Krankheit von Haut, Körper und Seele |
 | 24.07.2007 21:37 Uhr |
Krankheit von Haut, Körper und Seele
Désirée Kietzmann, Berlin
Die Schuppenflechte ist mehr als nur ein Hautleiden. Neben psychischen Problemen geht die Psoriasis neuesten Untersuchungen zufolge auch mit einer Reihe innerer Krankheiten einher. Welche Therapien versprechen Linderung? Und welche Begleiterkrankungen müssen die Betroffenen beobachten?
Psoriasis leitet sich von dem griechischen Wort »psora« ab, was »kratzen« beziehungsweise »jucken« bedeutet, aber auch mit »Krätze« übersetzt werden kann. Die Namensgebung legt nahe, dass die Schuppenflechte lange Zeit nicht von der durch Milben ausgelösten Krätze (Skabies) abgegrenzt wurde. Medizinhistoriker vermuten weiterhin eine Verwechslung der Psoriasis mit der Lepra im Mittelalter. Ihrer Ansicht nach litt ein Großteil der Aussätzigen nicht an der der Antike bekannten Infektionskrankheit, sondern an Schuppenflechte. Auch der griechische Arzt Hippokrates berichtete bereits vor mehr als 2000 Jahren von einer schuppenden Hautkrankheit, bei der es sich wahrscheinlich um Psoriasis handelte.
In den westlichen Industrieländern zählt die Schuppenflechte heute zu den häufigsten chronischen Hauterkrankungen. Nach Schätzungen des Deutschen Psoriasis Bundes sind 2 bis 3 Prozent der Deutschen betroffen. Das Risiko, einmal im Leben eine Psoriasis zu entwickeln, liegt für einen Europäer bei 12 Prozent. Männer und Frauen sind gleichermaßen betroffen. Studien zeigen ethnische Unterschiede in der Prävalenz der Erkrankung. Während mehr als ein Zehntel der kasachischen Bevölkerung betroffen ist, tritt das Hautleiden bei Indianern, Schwarzafrikanern und Aborigines fast nie auf.
Symptome unübersehbar
Die Schuppenflechte ist keine Erkrankung älterer Menschen. Bei 60 bis 70 Prozent der Betroffenen manifestiert sie sich vor dem 30. Lebensjahr, oft schon in der Pubertät. Dieser Frühtyp kommt familiär gehäuft vor. Zeigen sich die charakteristischen Symptome erst nach dem vierten Lebensjahrzehnt, so sprechen Hautärzte vom Spättyp. Diese weitaus seltenere Form der Erkrankung hat keinen familiären Hintergrund und verläuft in der Regel weniger schwer.
Eine Schuppenflechte lässt sich kaum verbergen. Die betroffenen Hautstellen sind erhaben, entzündlich-gerötet und mit einer graumatt-silbernen Schuppung bedeckt. Diese Plaques können münz- bis handtellergroß werden und zum Teil jucken. Insgesamt ist die Haut sehr trocken, darum bilden sich leicht schmerzhafte Risse. Bevorzugt tritt die Psoriasis an den Kniescheiben, Ellenbogen und an der Kopfhaut auf. Daneben kann sie auch an den Handinnenflächen, den Fußsohlen sowie im Anal- und Genitalbereich lokalisiert sein. Den Schweregrad der Erkrankung beurteilen Mediziner danach, wie viel Prozent der Körperoberfläche betroffen sind. Sie unterscheiden drei Formen: leichte (weniger als 10 Prozent), mittelschwere (mehr als 10 Prozent) und schwere (ab 20 Prozent) Psoriasis.
