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Hautkrebs

Bessere Chancen für die Patienten

19.04.2013
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Von Gudrun Heyn / Seit Jahren sorgt das Schönheitsideal braungebrannter Haut für einen traurigen Trend: Die Anzahl der Patienten mit Hautkrebs steigt. Bisher schwer behandelbare Patienten können jetzt Hoffnung schöpfen: Erstmals seit Jahrzehnten stehen neue Arzneimittel zur Verfügung.

In Europa gehören Hauttumoren zu den häufigsten Krebserkrankungen. Allein in Deutschland diagnostizieren Ärzte jährlich bei circa 224 000 Menschen einen Hauttumor neu. Obwohl Laien und auch Mediziner allgemein von Hautkrebs sprechen, verbergen sich hinter dem Begriff verschiedene Tumorerkrankungen mit unterschiedlichen Verläufen und Prognosen. Alle bedürfen einer Behandlung, die genau auf den jeweiligen Tumor abgestimmt ist.

Am bekanntesten ist der schwarze Hautkrebs, das maligne Melanom. Er ist besonders gefürchtet, da er bereits früh Tochter­geschwülste bildet und dann oft nicht mehr heilbar ist. Rund 3000 Melanom-Patienten sterben in Deutschland jedes Jahr an den Folgen dieser Krebsart. Der aggressive Tumor tritt bei etwas mehr als 10 Prozent aller Neuerkrankten auf, betroffen sind circa 26 000 Menschen pro Jahr. Die meisten Hautkrebs­patienten erkranken aber an dem etwas milder verlaufenden weißen Hautkrebs, bei dem Mediziner zwischen Basalzell­karzinomen und Platten­epithel­karzinomen unterscheiden.

Tumor der Melanozyten

Das maligne Melanom ist der aggressivste aller Hauttumoren. Drei Viertel aller Todesfälle als Folge einer Hautkrebserkrankung gehen auf ihn zurück. Obwohl er gut sichtbar auf der Haut wächst, kann er leicht übersehen werden, da er sich häufig aus Leberflecken oder Muttermalen entwickelt. Maligne Melanome können jedoch auch auf unauffälliger, gesunder Haut entstehen. Schwarzer Hautkrebs ist ein Tumor der pigment­produzierenden Zellen der Haut, der Melanozyten. Verdächtig sind alle Pigmentflecken, die plötzlich sichtbar wachsen oder größer als 2 Millimeter sind. Auch eine asymmetrische Form, eine unscharfe Begrenzung oder eine Stelle mit unregelmäßig verteilten braunschwarzen Pigmenten können auf eine Tumorbildung hinweisen. Ob eine Hautveränderung bösartig ist, kann nur ein Arzt feststellen.

Im Erststadium bleibt ein malignes Melanom zunächst auf die Oberhaut beschränkt und wächst in die Breite. Danach aber durchbricht es invasiv die Lederhaut und die Unterhaut und streut seine Metastasen über die Blut- und/oder die Lymphbahnen.

Selten Metastasen

Das Basalzellkarzinom (Basaliom) ist der häufigste Tumor der Haut. Da es extrem selten Metas­tasen bildet, gilt diese Form des weißen Hautkrebs im Vergleich zum malignen Melanom als relativ harmlos. Trotzdem sollte niemand ein Basaliom unterschätzen.

Wie ihr Name bereits sagt, entstehen Basalzell­karzinome in der Basalzellschicht der Oberhaut, meist im Gesicht. Dort sind vor allem Nase und Wangen betroffen. Ein Basaliom zeigt sich als dünne, verfärbte Hautstelle oder tritt in Form eines gelbrötlichen Knotens mit einem Durch­messer von nur wenigen Millimetern auf. Später lassen sich knotige, flache, geschwürartige oder narbenförmige Varianten unterscheiden. Besonders typisch sind Hautveränderungen mit erweiterten Gefäßen und einem perlschnurartigen Randsaum. Auch Basaliome wachsen invasiv in die Tiefe und in die Breite. Mit der Zeit können sie sogar Knorpel und Knochen zerstören und schwere Geschwüre verursachen, die oft bluten und schlecht heilen.

