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HIV-Infektion

Große Erfolge dank neuerindividueller Therapien

01.08.2008  11:19 Uhr

HIV-Infektion

Große Erfolge dank neuer individueller Therapien 

Brigitte M. Gensthaler, Meran

Die Behandlung der HIV-Infektion ist eine Erfolgsstory. Die Kombination moderner Medikamente kann das Virus so stark unterdrücken, dass der Infizierte nicht an Aids erkrankt. Heilbar ist die Infektion allerdings nicht.

Vor etwa 25 Jahren wurden Wissenschaftler auf ein rätselhaftes Immunschwäche-Syndrom aufmerksam, das von einem bis dato unbekannten Virus ausgelöst wurde. Die Erkrankung nannten sie AIDS (acquired immunodeficiency syndrome) und den Auslöser HIV (human immunodeficiency virus). Damals war die Infektion ein sicheres Todesurteil. Traten die ersten Krankheitszeichen auf, konnten Ärzte nicht mehr viel helfen und die meisten Patienten starben in kurzer Zeit an Aids. 

Das ist heute ganz anders: »Keine andere Erkrankung wurde in so kurzer Zeit so gut erforscht wie Aids. Wir können das Übel an der Wurzel packen«, erklärte Privatdozent Dr. Jan van Lunzen aus Hamburg beim Pharmacon-Kongress in Meran. Dank der modernen Arzneitherapie sei die Lebenserwartung der Patienten »fast normal«. Zumindest in den Industrieländern ist die HIV-Infektion eine chronische Krankheit geworden. Dazu müssen die Patienten lebenslang sehr zuverlässig Medikamente einnehmen. Welche Wirkstoffe greifen das HI-Virus an? 

Die »antiretroviralen« Arzneistoffe wirken sehr spezifisch gegen HIV und greifen gezielt in einzelne Schritte seines Vermehrungszyklus ein. Zunächst ein Blick auf die Biologie des Erregers: Das HI-Virus trägt sein Erbgut in Form von doppelsträngiger RNA (Ribonukleinsäure) und wird über Körperflüssigkeiten übertragen, zum Beispiel Blut oder Sperma. Zum Überleben braucht es immer eine Wirtszelle. Einmal in die Blutbahn des Menschen gelangt, suchen sich die Viren ihre Zielzellen bevorzugt im Immunsystem des »Wirts« und befallen Monozyten und Makrophagen. Im Gehirn docken sie an spezielle Zellen (Astrozyten) an. 

  • Die erste Möglichkeit, die Virusver-mehrung zu verhindern, besteht in einer Rezeptorblockade. Damit HIV mit einer menschlichen Zelle verschmelzen kann, sind zwei Rezeptoren nötig: CD4-Rezeptoren und Chemokin-Rezeptoren auf der Wirtszelle. Sogenannte Fusionsinhibitoren (Entry-Inhibitoren) blockieren diesen Schritt. Enfuvirtid und das seit Herbst 2007 zugelassene Maraviroc verhindern, dass das Virus in die menschliche Zelle eindringt.
  • Ist das HIV aber in die Wirtszelle vorgedrungen, wird seine RNA dort umgeschrieben in DNA (Desoxyribonukleinsäure). Dabei hilft die Reverse Transkriptase (RT). Gegen dieses Enzym richtet sich die älteste Klasse von antiretroviralen Arzneistoffen, die RT-Inhibitoren. Deren erster Vertreter ist das Zidovudin. Aufgrund der chemischen Strukturen unterscheiden Wissenschaftler heute nukleosidische und nicht-nukleosidische RT-Hemmer (NRTI und NNRTI).
  • Im nächsten Schritt wandert die Virus-DNA in den Zellkern der Wirtszelle und wird in deren Erbgut (Genom) eingebaut. Das daran beteiligte Enzym heißt Integrase. Seit kurzem gibt es einen Arzneistoff, der dieses Enzym blockiert: Raltegravir.
  • Ist der Einbau in das Genom gelungen, werden beim Ablesen der DNA auch die viralen Abschnitte in Proteinvorläufer-moleküle »übersetzt«. Daraus entstehen mithilfe des Enzyms Protease die fertigen Virusproteine, die sich zu einem neuen HIV zusammenfügen. Die ersten Protease-Inhibitoren (PI) kamen Mitte der 1990er-Jahre auf den Markt. 

Wurde die Virusvermehrung bis zu diesem Zeitpunkt nicht durch einen der genannten Arzneistoffe gestört, reift das junge Virus aus und verlässt die Wirtszelle. Jetzt kann es neue menschliche Zellen befallen. 

Therapietreue sichert den Erfolg

Heute sind mehr als 20 Arzneistoffe gegen HIV zugelassen. Die Therapie erfolgt nie mit einer einzelnen Substanz, sondern immer mit einer Medikamentenkombination. »Eine Monotherapie kann die Viruslast im Blut immer nur kurzzeitig senken, dann entwickeln sich Resistenzen«, erklärte der Infektiologe. Der Grund: HI-Viren verändern sich sehr schnell und der Arzneistoff kann dann nicht mehr angreifen. 

