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Multiple Sklerose

Chronisch krank und Kinderwunsch

13.05.2014
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Von Maria Pues / An einer Multiplen Sklerose erkranken Betroffene häufig in einem Alter, in dem die Familiengründung in vollem Gange ist. Erkrankung und Kinderwunsch schließen sich heute aber keinesfalls aus, obwohl viele Therapien in der Schwangerschaft kontraindiziert oder nur eingeschränkt zugelassen sind.

Paare mit Kinderwunsch, bei denen ein Partner an Multipler Sklerose (MS) erkrankt ist, haben häufig viele Fragen. Verträgt sich der Kinderwunsch mit den Arzneimitteln? Wird mein Kind gesund auf die Welt kommen? Wird die Schwangerschaft reibungslos verlaufen? Ob ich überhaupt schwanger werden kann?

»Werdende Mütter mit MS können und sollten ihre Schwangerschaft genauso genießen wie gesunde Mütter«, sagt Sandra Herbstritt im Gespräch mit PTA-Forum. Die Apothekerin promoviert am Universitätsklinikum St. Josef Hospital in Bochum bei der Neurologin und MS-Expertin Privatdozentin Dr. Kerstin Hellwig. Dabei betreut sie auch eine Hotline, über die sich MS-Patientinnen bereits vor und im Verlauf der Schwangerschaft Rat holen können. Dort wird außerdem ein bundesweites Schwangerschaftsregister geführt: www.ms-und-kinderwunsch.de.

MS-Patientinnen mit Kinderwunsch sollten ihre Schwangerschaft gut planen und mit ihrem betreuenden Arzt besprechen, rät sie weiter. Denn die Arzneimittel, die die Schubrate vermindern, sollten zu bestimmten Zeitpunkten abgesetzt werden – einerseits, weil sie möglicherweise zu Schädigungen des Ungeborenen führen könnten, andererseits, weil sie während der Schwangerschaft meist entbehrlich sind. »Während der Schwangerschaft nimmt die Schubrate um bis zu 80 Prozent im letzten Schwangerschaftsdrittel ab«, so Herbestritt. Und auch wenn sie in der Zeit nach der Entbindung meist wieder ansteige, gebe es keine Hinweise darauf, dass eine Schwangerschaft die MS-Erkrankung und die damit verbundenen Behinderungen beschleunigt.

Überholtes Bild

Ein Grund für die mögliche Skepsis gegenüber einer Schwangerschaft bei MS-Patientinnen besteht in einem veralteten Bild, das mancher auch heute noch mit der Erkrankung verbindet. Doch dank deutlich besserer Behandlungsmöglichkeiten sei dies weitgehend überholt, sagt Herbstritt. Den meisten Patientinnen und Patienten mit MS sieht man heute ihre Erkrankung nicht an. Zwar gibt es auch einen malignen Verlauf, dieser kommt jedoch sehr selten vor. Nichts spricht dagegen, dass junge Frauen mit MS sich ihren Kinderwunsch erfüllen, bekräftigt sie noch einmal. In Deutschland sind geschätzt mindestens 120 000 Menschen an MS erkrankt. Am häufigsten bricht die Erkrankung im Alter von circa 30 Jahren aus.

Sie beruht auf einer Immunreaktion, die an myelinisierten Nervenfasern im Gehirn und Zentralnervensystem zu lokalen Entzündungen führt. Diese schädigen die Umhüllungen der Nervenfasern (Myelinscheiden) und auch die Nervenfasern (Axone) selbst. Störungen in der Reizweiterleitung sind die Folge. Patienten leiden häufig an Taubheitsgefühlen und Schmerzen, Störungen und Unsicherheit beim Gehen und an einer Schwäche in den Beinen, die mit steigender Belastung zunimmt.

Eine MS kann verschiedene Verlaufsformen nehmen (siehe Grafik auch Garfik weiter unten). Man unterscheidet das klinisch isolierte Syndrom (KIS), die schubförmige (»relapsing-remitting«) RRMS, die sekundär-progrediente SPMS und die primär progrediente PPMS. Das KIS bezeichnet das Anfangsstadium der Erkrankung ohne die klassischen Eigenschaften, die den zeitlichen Verlauf charakterisieren.

Bei der schubförmig verlaufenden MS (RRMS), die zu Beginn bei circa 80 Prozent der Betroffenen vorliegt, sind Frauen etwa dreimal häufiger betroffen als Männer. Die Beschwerden eines Schubes bilden sich meist nach sechs bis acht Wochen zurück. Unbehandelt erleiden die Patienten durchschnittlich anfangs 1,8 Schübe im Jahr; mit der Dauer der Erkrankung nimmt die Schubrate häufig ab. Der Grad der Behinderung steigt aber mit der Zeit immer weiter an.