Das Spinaliom

Das Plattenepithelzellkarzinom (Spinaliom, Spinozelluläres Karzinom, Stachel­zell­krebs) gilt als die gefährlichste Form des weißen Hautkrebses. Jeder zehnte Betroffene stirbt an den Folgen. Hautfarbene bis rötlich-braune, leicht schuppende Erhebungen sind mögliche Vorboten des Tumors, der in den obersten Zelllagen der Oberhaut entsteht. Im weiter fortgeschrittenen Stadium bedeckt meist eine gelbbraune Hornkruste die trockenen und rauen Hautstellen. Mediziner stufen diese Hautveränderungen als Präkanzerosen ein und bezeichnen sie als aktinische Keratosen. Diese Veränderungen können auf ganzen Arealen verstreut vorkommen und einzeln bis zu zwei Zentimeter groß werden, ohne Beschwerden zu verursachen. Der Großteil der Betroffenen ist älter als 45 Jahre. In der Gruppe der Über-60-Jährigen soll sich sogar bei jedem zweiten Bundesbürger diese Krebsvorstufe nachweisen lassen.

Unbehandelt entwickeln sich aktinische Keratosen bei etwa 10 Prozent der Patienten zum Platten­epithelzellkar­zinom weiter. Spinaliome können aber auch aus Viruswarzen, in größeren Narben oder auf Hautarealen entstehen, die durch chemische Substanzen geschädigt wurden. Juckreiz, Brennen, Schmerzen oder Spontanblutungen können darauf hinweisen, dass sich ein Tumor ausbildet, der weiter wächst. Plattenepithelzellkarzinome dringen in tiefere Hautschichten vor, befallen Knorpel und Knochen und bilden im Gegensatz zum Basaliom Metastasen.

Tendenz steigend

Schon vor der Einführung eines Hautkrebs-Screenings im Jahr 2008 beobachteten Onkologen, dass die Zahl der Melanom-Patienten, aber auch die Zahl der Patienten mit weißem Hautkrebs stetig zunahm. Allein beim schwarzen Hautkrebs stieg die Patientenzahl laut Robert Koch-Institut von 1980 bis 2006 um den Faktor Vier. Auch beim weißen Hautkrebs erhöht sich die Zahl der Neuerkrankten seit Jahren ungebrochen. Anfang dieses Jahrhunderts stiegen die Patientenzahlen allein beim Basalzellkarzinom jährlich um bis zu 6 Prozent. Aktuellen Schätzungen zufolge wird jeder 50. Mensch, der heute geboren wird, an schwarzem Hautkrebs erkranken, beim hellen Hautkrebs ist es sogar jeder fünfte, hieß es beim 22. Deutschen Hautkrebs-Kongress 2012 in Hannover.

Risikofaktor Sonnenbad

Mediziner gehen davon aus, dass eine zu starke Belastung der Haut mit ultravioletter (UV-)Strahlung der Sonne für die meisten Hautkrebserkrankungen verantwortlich ist. So gilt das veränderte Freizeitverhalten seit den 1970er-Jahren als wichtigste Ursache für die stetig steigenden Patientenzahlen.

Ob beim Strandurlaub am Meer oder beim Skifahren im Gebirge, viel zu oft und zu intensiv setzen sich Menschen den Strahlen der Sonne aus. Gefährdet sind vor allem diejenigen, die sich oft im Freien aufhalten. Dazu zählen beispielsweise Berufs­gruppen wie Bauarbeiter, Landwirte und Gärtner.

Experimentelle und epidemiologische Studien der letzten Jahre ergaben darüber hinaus, dass neben der natürlichen Sonnenstrahlung auch künstliche Lichtquellen, beispielsweise in Solarien, zur Krebsentstehung beitragen. So ergab eine Analyse von 27 Studien aus 18 europäischen Ländern, dass jährlich 3500 von 64 000 neuen Melanom­Erkrankungen auf den Gebrauch von Sonnen­bänken zurückgehen. In diesen Ländern starben schon etwa 800 Menschen, weil sie regelmäßig Sonnenstudios aufsuchten, warnt die Deutsche Krebshilfe. Daher erkranken auch jüngere Menschen immer häufiger an Hautkrebs.

