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Reisediarrhö

Wenn aus Urlaub Stress wird

10.05.2013
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Von Hermann Feldmeier / Mehrere Millionen deutsche Touristen reisen jedes Jahr in die Ferne. In tropischen und subtropischen Gebieten machen 30 bis 40 Prozent der Urlauber die unangenehme Erfahrung, dass die Toilette nicht nahe genug sein kann.

Experten sprechen von Reisediarrhö (umgangssprachlich: Turista, Mon­te­zumas Rache oder Delhi-Bauch), wenn sich die Stuhlkonsistenz während der Reise – oder bis zu zehn Tage nach Rückkehr – verändert und täglich mehr als drei Darmentleerungen mit breiig-flüssigem Stuhl auftreten. Auch bei einer unkomplizierten Reisediarrhö kommen meist Übelkeit, Erbrechen und Bauchschmerzen hinzu. Liegen nur diese Symptome vor, kann sich der Reisende im Notfall selbst behandeln. Bei blutig-schleimigen Stuhlbeimengungen oder einer Körpertemperatur über 38°C muss unbedingt ein Arzt die Ursachen abklären.

Hochrisikogebiete für die Reisediarrhö sind Südasien (Indien, Pakistan, Sri Lanka), Afrika südlich der Sahara und Südamerika. Hier erkranken durchschnittlich 20 bis 90 Prozent der Urlauber. Reisende in den Mittleren Osten, nach Südostasien, Nordafrika, Mittelamerika, die Karibik und Ozeanien sind mit 3,5 bis 14 Prozent deutlich seltener betroffen. Bei Reisen nach Nordamerika, Nordostasien und Australien ist die Durchfallhäufigkeit gering.

In neun von zehn Fällen ist die Reisediarrhö eine selbstlimitierende Erkrankung, heilt also ohne medikamentöse Therapie aus. Die Dauer des Durchfalls variiert jedoch erheblich in Abhängigkeit von Reiseziel, Alter und eventuellen Vorerkrankungen des Reisenden. Kinder, Schwangere, ältere sowie Menschen mit zu geringer Magensäurebildung oder solche, die magensäureblockierende Medikamente einnehmen, erkranken besonders leicht an Reisediarrhö. Vor allem diesen Personenkreis muss das Apothekenteam gut beraten.

Da die Reisediarrhö meist in der ersten Urlaubswoche auftritt, ist die Reise für den Betroffenen und die Begleitpersonen häufig komplett verdorben: Der Kranke vermeidet den Aufenthalt am Strand oder Swimming-Pool, storniert Ausflüge und bleibt auf seinem Zimmer, um jederzeit in direkter Nähe einer Toilette zu sein.

Bei wenigen Betroffenen dauern die Beschwerden über Wochen oder sogar Monate an. 5 bis 10 Prozent entwickeln im Anschluss an eine Reisediarrhö das sogenannte Reizdarmsyndrom, eine chronische Funktionsstörung des Dickdarms, die die Lebensqualität erheblich beeinträchtigt und schwierig zu behandeln ist.

Mikrobielle Ursachen

Reisediarrhöen sind klassische fäkal-orale Infektionen. In vielen Reiseländern entsprechen die hygienischen Zustände und die Art der Nahrungsmittel­zubereitung und -aufbewahrung nicht dem deutschen Standard. Dadurch sind Lebensmittel und Getränke häufig mit pathogenen Mikroorganismen kontaminiert. Bakterien verursachen in mehr als 80 Prozent eine Reisediarrhö. Kaum ein Reisender weiß, dass auch auf Geldscheinen Bakterien (beispielsweise Fäkalkeime) vorhanden sind, die beim Bezahlen auf die Hände gelangen können.

Noroviren verursachen in 12 bis 17 Prozent der Fälle die Reisediarrhö. Sie sind insbesondere auf Kreuzfahrtschiffen gefürchtet und haben dort schon mehrfach Epidemien mit mehreren Hundert erkrankten Passagieren und Besatzungsmitgliedern ausgelöst. Rotaviren sind die häufigste Ursache einer Reisediarrhö bei kleinen Kindern.