Achtung Verwechslungsgefahr
Bei nahezu der Hälfte aller Patienten befällt die Krankheit auch die Finger- und Zehennägel. Charakteristisch sind tiefe, oft stecknadelkopfgroße Einsenkungen in der Nagelplatte, die wie gestanzt aussehen. Eine fehlerhafte Nagelbildung in der Wachstumszone ist die Ursache für diese Grübchen. Daneben fällt die gelbliche bis braune Verfärbung der Nägel direkt ins Auge. Doch Vorsicht: Derartig veränderte Nägel sind nicht automatisch Beweis für eine Schuppenflechte. Denn auch beim Nagelpilz bildet sich gelbliche, bröckelnde Hornsubstanz. Vor einer Behandlung ist somit eine differenzierte Diagnose durch den Hautarzt unerlässlich.
Insbesondere die leichten Formen der Schuppenflechte sind auf den ersten Blick schwierig von anderen Hauterkrankungen zu unterscheiden. Ein ähnliches Erscheinungsbild zeigen zum Beispiel Ekzeme, Pilzerkrankungen, aber auch Flechten. Drei einfache Tests helfen dem Hautarzt bei der Diagnosefindung: Das Abkratzen der Schuppen hinterlässt eine Spur, wie bei einem Kerzenwachsfleck (Kerzenwachs-Phänomen), das unter den Schuppen liegende dünne Häutchen lässt sich ablösen (Phänomen des letzten Häutchens), und in der Folge davon treten punktförmige Blutungen (blutiger Tau) auf.
Zellteilung im Akkord
Tag für Tag ist die Haut zahlreichen physikalischen Belastungen wie Druck, UV-Strahlen, Hitze oder Kälte ausgesetzt. Um all diesen Einflüssen Stand halten zu können, erneuert sich die Epidermis, die äußerste der drei Hautschichten, vollständig einmal im Monat. Ihre Zellen, die Keratinozyten teilen sich im Stratum basale, der untersten Schicht der Oberhaut. Durch die kontinuierliche Bildung neuer Zellen werden die Tochterzellen mit der Zeit in Richtung Hautoberfläche verschoben. Ihr Ziel ist die kompakte und schützende Hornschicht. Auf ihrem Weg dorthin reichern sie mehr und mehr Keratin an, was dazu führt, dass die Zellen am Ende komplett verhornt sind und absterben. Durch mechanische Beanspruchung lösen sie sich als Schuppen schließlich nahezu unsichtbar ab.
Im Normalfall dauert dieser Zyklus ungefähr 27 Tage. Bei Psoriasis-Patienten haben sich die Keratinozyten an den betroffenen Stellen jedoch in wahre Workaholics verwandelt. Sie teilen sich viermal schneller, so dass die Epidermis innerhalb einer Woche rundum erneuert ist. Da die Haut die vielen überschüssigen Zellen nicht direkt abstoßen kann, entsteht die charakteristische silbrige Schuppenschicht auf der Oberfläche. Die hohe Teilungsrate geht auch mit einer gesteigerten Stoffwechselaktivität einher. Die Dermis, welche das Stratum basale mit Nährstoffen versorgt, ist deshalb stärker durchblutet und lässt die Haut rot erscheinen.
Autoimmunreaktion oder nicht?
Warum die Epidermiszellen den Turbo einschalten, ist noch nicht abschließend geklärt. Da in 30 bis 50 Prozent aller Psoriasis-Fälle die Krankheit familiär gehäuft auftritt, scheint erwiesen, dass es sich um einen vererbbaren genetischen Defekt handelt. Die genetische Veranlagung allein führt jedoch nicht automatisch zum Ausbruch der Schuppenflechte: In Studien mit Zwillingen erkrankten lediglich in 70 Prozent der Fälle beide Zwillinge. Dies beweist, dass neben den Genen noch andere Faktoren von Bedeutung sind. Als initiale Auslöser gelten unter anderem Stress, Stoffwechselstörungen, Alkoholmissbrauch, aber auch mechanische Reize wie Kratzen oder Verletzungen. Hormonelle Veränderungen in der Schwangerschaft oder zu Beginn der Pubertät können ebenfalls zum ersten Ausbruch der Schuppenflechte führen.
