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 | 22.04.2014 16:02 Uhr |
Von Brigitte M. Gensthaler / Die Mukoviszidose ist eine der häufigsten angeborenen Stoffwechselerkrankungen in Deutschland und dennoch selten. Bislang ist sie nicht heilbar. Jedoch kann eine frühe Therapie den Verlauf deutlich verbessern und die Lebenserwartung erhöhen.
In Deutschland leben etwa 8000 Menschen mit Mukoviszidose, die auch zystische Fibrose genannt wird. Jedes Jahr kommen rund 200 Kinder mit dieser Krankheit auf die Welt. Früher sind die Betroffenen meist sehr jung gestorben. Dank früher Diagnose und Therapie steigt ihre Lebenserwartung inzwischen stetig an. Nach Angaben des Mukoviszidose e. V. – Bundesverband Cystische Fibrose (CF) liegt sie derzeit bei etwa 40 Jahren. Mukoviszidose ist also keine Kinderkrankheit mehr.
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Der Fachbegriff setzt sich aus den lateinischen Wörtern mucus (Schleim) und viscidus (zäh) zusammen. Diese beschreiben ein Hauptkennzeichen der angeborenen Erkrankung: Viele Organe produzieren sehr zähen Schleim, vor allem Lunge und Bauchspeicheldrüse, aber auch Darm, Leber und Gallenwege. Dies führt zu den typischen Krankheitszeichen: chronischer Husten, Lungenentzündung, Verdauungsstörungen und Untergewicht.
Fehler im Erbgut
Die Ursache der Erkrankung liegt in einem Fehler im sogenannten CFTR-Gen auf Chromosom 7. Das Kürzel steht für »Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator«, auf Deutsch: »Regulator der Transmembran-Leitfähigkeit bei Mukoviszidose«. Das Gen kodiert für ein Protein, das als Ionenkanal für den Transport von Chlorid-Ionen zuständig ist.
Mukoviszidose wird autosomal rezessiv vererbt. Das bedeutet, dass ein Kind nur dann erkrankt, wenn es von beiden Eltern ein defektes Gen erhalten hat. Wurde ihm von einem Elternteil ein gesundes Gen vererbt, übernimmt dieses die volle Funktion, und das andere »tritt zurück« (rezessiv). Das Kind ist dann Träger der Veranlagung, selbst aber gesund.
Wissenschaftler können die genetisch verankerten Fehler heute genau bestimmen (Genotypisierung). Inzwischen sind mehr als 1900 Mutationen im CFTR-Gen bekannt, die in sechs Klassen eingeteilt werden. Es gibt relativ häufige und seltene Genmutationen. Die meisten Mukoviszidose-Patienten in Deutschland sind Träger der Mutation »F508del«.
Mutationen im CFTR-Gen führen dazu, dass zu wenig Kanalproteine gebildet oder vorhandene Proteine zu schnell abgebaut werden oder dass die Kanäle nicht richtig funktionieren. Dann gelangt weniger Chlorid aus der Zelle in das Sekret im Extrazellulärraum. In der Folge wird dem Sekret Wasser entzogen und es dickt ein. Betroffen sind alle Organe, in denen der CFTR-Kanal eine Rolle spielt.
Schweißtest zur Diagnose
Ein typisches Mukoviszidose-Zeichen ist zäher Schleim in der Lunge, den der Patient kaum abhusten kann. Auch die Absonderungen aus Bauchspeicheldrüse (Pankreas) und Galle fließen zäh und spärlich. Auf der Haut wirkt das CFTR-Protein als Schleuse, durch die Chlorid-Ionen aus dem Schweiß zurückfließen. Bei defekten Ionenkanälen bleibt mehr Chlorid auf der Haut und der Schweiß schmeckt salziger. Das wussten die Menschen schon früher und sagten: Kinder, die beim Küssen salzig schmecken, leben nicht lange.
Der Schweißtest wird heute noch zur Diagnose einer Mukoviszidose genutzt und durch die Genotypisierung ergänzt. Hinzu kommen die körperliche Untersuchung und eine genaue Befragung des Patienten.