Auf weitere mögliche Ursachen der Krebsentstehung deutet die Me-Can-Studie mit mehr als 540 000 Teilnehmern hin. Sie ergab einen statistischen Zusammenhang zwischen Bluthochdruck und schwarzem Hautkrebs sowie zwischen Fettstoffwechselstörungen und Plattenepithelzellkarzinomen. Autoren zahlreicher Veröffentlichungen berichten zudem, dass Humane Papilloma Viren (HPV) Plattenepithelzellkarzinome auslösen oder auch triggern können.

Strahlenschutz der Haut

Sonnenbrand entsteht, wenn die Haut einer zu intensiven Strahlung ausgesetzt war. Je öfter dies geschieht, desto größer ist die Gefahr schwer reparierbarer Schäden im Erbgut einzelner Zellen, aus denen später unkontrolliert wachsende Krebszellen entstehen können. UV-B-Strahlen können in die Oberhaut und UV-A-Strahlen sogar bis in die tiefer liegende Lederhaut vordringen. Die Oberhaut (Epidermis) besteht aus wenigen Zell-Lagen, wobei dachziegelartig angeordnete Hornzellen (Hornzellschicht) nach außen eine schützende Barriere auch gegen die Strahlen der Sonne bilden. In der Basalzellschicht der Epidermis sorgen Keratinozyten ständig für Nachschub und ersetzen die abgestorbenen verhornten Zellen an der Oberfläche.

Die Haut ist je nach Körperregion 0,5 bis 4 Millimeter dick. Unter dem Einfluss häufiger UV-Strahlung vermehren sich die Keratinozyten jedoch deutlich stärker. Bei Menschen, die sich oft im Freien aufhalten, bildet sich dann eine verdickte Hornzellschicht. Diese sogenannte Lichtschwiele verstärkt den Lichtschutz der Haut.

Für den zweiten, bedeutenderen Strahlenschutz­mechanismus sind die Melanozyten zuständig. In der Basalzellschicht produzieren sie die wichtigsten UV-absorbierenden Substanzen der Haut, die Melanine. Die Keratino­zyten nehmen das Melanin auf und lagern es zum Schutz vor der auftreffenden Strahlung über ihrem Zellkern ein. Durch die UV-Strahlung oxidiert das Melanin-Pigment: Die Haut bräunt. Vor einem akuten UV-Schaden wie Sonnenbrand soll jedoch nur die Spätpigmentierung, die einige Tage nach einer wiederholten Exposition einsetzt, ausreichend schützen.

Vererbtes Risiko

Wie groß das Hautkrebsrisiko für jeden Einzelnen ist, hängt von seinen Genen beziehungsweise seinem Hauttyp ab. Dieser bestimmt, wie gut jemand vor den Strahlen der Sonne geschützt ist. So dauert es bei einem auffallend hellhäutigen Menschen mit Sommersprossen und rötlichen Haaren (Hauttyp I) in Mitteleuropa weniger als zehn Minuten, bis in der Mittagszeit ein Sonnenbrand entsteht. Im Unterschied dazu sind Menschen mit einer wenig empfindlichen, schnell bräunenden Haut (Hauttyp IV) durch eine Eigenschutzzeit von bis zu 50 Minuten sehr viel besser vor den Strahlen der Sonne geschützt.

Hautkrebs-Screening

Nur die Früherkennung eines Haut­tumors ermöglicht eine rasche Therapie und erhöht damit die Chance auf Heilung. Wenn es gelingt, einen Hauttumor vollständig zu entfernen, ist die Prognose der Patienten sehr gut. Bei Basalzell- und Plattenepithelzellkarzinom-Patienten liegen die Heilungs­raten zwischen 90 und 100 Prozent.

Seit 2008 hat daher jeder gesetzlich Versicherte in Deutschland Anspruch auf eine kostenlose Vorsorge­unter­suchung der Haut, wenn er älter ist als 35 Jahre. Die Untersuchung ist harmlos, da geschulte Mediziner bereits mit bloßem Auge verdächtige Hautstellen erkennen. Zur Ganzkörper-Untersuchung sollten alle Über-35-jährigen ihren Hausarzt alle zwei Jahre aufsuchen, etwa im Rahmen des allgemeinen Gesundheits-Check-ups. Einen verdächtigen Befund muss im Anschluss ein Dermatologe abklären.