Lange Zeit galt es als nahezu unumstritten, dass die Schuppenflechte zu den Autoimmunkrankheiten zählt. Nach dieser Vorstellung ruft der Angriff körpereigener T-Helferzellen die Entzündung der Epidermis hervor. Daraufhin reagieren die Keratinozyten mit exzessiver Zellteilung.
Ein anderer Ansatz geht davon aus, dass es sich bei der Schuppenflechte primär um eine Hauterkrankung handelt, die sich auf das Immunsystem auswirkt. Ergebnisse aus Tierexperimenten scheinen diese These zu stützen. So gelang es einem österreichischen Forscherteam vor zwei Jahren, das Erbgut von Mäusen so zu verändern, dass sie bei den Tieren gezielt eine Psoriasis auslösen konnten. In der Studie untersuchten sie auch Mäuse, die keine T-Zellen besaßen. Diese Tiere erkrankten ebenso wie ihre Artgenossen mit intaktem Immunsystem. Aufgrund ihrer Erkenntnisse sehen die Wissenschaftler die Schuppenflechte nicht mehr länger als Autoimmunerkrankung an. Sie schlagen deshalb vor, sie als eigenständige Hauterkrankung einzuordnen, die durch Immunzellen verstärkt wird. Ob sich diese These auch beim Menschen bestätigt, müssen weitere Studien zeigen.
Auslöser erkennen und meiden
Schuppenflechte ist eine chronische Erkrankung. Die typischen Hautirritationen treten in Schüben von unterschiedlicher Dauer und Stärke auf. Manche Patienten leben Wochen oder sogar Jahre symptomfrei. Zu den auslösenden Faktoren zählen neben Stress und Verletzungen auch Infektionen. Insbesondere nach einer Streptokokken-Infektion tritt häufig die so genannte Psoriasis guttata auf, die sich als punktförmiger Ausschlag auf dem Rücken zeigt. Sie kann in die klassische Psoriasis vulgaris übergehen.
Auch eine Reihe von Medikamenten wirken als Triggerfaktoren. So können zum Beispiel Betablocker, ACE-Hemmer, Lithium und das Malariamittel Chloroquin einen Schub auslösen oder eine bestehende Schuppenflechte verschlimmern. Legt ein Psoriasis-Patient ein Rezept mit einem dieser Wirkstoffe vor, sollten PTA und Apotheker den Kunden über das Risiko aufklären und ein Gespräch mit dem Arzt über mögliche Alternativen anregen.
Mediziner sprechen vom Köbner-Phänomen, wenn physikalische Einflüsse wie Kratzen, Reiben oder Druck, zum Beispiel durch einen zu engen Gürtel, an der beanspruchten Stelle zu einem Wiederausbruch der Krankheit führen. Psoriasis-Patienten sollten daher ihre Kleidung sorgfältig auswählen und im Interesse ihrer Haut weiche, atmungsaktive Materialien und lockere Schnitte bevorzugen.
Psoriasis erhöht Herzinfarktrisiko
Normalerweise beschränkt sich die Schuppenflechte auf die Epidermis. Bei 5 bis 10 Prozent der Patienten dringt die Entzündung jedoch bis in die Innenhaut der Gelenke vor. Mediziner bezeichnen dies als Psoriasis-Arthritis. Bei den Betroffenen schwellen dann insbesondere Finger- und Zehenendgelenke schmerzhaft an, wodurch ihr Alltag erheblich beeinträchtigt ist. Die chronisch-entzündliche Gelenkerkrankung ist als Komplikation bei Psoriasis schon lange bekannt.
Relativ neu ist dagegen die Erkenntnis, dass Schuppenflechte die Entstehung von Herz-Kreislauf-Erkrankungen begünstigt. Mehrere Beobachtungsstudien der letzten Jahre zeigen bei Psoriatikern ein erhöhtes Risiko für Herzinfarkt, Schlaganfall und Thrombosen. Laut einer US-amerikanischen Studie ist das Herzinfarktrisiko eines 30-jährigen, an schwerer Psoriasis Erkrankten gegenüber einem gleichaltrigen Gesunden dreimal so hoch. Und: Je schwerer die Form der Psoriasis umso größer war die Zahl der erstmalig aufgetretenen Herzinfarkte.