Typische Zeichen
Mukoviszidose betrifft immer mehrere Organe. Sie kann sich unterschiedlich äußern und auch der Verlauf der Erkrankung variiert. Verläuft sie sehr mild, wird die Krankheit mitunter erst spät erkannt.
Die Veränderungen in Pankreas und Darm können schon beim Ungeborenen zu Obstipation führen. Beim Neugeborenen kann zäher klebriger Stuhl (»Kindspech«) den Darm verschließen; der sogenannte Mekonium-Ileus kann auf die Erkrankung hinweisen. Weitere Symptome sind Wachstums- und Gedeihstörungen, starkes Untergewicht sowie fettige Durchfälle und/oder Verstopfung.
Mit starken Verdauungsproblemen kämpfen auch jugendliche und erwachsene Patienten. Der Einweißmangel kann zu Ödemen führen. Wenn der krankhafte Umbau des Pankreasgewebes die Insulin-produzierenden Inselzellen erfasst, entsteht ein sekundärer Diabetes mellitus. Daran leiden etwa 30 Prozent der erwachsenen Patienten.
In der Lunge bietet der fest sitzende Schleim Bakterien einen idealen Nährboden. Staphylococcus aureus und Haemophilus influenzae siedeln sich im Bronchialsekret an. Mit zunehmendem Alter des Patienten übersiedeln oder verdrängen Pseudomonas aeruginosa und (seltener) Burkholderia cepacia diese beiden Keimarten. Die Betroffenen erkranken häufig an Lungen- und Nasennebenhöhlenentzündungen und husten ständig. Eltern sollten den Kinderarzt konsultieren, wenn ihr Kind immer wieder hustet.
Die andauernden Infekte und Entzündungen zerstören das Lungengewebe irreversibel. Die Folge sind Atemnot und eine Unterversorgung mit Sauerstoff. Die ständige Luftnot belastet auch das Herz und eine sogenannte Rechtsherzinsuffizienz bildet sich aus. In der Leber verstopft zähes Sekret die Gallenwege und führt zu einer Stauung. Langfristig baut sich auch das Lebergewebe um und es entsteht eine Leberzirrhose. Die Krankheit betrifft auch die Geschlechtsorgane. Bei Frauen ist die Fruchtbarkeit vermindert, Männer sind meist infertil. Die Potenz ist jedoch nicht gestört, sodass ein normales Sexualleben möglich ist.
Umfangreiche Therapie
Die Experten des Mukoviszidose e. V. – Bundesverband Cystische Fibrose werben ausdrücklich für eine möglichst frühe Diagnose und Therapie, denn dies verbessere den Krankheitsverlauf deutlich. Für die Eltern sei die Diagnose oft ein Schock, berichtet Apothekerin Dr. Annette Tischleder von der Stachus-Apotheke, München, im Gespräch mit PTA-Forum.
»Die Eltern sprechen mit uns über die Diagnose und die Prognose für ihr Kind. Wir beruhigen sie erst einmal und machen ihnen Mut.« Oft sei es hilfreich zu erklären, dass sich die Behandlungsmöglichkeiten und damit die Lebenserwartung stetig verbessern. »Aber wir empfehlen den Eltern nachdrücklich, sich eng an den individuellen Therapieplan ihres Kindes zu halten.«
Mukoviszidose-Patienten brauchen lebenslang eine umfassende Therapie. Dazu gehören neben Medikamenten Physio- und Atemtherapie, Ernährungsberatung und -therapie, Sporttherapie und psychologische Unterstützung. Vorrangige Ziele sind der Erhalt der Lungenfunktion und die Bekämpfung von Infektionen und Entzündungsreaktionen. Und es geht darum, die Zerstörung innerer Organe aufzuhalten. Wichtig ist auch eine gute und möglichst hochkalorische Ernährung, um ein normales Wachstum zu ermöglichen. Mit guter Hygiene im Alltag lassen sich manche Infektionen vermeiden (siehe Kasten).
