynäkologen sollten Schwangeren ebenfalls nach der S3-Leitlinie Antibiotika verordnen. Damit verhindern sie gleichzeitig das Risiko einer Frühgeburt, verringern die Gefahr, dass das Neugeborene ein zu geringes Geburtsgewicht aufweist oder sogar verstirbt. Außerdem lässt sich so der Ausbruch einer schwangerschaftsbedingten Nierenfunktionsstörung (Präeklampsie) bei der werdenden Mutter mit den charakteristischen Symptomen Bluthochdruck, Proteinurie und Ödeme verhindern.

Bei der Auswahl des Antibiotikums muss der Arzt mögliche unerwünschte Nebenwirkungen auf den Embryo und Fetus beachten. Die Autoren der S3-Leitlinie verweisen darauf, bei Schwangeren im Wesentlichen Penicillinderivate, Cephalosporine oder Fosfomycin-Trometamol einzusetzen. Im Anschluss an die Therapie sollte deren Erfolg immer durch Anlegen einer Urinkultur abgesichert werden.

Zwar nicht routinemäßig, aber zur Beurteilung der Behandlung schwierigerer Fälle sollte ebenfalls eine Urinkultur angelegt und das Antibiotikum anhand der Daten zur Resistenzrate des Errregerspektrums ausgewählt werden. /