Hoffnung bei Melanom

Selbst Melanom-Patienten haben eine Chance auf Heilung, wenn der Tumor in einem Frühstadium entdeckt und operativ entfernt werden kann. Dagegen ist die Behandlung von Patienten mit einem fortgeschrittenen, also nicht vollständig entfernbaren oder metastasierten Melanom bislang extrem schwierig. Doch es gibt für diese Patienten neue Hoffnung. Nach mehreren Jahrzehnten Stillstand gibt es seit 2011 neue Arzneimittel auf dem Markt. »Der schwarze Hautkrebs ist von einem hoffnungslosen Fall zu einem Modell­tumor für neue Krebstherapien geworden«, sagte der Dermatologe Professor Dr. Ralf Gutzmer, Kongresspräsident auf dem 22. Deutschen Hautkrebs-Kongress 2012 in Hannover.

Der Wirkstoff Ipilimumab (Yervoy®) ermöglicht eine neue Form der Immuntherapie. Er blockiert die Immunsystem-hemmenden CTLA-4-Signale der Tumorzellen und aktiviert auf diese Weise die T-Zellen des Immunsystems. Der monoklonale Antikörper verbesserte als erster Wirkstoff in einer Studie deutlich das Gesamtüberleben der Patienten. Zugelassen ist Ipilimumab seit Juli 2011 zur Behandlung von Erwachsenen mit fortge­schrittenen Melanomen, die bereits zuvor eine Behandlung erhalten haben.

Der Wirkstoff Vemurafenib (Zelboraf®) greift als BRAF-Inhibitor in einen anderen Signalweg der Melanome ein. Etwa die Hälfte aller Melanom-Patienten weist im sogenannten BRAF-Gen, das über einen Signalweg am normalen Wachstum und Überleben der Zellen beteiligt ist, eine Mutation auf. Diese Mutation fördert eine unkontrollierte Teilung der Zellen und damit die Entstehung eines Tumors. Indem es das mutierte BRAF-Protein hemmt, schaltet Vemurafenib diesen Signalweg gezielt aus. In Studien verbesserte der Arzneistoff signifikant die Überlebensrate der Patienten im Vergleich zu einer Chemotherapie.

Unter der Behandlung schrumpften Metastasen und selbst größere Schädigungen der Haut innerhalb von wenigen Wochen oder Monaten. Obwohl die meisten Tumoren nach mehreren Monaten Therapie Resistenzen entwickeln, die zu einem erneuten Tumorwachstum führen, verbesserte Vemurafenib vor allem die Lebensqualität der Patienten mit einer hohen Tumorlast. In Deutschland ist Vemurafenib seit Februar 2012 zugelassen zur Behandlung von erwachsenen Patienten mit BRAF-V600 Mutation-positivem, nicht resezierbarem oder metastasiertem Melanom.

Auch bei den hellen Hautkrebsarten steht die vollständige Entfernung des Tumors im Vordergrund der Therapie. Operation, Lasertherapie oder Vereisung mittels Kryotherapie kommen dabei zum Einsatz. Wenn sich zahlreiche Tumoren jedoch über ganze Haut­areale ausbreiten, hinterlassen diese Methoden zu große Wunden.

Daher werden bei der aktinischen Keratose sowie bei oberflächlichen Basaliomen häufig auch topische Arzneimittel eingesetzt. Verschreibungspflichtige Wirkstoffe wie Imiquimod ermöglichen eine lokale Immuntherapie; mit dem Wirkstoff 5-Fluorouracil (5-FU) ist eine lokale Chemotherapie möglich. Imiquimod (Aldara®, Zyclara®) fördert die Produktion von Botenstoffen des Immunsystems, die die Immunabwehr ankurbeln, 5-FU (Efudix®) verhindert hingegen die Zellteilung, indem es in die RNA und DNA der Zellen eingebaut wird.

