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Seltene Erkrankungen

Rätselhaftes Fieber und fleckige Haut

24.06.2011
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Von Iris Priebe / Immer wieder kehrt das hohe Fieber zurück. Auf der Haut der jungen Patienten entstehen rötliche Flecke, dann verblassen sie wieder. Ab und zu schmerzt ein Muskel oder Gelenk. Scheinbar gehören die Symptome nicht zu einem einheitlichen Krankheitsbild. Das ist eine Täuschung, denn die Beschwerden sind typisch für Kinder, die an der seltenen Rheumaform Morbus Still erkrankt sind.

Insgesamt leiden rund 50 000 Kinder und Jugendliche in Deutschland an Rheuma, davon die meisten an akuten Rheumaformen. Wenn sich die Gelenke chronisch entzünden, sprechen Experten von einer juvenilen idiopathischen Arthritis (JIA), die hierzulande rund 5000 Kinder und Jugendliche betrifft. Rheumatologen untergliedern die JIA in weitere sechs Gruppen. Bei 10 Prozent der Patienten greift die Erkrankung auf innere Organsysteme über und zieht den ganzen Körper in Mitleidenschaft. Diese schwerste Verlaufsform bezeichnen Ärzte als »systemische« juvenile Arthritis, als Still-Syndrom oder Morbus Still. Weil der englische Rheumatologe Georg Frederic Still (1868 bis 1941) das Krankheitsbild zum ersten Mal beschrieb, wurde es später nach ihm benannt. Morbus Still zählt zu den Autoimmunkrankheiten, das heißt, das Immunsystem vernichtet fälschlicherweise eigene Körperzellen.

Unklare Symptome

Oft machen sich die ersten Symptome zwischen dem 1. und 4. Lebensjahr bemerkbar, doch es gibt auch Kinder, die noch bis zum 16. Lebensjahr plötzlich Beschwerden entwickeln. Jungen sind von der Erkrankung gleich häufig betroffen wie Mädchen.

Zunächst bemerken die Eltern, dass ihre Kinder plötzlich hohes Fieber haben. Die Temperaturen liegen über 40° Celsius, vor allem in den frühen Morgen- und Abendstunden. Zwischendurch sinkt die Temperatur auf Werte unter 37° Celsius. Das Fieber hält mindestens 14 Tage oder länger an. Außerdem fällt den Eltern auf, dass am Rumpf des Kindes, an Armen und Beinen rötliche Flecken auftreten, die sich nach wenigen Stunden wieder zurückbilden. Manche der kleinen Patienten klagen über Schmerzen an der Halswirbelsäule, wenn sie den Kopf drehen. Hierbei handelt es sich um eine Arthralgie, das heißt Gelenkschmerzen ohne Entzündungszeichen wie Rötung oder Schwellung. Manchmal dauert es Wochen bis Monate, gelegentlich sogar Jahre, bis erste Gelenkschwellungen auftreten. Bei etwa der Hälfte der Patienten schmerzen dann die großen, seltener die kleinen Gelenke. Diese Arthritiden werden im Gegensatz zur Arthralgie durch eine Entzündung ausgelöst.

Darüber hinaus können die Lymphknoten sowie Milz oder Leber anschwellen. Manchmal entzündet sich die Lunge, bei jedem dritten bis vierten Kind der Herzbeutel, der Herzmuskel selbst ist nur selten betroffen.

Eine Diagnose zu stellen, ist wegen der unspezifischen Symptome und der Seltenheit der Erkrankung sogar für erfahrene Kinderärzte nicht einfach. Oft handelt es sich um eine Ausschlussdiagnose, das heißt, erst muss er sämtliche andere, ähnlich verlaufende Krankheiten sicher ausschließen. Das kostet Zeit. Laut internationaler Klassifikation gelten als Diagnosekriterien:

  • täglich wiederkehrende Fieberschübe über mindestens zwei Wochen,
  • Arthritiden innerhalb von sechs Monaten,
  • plus ein weiteres Symptom, zum Beispiel Hautausschlag oder Lymphknotenschwellungen,
  • auffällige Laborwerte, zum Beispiel ein hoher Ferritinspiegel.