Werden die Viren von mehreren Wirkstoffen gleichzeitig attackiert, können sie sich nicht schnell genug verändern. Standard in der Erstbehandlung ist daher die Kombination von drei Arzneistoffen aus zwei verschiedenen Wirkstoffklassen. Ärzte kürzen diese Therapieform auch als HAART (= highly active antiretroviral therapy) ab. 80 bis 90 Prozent der Patienten hilft HAART erfolgreich: Das Virus lässt sich im Blut nicht mehr nachweisen, völlig beseitigen können es die Medikamente allerdings nicht. Das bedeutet, dass die Infektion nicht heilbar ist.

»Für die Unterdrückung des Virus ist eine Therapietreue von 95 Prozent nötig«, berichtete der Arzt. Setzt der Patient mit den Tabletten zwischendurch aus, vermehren sich die Viren und verändern ihr »Aussehen« solange, bis die Arzneimittel ihnen nichts mehr anhaben können. 

Kombinationen erhöhen Compliance

Bis vor einigen Jahren waren viele Patienten mit der ärztlich verordneten Therapie überfordert. Sie mussten jeden Tag große Mengen an Tabletten und Kapseln zu unterschiedlichen Zeitpunkten und teils mit einer Mahlzeit und teils nüchtern einnehmen. Dank moderner Kombinationsarzneimittel ist dies heute leichter. Nur zweimal täglich muss der Patient die Kombination aus Lamivudin und Zidovudin (Combivir®) einnehmen.

Arzneistoffe zur HIV-Therapie

Stoffgruppe Arzneistoffe
RT-Inhibitoren NRTI Abacavir, Didanosin, Emtricitabin, Lamivudin, Stavudin, Tenofovir DF, Zalcitabin, Zidovudin
NNRTI Efavirenz, Nevirapin
Protease-Inhibitoren Amprenavir, Atanazavir, Darunavir, Fosamprenavir, Indinavir, Lopinavir, Nelfinavir, Ritonavir, Saquinavir, Tipranavir
Fusions-Inhibitoren Enfuvirtid, Maraviroc
Integrase-Hemmer Raltegravir

Inzwischen gibt es sogar Fixkombinationen zur einmal täglichen Einnahme: Abacavir plus Lamivudin (Kivexa®) oder Tenofovir plus Emtricitabin (Truvada®). Ergänzend kommt ein NNRTI wie Efavirenz oder ein »geboosteter« PI hinzu. Letzteres ist ein PI in wirksamer Dosis, dem geringe Mengen von Ritonavir zugesetzt sind. Ritonavir verlangsamt den Abbau des eigentlichen Wirkstoffs im Körper und erhöht damit dessen Wirksamkeit. 

Einen großen Fortschritt erlebten die Patienten mit der Einführung von Dreifachkombinationen. Trizivir® enthält Abacavir, Lamivudin und Zidovudin und wird zweimal täglich genommen. Mit Atripla® (Tenofovir, Emtricitabin und Efavirenz) ist erstmals eine Anti-HIV-Therapie mit nur einer Tablette am Tag möglich. Etwa drei Viertel der Patienten können damit in der Ersttherapie gut behandelt werden, informierte van Lunzen die Kongressteilnehmer in Meran. 

Wo viel Licht ist, ist auch Schatten. Die Volksweisheit gilt auch für die Anti-HIV-Therapie. Die Medikamente haben zum Teil sehr belastende Nebenwirkungen. Viele Patienten kämpfen mit Übelkeit, Erbrechen und Durchfall, leiden an Schwindel oder Alpträumen. Bei einem Wechsel der Arzneimittel gehen diese Beschwerden wieder zurück. Es gibt aber auch Nebenwirkungen, die bestehen bleiben. 

Dazu gehören Fettverteilungsstörungen, die die Patienten sehr stark belasten. Bei der sogenannten Lipodystrophie schwindet das Unterhautfettgewebe an Armen und Beinen, am Po und im Gesicht, während es sich am Bauch, im Nacken und im Körperinneren massiv ansammelt. Dadurch wirken die Patienten im Gesicht und am Oberkörper völlig ausgezehrt, haben aber einen Stiernacken und einen dicken Bauch. Das Fett im Bauchraum bedrängt innere Organe. Störungen des Blutfettstoffwechsels erhöhen das Risiko für Gefäß- und Herz-Kreislauf-Schäden. 

Patienten brauchen gute Beratung

Auch heute noch ist die antiretrovirale Behandlung kein Kinderspiel. Jede Therapie muss genau auf den individuellen Patienten und seine Infektion zugeschnitten sein. Van Lunzen: »Es gibt nicht eine beste, sondern nur die jeweils beste Therapie.« Zudem brauche der Patient eine gute Betreuung und Begleitung, damit er seine Therapie exakt und dauerhaft befolgt. Dies kann sein Leben retten.

E-Mail-Adresse der Verfasserin:
bm.gensthaler(at)t-online.de