Gelangen pathogene Keime über Speisen oder Getränke in den Darm, versuchen sie die Darmschleimhaut zu kolonisieren. Dazu binden sie sich an bestimmte Rezeptoren auf der Außenhülle einer Schleimhautzelle. Gelingt das, kommt es zu einer Entzündungs­reaktion. Dadurch wird das fein austarierte Gleichgewicht des Wasseraustauschs zwischen dem Darmhohlraum, den Zellen der Darmschleimhaut und den in der Schleimhaut verlaufenden Blutgefäßen gestört: Wasser und Elek­trolyte strömen im Übermaß in das Darmlumen ein. Ist der Wasserzustrom so groß, dass die Rückresorptionsmechanismen im hinteren Teil des Dickdarms überfordert sind, verflüssigt sich der Stuhl und die Stuhlfrequenz steigt.(siehe Grafik).

Die Grundlage jeder Durchfalltherapie ist der Ersatz der verlorenen Flüssigkeit und Mineralien durch eine orale Rehydrations­therapie. Jeder Reisende sollte ein entsprechendes Pulver zur Herstellung einer Trinklösung (bei­spiels­weise Elotrans® bei Erwachsenen oder Oralpädon® bei Kindern) mit sich führen. Ergänzend kann der Betroffene gegebenenfalls ein zuvor verordnetes Breit­spektrumantibiotikum, einen Darm­motilitätshemmer oder ein Probiotikum einnehmen (siehe Tabelle). Sinnvollerweise hat der Reisende die entsprechenden Medikamente im Koffer mitgenommen und nimmt sie als Selbstmedika­tion ein. Dies wiederum setzt vor Reiseantritt eine gute Beratung in der Apotheke über Indikation, Risiken und Nebenwirkungen der Präparate voraus.

Therapie mit Antibiotika

Fluorochinolone (zum Beispiel Ciprofloxacin) sowie Rifaximin und Azithromycin sind die Antibiotika, die Ärzte am häufigsten zur Behandlung einer bakteriell verursachten Reisediarrhö verschreiben. Sie verkürzen eine unkomplizierte Reisediarrhö im Mittel um einen bis zwei Tage. Das Risiko von Nebenwirkungen ist allerdings beträchtlich. Erst seit relativ kurzer Zeit ist bekannt, dass Fluorochinolone Sehnenentzündungen, psychiatrische Störungen hervorrufen können. Zudem kann Clostridium difficile, ein schwer zu behandelnder Problemkeim, die normale Darmflora verdrängen. In einigen Urlaubsländern sind häufige Durchfallverursacher wie enterotoxische E. coli und Campylobacter jejuni schon resistent gegen Ciprofloxacin.

Seit 2004 ist Rifaximin in Deutschland zur Behandlung der komplikationslosen bakteriell bedingten Reise­diarrhö zugelassen. Da nur ein Bruchteil der Substanz im Darm resorbiert wird, sind Nebenwirkungen deutlich seltener als bei Fluorochinolonen. Die Wirksamkeit ist ähnlich gut. Azithromycin eignet sich auch zur Behandlung einer komplizierten Reisediarrhö, wie sie durch Shigellen, Campylobacter und inva­sive E. coli hervorgerufen wird. Praktisch ist, dass die Patienten nur eine einmalige Dosis des Antibiotikums einnehmen müssen.

Problematisch auf Reisen

Das für die Behandlung der Reisediarrhö vorgesehene Antibiotikum muss ein Arzt im Voraus verordnen. Um aber optimal vorzusorgen, müsste der Reisende verschiedene Präparate mitnehmen und im Ernstfall selbst entscheiden, welches Antibiotikum das richtige ist: bei wässrigem Durchfall ohne Fieber und Blutbeimengungen im Stuhl Ciprofloxacin oder Rifaximin; bei Anzeichen einer invasiven Erkrankung dagegen Azithromycin. Eine solche Entscheidung überfordert in der Regel die Betroffenen. Ein weiterer Nachteil ist, dass im Einzelfall unbekannt ist, ob Bakterien, eine Lebensmittelintoxikation, Viren oder Parasiten den Durchfall verursacht haben. In den letztgenannten Fällen bleibt ein Antibiotikum wirkungslos, das Risiko von Nebenwirkungen aber bestehen. Deshalb raten ­Experten bei unkompliziertem Reisedurchfall grundsätzlich von einer Selbstmedikation mit Antibiotika ab.