 

Schwierige Prognose

Welchen Verlauf die Erkrankung beim einzelnen Patienten nehmen wird, ist schwer vorauszusagen. Etwas weniger als die Hälfte entwickeln eher leichte Symptome, vor allem eine schubweise auftretende Arthritis, die recht gut medikamentös und mithilfe physikalischer Therapien behandelt werden kann. Manchmal lassen die Beschwerden sogar über viele Jahre nach.

Bei der Mehrheit der Patienten schreitet die Krankheit jedoch chronisch fort. Besonders die Hüftgelenke, aber auch die Hand- und Kiefergelenke sind mehr und mehr gefährdet. Wenn sich die Patienten immer schlechter bewegen können, besteht die Gefahr, dass sie an Osteoporose erkranken oder die Wirbelkörper im Halswirbelbereich verschmelzen. Bei schweren Verläufen setzt zudem zeitweise das Längenwachstum aus. Erst während einer Remissionsphase, also in Zeiten ohne Symptome, holen die Kinder das Wachstumsmanko auf.

Zwei heftige Komplikationen

Bei einigen Patienten ist Morbus Still mit sehr schweren Komplikationen verbunden, zum Beispiel dem Makrophagen-Aktivierungssyndrom und der Amyloidose. Bei dem Makrophagen-Aktivierungssyndrom läuft das Immunsystem komplett aus dem Ruder, daher ist diese Komplikation auch akut lebensbedrohlich. Dann kommt zu einer massiven Ausschüttung von Botenstoffen, zu einem regelrechten »Zytokinsturm«. Die Makrophagen, auch Fresszellen genannt, werden extrem aktiv und beginnen, gesunde Blutzellen zu zerstören und in die Milz, die Leber und das zentrale Nervensystem einzuwandern. Die Organe entzünden sich, schwellen an, und die Körpertemperatur steigt deutlich. Nur eine Hochdosis-Cortisol-Therapie kann den Verlauf noch aufhalten.

Die Amyloidose ist eine Proteinspeicherkrankheit. Dabei lagern sich abnorm veränderte Eiweißstoffe, die Amyloide, zwischen den Zellen bestimmter Organe wie Milz, Leber, Niere und Herz ab. Unbehandelt fallen mit der Zeit diese Organe aus, was schließlich zum Tod führt. Durch sofortige Therapien mit sehr potenten Antirheumatika versuchen Ärzte die Rheumaaktivität rasch zu unterdrücken.

Symptomatische Basistherapie

Heilbar ist das Still-Syndrom nicht. Die Symptome können die Patienten jedoch mit Arzneimitteln in den Griff bekommen. Außerdem beeinflussen die Medikamente den Krankheitsverlauf positiv. Zum Einsatz kommen verschiedene Arzneimittel, die beispielsweise Schmerzen lindern und Entzündungen hemmen. Auf diese Weise wollen Ärzte Gelenkschäden vorbeugen, um den Patienten ihre Beweglichkeit möglichst lange zu erhalten.

Bei leichteren Verläufen können sich viele Kinder mit Schmerzmitteln aus der Gruppe der nicht-steroidalen Antirheumatika (NSAR) helfen. Gängige Wirkstoffe sind Ibuprofen oder Naproxen. NSAR senken das Fieber, reduzieren die Schwellungen und lindern die Schmerzen. Tritt durch die Behandlung aber keine deutliche Besserung ein, verordnet der Arzt kurzzeitig orale Glucocorticoide, um die Entzündung noch effektiver zu hemmen.