Photoaktive Substanzen

Neben guten Heilungsraten bieten beide Therapieoptionen noch einen wei­teren Vorteil: Klinisch nicht sichtbare Läsionen werden durch die topische Behandlung mit erfasst. Dies gilt auch für eine weitere Alternative zur Behandlung großer Hautflächen: die photo­dynamische Therapie (PDT). Topisch aufgetragene Photosensibilisatoren wie Methyl-5-amino-4-oxopentanoat reichern sich in Tumorzellen an, wo sie zu photoaktiven Substanzen verstoffwechselt werden. Bei Beleuchtung mit energiereichem Licht reagieren diese zu freien Radikalen, die die Zellen zerstören.

Zur topischen Therapie der aktinischen Keratose sind in Deutschland zudem der Wirkstoff Diclofenac (Solaraze®) und seit November 2012 Ingenolmebutat (Picato®) zugelassen. Das nichtsteroidale Antiphlogistikum Diclo­fenac soll über die Hemmung des Cyclo­oxi­genase-Stoffwechselweges das Tumorwachstum und das Absterben der Krebszellen beeinflussen. Das Zytostatikum Ingenolmebutat soll direkt toxisch auf die Zellen wirken. Für Patienten mit inoperablem oder metastasiertem hellen Hautkrebs kann eine Strahlentherapie, eine systemische Chemo­therapie oder die Kombination aus beiden indiziert sein. Auch die subkutane Applikation von Interferon-alpha ist für diese Patienten eine Therapieoption.

ABC des Sonnenschutzes

Konsequenter Sonnenschutz ist die beste Hautkrebsprophylaxe. Ein einprägsamer Rat ist dazu die ABC-Regel: Ausweichen, Bekleiden und Cremen. Vor allem die pralle Sommersonne in der Mittagszeit zwischen 11 und 15 Uhr sollten Menschen selbst in Mitteleuropa meiden. Wer seine Kleidung zum Sonnenschutz einsetzen möchte, muss keine komplizierten Regeln kennen. Einen recht guten UV-Schutz bietet bereits eine leichte, weite Kleidung aus einem dicht gewebten und möglichst dunkelfarbigen Stoff. Helle Kleidung ist durchlässiger für UV-Strahlung. Besonders wichtig ist eine Kopfbedeckung, die das Gesicht beschattet und den Nacken schützt.

Reichlich Cremen lautet die Empfehlung für alle unbedeckten Körperteile, denn der Lichtschutzfaktor (LSF) eines Sonnenschutzmittels gilt nur bei einer aufgetragenen Menge von zwei Milligramm pro Quadratzentimeter Haut. Der LSF gibt an, um wieviel länger die gut eingecremte Haut im Vergleich zur ungeschützten Haut vor einem Sonnenbrand durch UVB-Strahlen geschützt ist. Auch nach Auftragen eines Produktes mit einem LSF von 10 sollte ein Mensch, dessen Haut sich sonst nach 5 Minuten rötet, keine 50 Minuten in der Sonne baden, sondern sicherheitshalber nur etwa zwei Drittel dieser Zeit. Nachcremen hilft zwar, den Sonnenschutz aufrecht zu erhalten, verlängert aber die Schutzwirkung nicht. Besonders nach einem Bad im Meer oder See sollte jeder an die notwendige Auffrischung denken. Für die Wahl des LSF gilt: Je heller und empfindlicher die Haut ist, desto höher sollte der LSF sein. Doch auch die Intensität der Strahlung beeinflusst den Eigenschutz der Haut. Bei einem Urlaub am Meer oder im Hochgebirge ist daher immer ein möglichst hoher LSF empfehlenswert.

Ob Milch, Spray oder Creme, Sonnenschutzpräparate müssen auch vor UV-A-Strahlung schützen. Die Einhaltung der COLIPA-Ratio, des EU-weiten verpflichtenden Standards für Sonnenschutzmittel, erkennen Verbraucher auf der Verpackung an den Buchstaben UVA in einem Kreis. Das Symbol zeigt an, dass das Verhältnis zwischen UV-A- zu UV-B-Schutz 1 zu 3 beträgt. /

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gheyn(at)gmx.de