Ganz wichtig sind Hygieneregeln für Mukoviszidose-Patienten und ihre Angehörigen. »Die Patienten sollten den Kontakt mit Bakterien und Pilzen möglichst minimieren«, erklärt Apothekerin Dr. Annette Tischleder aus München. Dazu sollten sie auf eine sorgfältige Händehygiene im Haushalt achten sowie beim Inhalieren und Anlegen der Infusionen.
Viele Experten empfehlen, dass die Eltern dabei Mundschutz und Haarhaube tragen. »Das kann die Kleinen schon erschrecken und die Behandlung somit erschweren. Hier muss man abwägen, auch nach dem Befinden des Patienten.«
Wasser bietet einen idealen Nährboden für Keime. Daher ein paar Hygieneregeln für den Alltag: vor dem Zähneputzen und Duschen erstmal Wasser laufen lassen, Einmalwaschlappen verwenden oder Waschlappen häufig waschen und die Zahnbürste nach Gebrauch gut trocknen lassen. Um Aerosolbildung zu vermeiden, dürfe die Toiletten-Spülung nur bei geschlossenem Deckel betätigt werden, erklärt die Apothekerin.
Topfpflanzen oder Aquakulturen sind im Schlafzimmer des Patienten tabu, da sich Pilze ansiedeln können.
Virale Infekte verschlechtern die Atemleistung. »Jeder Schnupfen und jeder grippale Infekt ist für Muko-Patienten ein Problem«, erklärt die Apothekerin. Grundsätzlich nur Einmaltaschentücher benutzen und gebrauchte Tücher sofort entsorgen; das gilt auch für die Familie.
Trotz aller Hygieneregeln dürften die Kinder nicht isoliert werden, betont die Apothekerin. Sie könnten nach Rücksprache mit dem Arzt zum Beispiel an Schulausflügen und Ferien im Schullandheim teilnehmen. Auch Besuche im Schwimm- und Freibad sind erlaubt, aber nicht im Soledampfbad. »Auf keinen Fall darf man die Patienten aus dem normalen Leben herausreißen.«
Mukoviszidose- Betroffene müssen am Tag mehrfach inhalieren.
Foto: Klaus Görgen/www.muko.info
Da die Therapie so komplex ist, werden die Patienten meist in spezialisierten Zentren medizinisch betreut. Das Apothekenteam kann die Patienten und ihre Eltern unterstützen. Tischleder ermutigt die Eltern, die aufwendige Therapie möglichst gut in den Tagesablauf ihres Kindes zu integrieren. »Schule, Spielen, Sport – all das ist trotz der Erkrankung möglich. Wir vermitteln die Botschaft: Mit Mukoviszidose lässt es sich leben.«
Täglich mehrfach inhalieren
Die Inhalationstherapie gehört zum Leben jedes Mukoviszidose-Patienten. Sie dient zunächst hauptsächlich dazu, den zähen Schleim in den Atemwegen zu lösen, damit die Betroffenen ihn abhusten können. Zur Sekretolyse inhalieren die Patienten hypertone Kochsalz-, N-Acetylcystein- oder Mannitol-Lösung. Da das Bronchialsekret relativ viel DNA enthält, verordnen die Ärzte manchmal auch Dornase alfa (Pulmozyme®) zur Inhalation. Das Enzym spaltet extrazelluläre DNA und senkt dadurch die Viskosität des Schleims. Bronchodilatatoren wie Salbutamol werden vor allen anderen Medikamenten inhaliert; sie sollen die Atemwege öffnen und die Zilien stimulieren.
Die Basis-Inhalationstherapie nimmt viel Zeit in Anspruch, erklärt die Apothekerin. »Die Kinder inhalieren in der Regel ein- bis dreimal täglich, je nach Krankheitsausprägung auch häufiger. Das dauert jeweils 15 bis 45 Minuten. Dann folgt die Bronchialreinigung, also das Abhusten. Das ergibt in Summe mindestens 30 bis 60 Minuten – dreimal pro Tag.« Im Alltag bedeutet dies zum Beispiel, dass die Kinder um fünf Uhr früh geweckt werden, damit sie die Therapie vor Schulbeginn schaffen. Keinesfalls dürfe das Frühstück wegen der Inhalation ausfallen, mahnt Tischleder.