Bei schwereren Verläufen werden sogenannte Basismedikamente eingesetzt, die die überschießende Immunreaktion dämpfen. Zu dieser Gruppe zählen die Wirkstoffe Methotrexat, Sulfasalazin und Azathioprin. Am häufigsten wird Metho­trexat (MTX) zur oralen Therapie (wie Lantarel®) verordnet, manchmal aber auch in Fertigspritzen. Sulfasalazin (wie Azulfidine® RA) oder Azathioprin (wie Imurek®) werden beide als Tabletten eingenommen. Bis die Basismedikamente ihre volle Wirkung erreichen, vergehen in der Regel bis zu drei Monate. Um diese Zeitspanne zu überbrücken, verschreiben Ärzte manchmal zusätzlich Glucocorticoide.

Hoffnung Entzündungsblocker

Die modernste Medikamentengruppe sind die Biologica. Sie greifen ganz gezielt in den Entzündungsprozess ein. Nachteil für die Kinder: Alle Substanzen müssen gespritzt oder infundiert werden. Für Kinder ab vier Jahrem ist Etanercept (Enbrel®) zugelassen. Die Lösung applizieren sich die Patienten täglich, wenn Methotrexat alleine nicht mehr wirkt oder sie den Arzneistoff nicht vertragen. Das Immunsuppressivum Etanercept wird gentechnisch hergestellt. Das Protein blockiert den Botenstoff Tumornekrosefaktor alpha (TNF alpha), einen wichtigen Mediator bei chronischen Entzündungen.

Alternativen sind die Wirkstoffe Anakinra (Kineret®) und Canakinumab (Ilaris®). Beide Substanzen wirken entzündungshemmend, weil Anakinra den Rezeptor für den Botenstoff Interleukin-1 blockiert und Canakinumab sich direkt an den Botenstoff Interleukin-1-beta heftet. Anakinra wird täglich, Canakinumab nur alle 8 Wochen subkutan gespritzt. Zwar haben beide Medikamente keine Zulassung für das Krankheitsbild Morbus Still beziehungsweise Anakinra ist nur für Erwachsene vorgesehen, dennoch verordnen Rheumatologen die Wirkstoffe betroffenen Kindern mangels Alternativen. Übrigens: Alle Fertigspritzen müssen im Kühlschrank gelagert werden.

Kombi- oder Monotherapie

Oftmals erzielt die Behandlung trotzdem nur mäßige Erfolge. Etwa die Hälfte der Patienten spricht gar nicht darauf an. Hoffnung setzen derzeit die Rheumatologen auf eine recht neue Infusionstherapie mit dem gentechnisch hergestellten Antikörper Tocilizumab (RoActemra®). Tocilizumab bindet spezifisch an den Ziel-Rezeptor des natürlichen Botenstoffes Interleukin-6 und unterbindet so seine Signalüber­tragung. Damit blockt der Antikörper das Interleukin und seine Wirkungen. Tocilizumab wird üblicherweise alle 4 Wochen infundiert und entweder mit MTX kombiniert oder bei MTX-Unverträglichkeit als Monotherapie gegeben. Auch dieser Antikörper hat derzeit aufgrund mangelnder Datenlage keine Zulassung für Morbus Still beziehungsweise für Kinder.

Rheumatologen empfehlen den jungen Patienten eine gesunde und ausgewogene, vor allem calciumreiche Kost. Regelmäßige Bewegungsübungen unter Anleitung eines Physio- oder Ergotherapeuten sollen die Beweglichkeit aller Gelenke erhalten, wirken Fehlstellungen durch Schonhaltungen entgegen und ergänzen die Therapie.

Adulter Morbus Still

Erst im Jahr 1971 entdeckten Mediziner auch bei Erwachsenen einen vergleichbaren Typ der systemischen juvenilen Arthritis. In Deutschland sind hiervon schätzungsweise unter 1000 Menschen zwischen dem 20. und 40. Lebensjahr betroffen, die Dunkelziffer ist wahrscheinlich hoch. Die Symptome beider Erkrankungen ähneln sich sehr. Beim adulten Typ scheint die Krankheit jedoch leichter zu verlaufen, und es stellen sich weniger Komplikationen an den inneren Organen ein. /

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