Die Auswertung von über 131 000 Patientendaten aus Großbritannien liefert eine Erklärung für dieses Phänomen: Die wichtigsten kardiovaskulären Risikofaktoren wie Diabetes, Bluthochdruck, Hyperlipidämie und Übergewicht traten bei Psoriasispatienten signifikant öfter auf als in der Kontrollgruppe. Auch in einer Studie der Universität Kiel litten Psoriasispatienten sechsmal häufiger am Metabolischen Syndrom als die Vergleichsgruppe. Außerdem scheint ein Zusammenhang zwischen Psoriasis und Arteriosklerose zu bestehen. So fanden Wissenschaftler der Uniklinik Frankfurt an den Wänden der Herzkranzgefäße von Psoriasispatienten ähnliche Entzündungsprozesse wie in der Haut. PTA und Apotheker sollten ihre Patienten im Beratungsgespräch darauf hinweisen, wie wichtig es für sie ist, die Risikofaktoren Bluthochdruck, -zucker und -fettwerte regelmäßig zu kontrollieren.
Krankheit schlägt aufs Gemüt
Psoriasis ist eine gutartige und nicht ansteckende Hauterkrankung. Dennoch ist der Leidensdruck vieler Patienten enorm hoch. Das Sinnesorgan Haut reguliert nicht nur den Temperatur-, Elektrolyt- und Wasserhaushalt, die Haut empfinden viele Menschen auch als »Aushängeschild« für ihre Umwelt. Da die psoriatischen Plaques nicht dem Ideal einer schönen und gesunden Haut entsprechen, fühlen sich viele Betroffene stigmatisiert. In einer Umfrage des Deutschen Psoriasis Bundes klagten die Patienten über Schwierigkeiten beim Kleiderkauf, dem Friseur- und Schwimmbadbesuch sowie beim Sport. Eine US-amerikanische Studie brachte Erstaunliches zu Tage: Die befragten Psoriatiker sahen sich in ihrer Lebensqualität ebenso stark eingeschränkt wie Diabetes-, Herzinfarkt- oder Krebspatienten. So zieht die Krankheit häufig psychische Probleme nach sich. In einer weiteren Untersuchung aus den USA zeigte ein Drittel der Teilnehmer Symptome einer Depression. Überraschend dabei: Die Hälfte der Patienten, die sich wegen depressiver Verstimmungen in Behandlung befanden, litten lediglich an einer leichten Form der Schuppenflechte. Die Gefahr, eine Depression zu entwickeln, hängt somit nicht vom Schweregrad der Erkrankung ab.
Kontinuierliche Pflege wichtig
Da die Psoriasis keine bedrohliche Erkrankung ist, zielt die Therapie vorrangig darauf ab, die Lebensqualität der Patienten zu verbessern. Neben der Arzneitherapie ist vor allen Dingen die richtige Hautpflege auch in schubfreien Zeiten das A und O. Die im Allgemeinen trockene Haut bedarf einer schonenden Behandlung. Zur Reinigung empfehlen sich Waschlotionen mit rückfettenden Substanzen. Hautärzte raten von häufigem Duschen oder Baden insbesondere mit sehr heißem Wasser ab, da dadurch die Haut zu stark austrocknet.
Rückfettende Ölbäder aus der Apotheke sind jedoch erlaubt. Um den schützenden Fettfilm nicht gleich wieder zu entfernen, sollten die Patienten ihre Haut nach dem Baden nur leicht trocken tupfen.