Hemmstoffe der Darmmotilität wie Loperamid wirken als sogenannte μ-Opiat-Agonisten direkt an den Muskelzellen der Darmwand und lähmen deren Aktivität. Die Folge: Der Darm kommt zur Ruhe, der Wasser-Nahrungs-Brei wird nicht weiter transportiert und der Stuhldrang hört auf. Darmmotilitätshemmer wirken zwar schnell, aber nur symptomatisch. Die Wirkstoffe beeinflussen jedoch nicht die eigentlichen Ursachen des Durchfalls, die pathogenen Keimen und/oder deren Giftstoffe im Darm.

Als Folge der Wirkung eines Motilitätshemmers verlängert sich die Transitzeit des Nahrungsbreis. Die Erreger haben so mehr Zeit, an die Darmzellen zu binden, und die lokale Konzentration an Bakteriengiften steigt. Ein Problem für Reisende sind die zahlreichen Gegenanzeigen dieser Wirkstoffe (siehe Tabelle). Loperamid ist bei Säuglingen und Kleinkindern unter zwei Jahren kontraindiziert und darf bei Kindern unter zwölf Jahren nur nach ärztlicher Verordnung eingesetzt werden. Auf diese Tatsache muss das Apothekenteam bei der Abgabe ausdrücklich hinweisen.

Darmmotilitätshemmer sind nicht zur Dauermedikation indiziert, jedoch als Notfallmedikation ausgeprochen hilfreich, beispielsweise wenn der Patient einen Reisetag überstehen muss, an dem der Zugang zu einer Toilette nicht gesichert ist, wie bei einem Ausflug, einer Busfahrt oder einer Safari.

Therapiemöglichkeiten der Reisediarrhö

Substanz-gruppe Typischer Vertreter Selbst- medikation sinnvoll Minuspunkte Pluspunkte
Antibiotika Ciprofloxacin
Azithromycin
Rifaximin
Nein
Nein
(Ja)
Patient muss selbst entscheiden, ob und wann die Einnahme eines Antibiotikums sinnvoll ist; unwirksam bei Reisediarrhö durch Lebensmittelintoxikation; Resistenzentwicklung von Durchfallerregern im Reisegebiet; teilweise zahlreiche Neben­wirkungen und Gegenanzeigen möglicherweise lebens­bedrohlicher Krankheitsverlauf durch invasive Bakterien wird verhindert
Darmmotilitäts-hemmer Loperamid Ja Rein symptomatische Therapie; Einnahme auf maximal zwei Tage begrenzen; zahlreiche Neben­wirkungen und Gegen­anzeigen* Hilft im Notfall, einen Reisetag zu überbrücken, wenn kein Zugang zu einer Toilette besteht
Probiotika Lactobazillen: Lactobacillus acidophilus AB


Medizinische Hefen: Saccharomyces boulardii
Ja




Ja
Selbstmedikation bei Kindern < 6 Jahren nur nach Rücksprache mit dem Arzt

Nicht bei Überempfindlichkeit gegen Hefen, Patienten mit Immun­schwäche; nicht für Kinder unter 2 Jahren
Wirkung unabhängig vom Erreger­typ; in der Regel sicher und nebenwirkungsarm

* Nebenwirkungen: Hautausschlag, Nesselsucht, Darmverschluss, Unmöglichkeit, Wasser zu lassen; Akkumulation von pathogenen Bakterien beziehungsweise deren Giftstoffen im Darm; Gegenanzeigen: Kinder < 8 -12 Jahre (je nach Hersteller); Fieber und/oder blutige Stuhlbeimengungen, Durchfall ausgelöst durch invasive Keime

Bakterien und Hefen

Probiotika sind Mikroorganismen, die zur normalen Darmflora zählen und sich auf den Darm und andere Körpersysteme günstig auswirken. Sie enthalten typischerweise Milchsäurebakterien (Lactobazillen), unschädliche Varianten von E. coli oder Hefen (Saccharomyces). Probiotika gelten als sehr sichere Medikamente mit gut dokumentierter Wirksamkeit bei akuten Durchfallerkrankungen. Mehrere Studien haben zudem gezeigt, dass ihre Wirksamkeit unabhängig davon ist, ob Bakterien oder Viren den akuten Durchfall verursachen.

Experten der Gesellschaft für Pädiatrische Gastroenterologie und Ernährung (GPGE) empfehlen in der aktuellen Leitlinie zur Therapie der akuten Diarrhö, also auch der Reisediarrhö nur solche Präparate, deren Wirksamkeit in randomisierten kontrollierten Studien nachgewiesen wurde.