Inhalationstechnik wichtig
Kinder, Jugendliche und Erwachsene inhalieren in aufrechter, leicht zurückgelehnter Sitzposition. Dabei halten sie das Mundstück zwischen den Zähnen und umschließen es fest mit den Lippen. Eine Nasenklammer hilft dabei, nur durch den Mund einzuatmen. Über Nase und Mund reichen spezielle Inhalatoren und Atemmasken für Kleinkinder. Die Eltern halten das Kind bei der Inhalation in Rückenlage im Arm.
Tipp: Eltern können Kleinkindern eine Hand auf die Brust legen und mit sanftem Druck den Atemrhythmus vorgeben. Größeren Kindern legen sie eine Hand auf den Bauch und fordern das Kind auf, in diese »hineinzuatmen«. Tischleder: »Dadurch wird die Atmung tiefer.«
Der Inhalator muss nach jedem Gebrauch in seine Einzelteile zerlegt, ausgekocht oder mit heißem Dampf gereinigt und dann getrocknet werden. Für jede neue Inhalation braucht der Patient einen trockenen Inhalator. Vernebler, Schlauch, Filter und Mundstück sind einmal im Jahr zu erneuern.
Antibiotika unverzichtbar
Die Inhalation via Vernebler oder aus einem Pulverinhalator ist ein eleganter Weg, damit hohe Antibiotika-Dosen an den Wirkort Lunge gelangen, ohne den Gesamtorganismus zu sehr zu belasten. Der Arzt wählt das Antibiotikum nach den im Lungensekret nachgewiesenen Bakterien, das heißt nach Antibiogramm aus. Zur inhalativen Therapie von Pseudomonas-aeruginosa-Infektionen eignen sich zum Beispiel Arzneistoffe aus der Gruppe der Aminoglykoside, Cyclopeptide und Monobactame (Tobramycin, Colistin, Aztreonam). Die Behandlung dauert mehrere Wochen bis Monate.
Steht der ausgewählte Wirkstoff nicht in einer inhalativen Arzneiform zur Verfügung oder reicht diese Gabe nicht aus, erhält der Patient die verordneten Antibiotika peroral oder intravenös.
Manche Patienten benötigen relativ regelmäßig Antibiotika-Infusionen. Standardkombinationen sind laut Tischleder zum Beispiel Colistin plus Meropenem oder Ceftazidim plus Tobramycin. Die Arzneimittel werden zweimal am Tag infundiert.
Früher mussten die Patienten dafür oft wochenlang ins Krankenhaus. Das war und ist vor allem für kleine Kinder und ihre Eltern sehr belastend. Heute ist die intravenöse Behandlung auch zu Hause möglich. Allerdings brauchen die Patienten, beziehungsweise deren Eltern, für die intravenöse Therapie zu Hause eine spezielle Schulung.
Die Arzneistofflösungen liefern ihnen spezialisierte Apotheken. Tischleder: »Wir stellen in der Apotheke Antibiotika-Lösungen patientenindividuell und applikationsfertig her. Die Eltern oder die Patienten selbst verbinden die befüllten Elastomerpumpen mit einem venösen Zugang, zum Beispiel einer Venenverweilkanüle am Arm. Da Antibiotika die Venenwände reizen, haben manche Erwachsene einen zentralen Venenkatheter (Port), über den sie die Lösung infundieren.« Die Apotheke stelle die Versorgung mit Antibiotika-Lösungen selbstverständlich auch an Feiertagen sicher, betont Tischleder. Je nach Stabilität des Antibiotikums kann die Apotheke das Medikament einige Tage im Voraus zubereiten.
Schon im Kindesalter müssen die Patienten viele verschiedene Medikamente einnehmen.