Zur Behandlung der leichten und mittelschweren Psoriasis sind topische Präparate die Mittel der Wahl. Um den Wirkstoffen die Passage in die unteren Abschnitte der Epidermis zu erleichtern, muss zunächst die dicke Hornschicht abgetragen werden. Als Keratolytika verschreiben Hautärzte Salben oder Cremes mit Salicylsäure und Harnstoff. Salicylsäure wirkt zusätzlich noch entzündungshemmend, Harnstoff verbessert den Feuchtigkeitsgehalt der Haut.
Da die ursächliche Heilung der Erkrankung nicht möglich ist, hat die Therapie zwei wesentliche Ziele: ein Rückgang der Entzündung sowie die Hemmung der überschießenden Zellteilung. Ein klassisches Psoriasismedikament ist die Dithranol-Salbe. Dithranol greift in beide Aspekte des Krankheitsgeschehens ein, indem es die Teilungsrate der Keratinozyten zügelt und gleichzeitig Entzündungsmediatoren des Immunsystems hemmt. Der genaue Wirkungsmechanismus des Arzneistoffs ist nicht bekannt.
Pharmakologen vermuten, dass seine Wirkung auf der Bildung von reaktiven Sauerstoffverbindungen, freien Radikalen, beruht. Aufgrund seiner Redoxaktivität führt Dithranol jedoch auch zu einer Braunfärbung von Haut und Wäsche. Inzwischen ist eine Salbe auf dem Markt, deren Wirkstoff mikroverkapselt in kleinen Fettkügelchen vorliegt. Das soll den unschönen Nebeneffekt verhindern. Durch die Eigentemperatur der Haut schmilzt das Fett und setzt den Arzneistoff frei. Werden gesunde Hautstellen und Gegenstände mit kaltem Wasser abgewaschen, hinterlässt die Salbe keine Verfärbungen mehr.
Auch Cortisonsalben kommen wegen ihrer entzündungshemmenden und das Immunsystem unterdrückenden Wirkung bei Psoriasis zum Einsatz. Da Vitamin D die Teilung der Keratinozyten hemmen kann, sind für die Lokaltherapie der leichten bis mittelschweren Schuppenflechte Salben mit Vitamin-D3-Derivaten wie Calcipotriol, Calcitriol und Tacalcitol verfügbar. Die lokalen Therapeutika sind stets nur auf die betroffenen Stellen aufzutragen. Nach der Applikation muss sich der Patient gründlich die Hände waschen, um gesunde Hautstellen nicht zu kontaminieren. Auch wenn es selbstverständlich erscheint, sollten diese Hinweise bei der Abgabe eines Psoriasispräparates zur topischen Anwendung nie fehlen.
Risiken bei innerer Therapie
Alle Antipsoriatika zur inneren Anwendung haben eines gemeinsam: viele und schwere unerwünschte Arzneimittelwirkungen. Zur systemischen Therapie geht der Hautarzt deshalb nur bei schweren Formen und Psoriasis-Arthritis über. Das Zytostatikum Methotrexat greift in die Synthese von DNA-Bausteinen ein und hemmt damit nicht nur die Zellteilung der Keratinozyten, sondern auch die der aktivierten T-Zellen. Letzteres erklärt den entzündungshemmenden Effekt des Wirkstoffes. Da Methotrexat beide Komponenten des Krankheitsgeschehens positiv beeinflusst, gilt der Arzneistoff als Goldstandard in der Therapie. PTA und Apotheker müssen ihre Patienten darüber aufklären, dass Methotrexat langfristig insbesondere in Kombination mit Alkohol die Leber schwer schädigen kann.