Bei der Beratung in der Apotheke sollten PTA und Apotheker die verschiedenen Gegenanzeigen der im Handel befindlichen Produkte beachten, die jeweils unterschiedliche Mengen an probiotischen Bakterien enthalten. Immer gilt es zu beachten: Für einen raschen Therapieerfolg sollte der Betroffene eine hohe Dosis einnehmen. Kinder unter zwei Jahren dürfen keine Probiotika in der Selbstmedikation erhalten. Probiotika, die gekühlt aufbewahrt werden müssen, sind für Fernreisen ungeeignet.

Aktivkohle, Kaolin-Pektin, Heilerde und Tanninalbuminat haben bei Reisediarrhö keinen oder keinen gesicherten Effekt. Wismut-Subsalicylat darf bei Kindern nicht gegeben werden.

Vorbeugende Maßnahmen

Eine wirksame Impfung gegen Reisediarrhö gibt es nicht. Das wird vermutlich auch so bleiben, da sehr verschiedene Mikroorganismen den Durchfall auslösen können. Aufgrund der Ähnlichkeit des Cholera-Toxins mit dem ETEC-Toxin schützen Cholera-Impfstoffe zumindest kurzzeitig vor einer Infektion mit enterotoxischen E. coli.-Bakterien. Gegen andere Durchfallverursacher ist die Vakzine jedoch wirkungslos.

Die beste Präventionsmaßnahme ist, bei der Auswahl von Speisen und Getränken kritisch zu sein, nach dem Motto »peel it, boil it, cook it or forget it« (übersetzt: Schäle, brate, koche oder vergiss es). Allerdings halten sich Reisende selten an die Empfehlung: Eine Studie mit 30 000 Touristen in Jamaika ergab, dass 95 Prozent Eiswürfel in Getränken akzeptierten, neun von zehn Personen Salate gegessen und 80 Prozent Leitungswasser getrunken hatten. Nur 3 Prozent der befragten Reisenden hatten potenziell gefährliche Nahrungsmittel komplett gemieden. Eine weitere einfache prophylaktische Maßnahme ist die regelmäßige Desinfektion der Hände, zumindest vor dem Essen. PTA und Apotheker können hier die Mitnahme eines Händedesinfektionsmittels empfehlen.

Vorbeugend Antibiotika einzunehmen, sehen Fachleute grundsätzlich kritisch. Einige Experten empfehlen einzig Rifaximin. Probiotika hingegen bieten sich aus mehreren Gründen zur Prävention der Reisediarrhö an. Sie wirken unabhängig davon, ob Bakterien oder Viren die möglichen Verursacher des akuten Durchfalls sind. Sie eignen sich sowohl für Erwachsene als auch für Kinder, am besten, wenn die Produkte bei Umgebungstemperatur gelagert werden können. Man beginnt mit der Einnahme am Tag der Ankunft und beendet die Prophylaxe am Tag der Rückkehr.

Wirkmechanismen von Probiotika

Probiotika können über drei Mechanismen auf die Durchfallerkrankung ­einwirken:

  • Direkte antibakterielle Wirkung: Verschiedene Lactobazillenarten sondern Wirkstoffe ab, die direkt auf Durchfall auslösende Keime wirken und deren Vermehrung blockieren.
  • Lactobazillen aktivieren das Schleimhaut-assoziierte Immunsystem: Dies führt unter anderem zu einer vermehrten Freisetzung von IgA-Antikörpern und zur Aktivierung der zellvermittelten Immunität.
  • Exklusion: Liegen probiotische Bakterien und Hefen in ausreichend hoher Konzentration vor, bilden sie einen biologischen Schutzfilm auf der Ober­fläche der Schleimhautzellen. Der Biofilm verhindert, dass sich pathogene Erreger an »ihre« Rezeptoren auf der Oberfläche der Darmzellen binden.

Risiko senken

Laut Metaanalysen senkt die regelmäßige Einnahme eines geeigneten Probiotikums das Risiko, an Reisediarrhö zu erkranken, um 6 bis 21 Prozent. Im Mittel milderte die präventive Einnahme probiotischer Bakterien die Schwere der Erkrankung und/oder verkürzte die Dauer des Durchfalls um einen bis zwei Tage. Das erscheint auf den ersten Blick nicht besonders viel – allerdings empfinden Reisende jeden Urlaubstag ohne Durchfall als klaren Gewinn. /

E-Mail-Adresse des Verfassers
hermann.feldmeier(at)charite.de