Foto: Klaus Görgen/www.muko.info
Da Mukoviszidose-Patienten die Antibiotika oft in hohen Dosen und mindestens zwei Wochen, oft länger bekommen, machen sich dann typische Nebenwirkungen bemerkbar wie gastrointestinale Beschwerden und Venenreizungen sowie Resistenzbildung. Die Magen-Darm-Beschwerden sind oft kaum von den krankheitsbedingten Störungen zu unterscheiden und überdies schwer zu behandeln.
Spezifische Therapie
Seit 2012 ist mit Ivacaftor (Kalydeco®) erstmals ein Medikament für die kausale Therapie der Mukoviszidose zugelassen. Es wirkt allerdings nur bei Patienten, die die G551D-Mutation im CFTR-Gen tragen (etwa 1,5 Prozent der Betroffenen in Deutschland). Bei diesen Patienten ist das CFTR-Protein an der Zellmembran vorhanden, funktioniert aber nicht richtig. Ivacaftor steigert die Aktivität des defekten CFTR-Kanals und normalisiert so den gestörten Salz-Wasser-Haushalt. Die Patienten nehmen zweimal täglich eine Filmtablette (150 mg) zusammen mit einer fetthaltigen Speise ein. Das können Eier-, Käse- und Fleischspeisen sowie mit Butter oder Öl zubereitete Gerichte sein.
Bei Patienten mit der in Deutschland viel häufigeren Mutation F508del wirkt das Medikament nicht. Allerdings sind weitere Substanzen auch für Patienten mit anderen Gendefekten in Entwicklung. Da Ivacaftor ein neues Therapieprinzip eröffnet, erhielt es 2013 den PZ-Innovationspreis.
Neben der Arznei- und der Physiotherapie ist die spezielle Ernährung unverzichtbar für Mukoviszidose-Patienten. Ein guter Ernährungsstatus trägt dazu bei, dass die Betroffenen ein weitgehend normales Leben führen können und verbessert ihre Lebenserwartung und Lebensqualität.
Auf die Ernährung achten
Trotz dieser Erkenntnisse sind viele Patienten mangelernährt und untergewichtig, denn einerseits können sie Speisen aufgrund der Pankreas-Insuffizienz nicht richtig verdauen, andererseits brauchen sie mehr Energie. Die Energiezufuhr muss sich am individuellen Bedarf orientieren, der von der körperlichen Aktivität und der Krankheitssituation abhängt. In der Regel wird eine kalorien- und fettreiche Ernährung empfohlen, eventuell zusätzlich hochkalorische Trinknahrungen.
Die meisten Patienten nehmen Pankreasenzyme zur Mahlzeit ein. Die Dosierung richtet sich nach den persönlichen Essgewohnheiten und dem Fettgehalt der Kost. Je nach individuellem Bedarf verordnet der Arzt auch fettlösliche Vitamine (A, D, E, K) zur Ergänzung.
Besonders wichtig ist eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr, da Mukoviszidose-Patienten über Schwitzen, Durchfälle und die Atmung mehr Flüssigkeit verlieren als Stoffwechselgesunde. Sie sollten am besten drei Liter pro Tag trinken.
Zu beachten ist auch, dass sie an heißen Sommertagen, bei körperlicher Anstrengung oder Fieber über den Schweiß sehr viel Salz verlieren. Damit steigt das Risiko für Blutdruckabfall und Austrocknung (hypotone Dehydratation). Die Patienten müssen dann mehr Salz aufnehmen. Dies ist insbesondere bei Säuglingen zu beachten, da Muttermilch und die handelsübliche Säuglingsnahrung salzarm sind. /
Der Mukoviszidose e. V. – Bundesverband Cystische Fibrose (http://muko.info) unterstützt Patienten und ihre Angehörigen, stärkt die Selbsthilfe und fördert die Forschung. Gemeinsam mit der Christiane-Herzog-Stiftung hat der Verband das Projekt »Qualitätssicherung Mukoviszidose« ins Leben gerufen.
E-Mail-Adresse der Verfasserin
bm.gensthaler(at)t-online.de