Das Immunsuppressivum Cyclosporin wird nur in schweren, therapieresistenten Fällen eingesetzt. Es hemmt die Produktion des Zytokins Interleukin 2 und damit die T-Zell-abhängige Immunantwort. Die Behandlung mit Cyclosporin sollte zeitlich beschränkt werden, da der Wirkstoff bei längerer Exposition die Nierenfunktion beeinträchtigt. Daneben verordnen Hautärzte Retinoide, Abkömmlinge des Vitamin A. Acitretin verbessert das Hautbild, da es Proliferations- und Verhornungsvorgänge normalisiert. Der Arzneistoff wirkt jedoch stark teratogen und ist daher bei Frauen im gebärfähigen Alter generell kontraindiziert. Sollte eine Therapie mit Acitretin dennoch nötig sein, müssen die Patientinnen bis zwei Jahre nach Ende der Behandlung konsequent verhüten. Bei besonders schweren Entzündungen kommen auch Cortisontabletten zum Einsatz. Wegen der Risiken einer langfristigen Cortisonbehandlung sollte die Therapie möglichst kurz und unter ärztlicher Kontrolle durchgeführt werden.
Spricht ein Patient auf keine der klassischen systemischen Therapien an, so stehen seit einigen Jahren Biologicals als letzte Option zur Verfügung. Die auch in der Rheumatherapie verwendeten TNF-alpha-Hemmstoffe Infliximab, Adalimumab und Etanercept binden den Tumornekrosefaktor alpha (TNF-alpha) und machen das Zytokin dadurch unwirksam. Der monoklonale Antikörper Efalizumab dockt an eine Oberflächenstruktur der aktivierten T-Zellen an und verhindert dadurch die Interaktion mit den Keratinozyten. Die neuen, biotechnologisch hergestellten Substanzen sind noch relativ teuer, ihr Einsatz deshalb limitiert.
Ein Großteil der Patienten beobachtet im Sommer eine allgemeine Besserung der Beschwerden. Experten vermuten, dass sich Sonnenlicht und Baden in salzhaltigem Wasser positiv auswirken. In der Folge wurden eine ganze Reihe an physikalischen Therapien entwickelt. Die einfachste ist die Bestrahlung mit UVB-Licht der Wellenlänge 311 nm. Um Sonnenbrand zu vermeiden, muss die Strahlendosis individuell angepasst werden.
Die synchrone Balneo-Photo-Therapie soll die Bedingungen am Toten Meer simulieren, daher badet der Patient während der Bestrahlung in stark salzhaltigem Wasser. Das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen kam Ende 2006 zu dem Ergebnis, dass Psoriasis-Patienten von dieser Art der Therapie mehr profitieren als von reiner UVB-Bestrahlung.
Varianten der Lichttherapie
Daneben hat sich die PUVA-Therapie als Behandlungsmethode etabliert. Die Abkürzung steht für die Kombination aus Psoralen und UVA-Strahlen. Das Furocumarin Psoralen absorbiert Licht der Wellenlängen 320 bis 360 nm, lagert sich in die Haut ein und wirkt photosensibilisierend. Die Haut reagiert somit empfindlicher auf Strahlen, und die UVA-Dosis kann gesenkt werden. Bei all diesen Therapieformen erreichen die Strahlen immer auch die gesunde Haut. Doch seit einiger Zeit ist eine gezielte Behandlung der Plaques möglich. Dabei setzen Ärzte einen Laser ein, der nur die betroffenen Hautstellen trifft.
Die Erkenntnis, dass Licht das Krankheitsbild positiv beeinflusst, dürfen Psoriasis-Patienten allerdings nicht als Freifahrtschein für intensive Sonnenbäder ansehen. PTA und Apotheker sollten ihre Patienten in der Beratung stets auf die damit verbundene Hautkrebsgefahr hinweisen und ihnen entsprechende Schutzpräparate empfehlen. Studien zeigen außerdem, dass die regelmäßige Einnahme von Vitamin E den Eigenschutz der Haut verbessert. Nach dem Sonnenbad bedarf die Hautpflege besonderer Aufmerksamkeit. Die sehr reichhaltigen Cremes, die Psoriatiker normalerweise verwenden, können hier eher schaden als nutzen.
Die Fettschicht hindert die erhitzte Haut daran, Feuchtigkeit und Wärme abzugeben, was einen Schub auslösen kann. Kühlende, wasserhaltige Lotionen sind deshalb auch für Psoriasispatienten die After-Sun-Produkte der ersten Wahl.
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