Unnötige Befürchtungen

Wer an einer chronischen Erkrankung leidet, befürchtet auch, diese an seine Kinder weiterzuvererben. Auch hier können Experten beruhigen: Bei MS handelt es sich nicht um eine Erbkrankheit. Zwar kennt man heute auch genetische Komponenten der Erkrankung, Wissenschaftler schätzen den erblichen Anteil aber als sehr gering ein. Vererbt wird nicht die Erkrankung selbst, sondern eine Prädisposition. Das heißt, damit die MS tatsächlich ausbricht, müssen weitere Faktoren hinzukommen. Zu diesen zählt beispielsweise ein niedriger Vitamin-D-Spiegel, wobei oft schwer zu unterscheiden ist, ob dies ein Auslöser oder eine Folge der Erkrankung ist. Sicher weiß man jedoch, dass das Risiko, an MS zu erkranken, von Norden nach Süden – also mit der Sonneneinstrahlung – abnimmt. Infektionen wie mit dem Epstein-Barr-Virus können ebenfalls eine Rolle spielen. Auch Rauchen wird als Einflussfaktor diskutiert, da MS bei Rauchern häufiger auftritt als bei Nichtrauchern. Das durchschnittliche Risiko, an MS zu erkranken, liegt in Deutschland bei 0,05 bis 0,1 Prozent. Bei Kindern mit einem erkrankten Elternteil steigt dies auf 2 bis 4 Prozent. Erst wenn beide Elternteile an MS erkrankt sind, nimmt das MS-Risiko für die Kinder sehr stark zu.

Geplante Schwangerschaft

Die Therapie der MS ruht auf drei Säulen: der Basistherapie, der Eskalationstherapie und der Schubtherapie. Bei Patientinnen und Patienten mit MS und Kinderwunsch ist eine gute Planung wichtig, damit die Frau möglichst ohne Arzneimittel und ohne akuten Schub schwanger werden kann. Dass die Fruchtbarkeit von MS-Patientinnen gegenüber Gesunden in der Regel nicht eingeschränkt ist, erleichtert das.

Nicht schwanger werden sollten Frauen, solange sie häufig Schübe erleiden. In diesem Fall sollten sie besser abwarten, bis sich die Schubrate vermindert hat. Wenn die Schubaktivität seit einiger Zeit zur Ruhe gekommen ist, kann ein Absetzversuch der Medikation gestartet werden. Derzeit werden je nach Medikament unterschiedliche Absetzzeiten empfohlen.

Eine weitere Besonderheit gibt es für Frauen mit MS: Studien weisen darauf hin, dass manche Patientinnen bei reproduktionsmedizinischen Behandlungen (künstliche Befruchtung) vermehrt unter MS-Schüben leiden. Laut Behandlungs-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) ist dies aber kein Grund, diese Verfahren bei MS-Patientinnen nicht anzuwenden.

Basis-Behandlung

Zu den Arzneimitteln der Basistherapie gehören die Interferone β-1a (wie Rebif® und Avonex®) und β-1b (wie Betaferon® und Extavia®). Laut Fachinformation sind sie in der Schwangerschaft kontraindiziert, da sie das Risiko einer Fehlgeburt erhöhen können. Frauen, die diese Arzneimittel anwenden, sollten daher sicher verhüten. Bei einer ungeplanten Schwangerschaft besteht jedoch unter Interferontherapie kein Grund zur Sorge. So lassen laut dem Pharmakovigilanz- und Beratungszentrum für Embryonaltoxikologie der Charité – Universitätsmedizin Berlin (Embryotox) Einzelfallberichte und Studien weder ein erhöhtes Spontanabortrisiko noch ein erhöhtes Fehlbildungsrisiko erkennen. Daher spricht nichts dagegen, Interferone – falls erforderlich – auch in der Schwangerschaft zu geben.

Häufig ist das aber gar nicht nötig, da die Schubrate in der Schwangerschaft ohnehin meist abnimmt. Allerdings steigt sie nach der Entbindung häufig wieder an. Laut Embryotox können Mütter, die Interferone (wieder) anwenden, dennoch stillen, da es wenig wahrscheinlich ist, dass der Säugling nennenswerte Wirkstoffmengen aufnimmt. Symptome sind bei gestillten Kindern bisher nicht aufgetreten, doch die Erfahrung ist gering.

Kaum Erfahrungen

Das gilt laut Fachinformation auch für den Einsatz von Glatirameracetat (Copaxone®) in der Schwangerschaft. Zu einem möglichen Risiko für den Verlauf der Schwangerschaft, die Entwicklung des Ungeborenen, die Entbindung oder die Entwicklung des Kindes nach der Geburt gibt es keine Daten. Daher ist auch dieses Arzneimittel laut Fachinformation in der Schwangerschaft kontraindiziert, und Anwenderinnen sollten zuverlässig verhüten. Laut DGN-Leitlinie hat aber die klinische Praxis gezeigt, dass eine Anwendung des Arzneimittels bis zum Eintritt einer Schwangerschaft unproblematisch ist. Laut Embryotox muss eine Anwendung von Copaxone – falls erforderlich – auch nicht unterbrochen werden, wenn die Patientin schwanger wird. Vorsichtiger formuliert Embryotox zur Frage des Stillens: Es scheint akzeptabel zu sein. Als Therapiealternativen stehen aber auch die Interferone β-1a und β-1b zur Verfügung.

Bereits frühzeitig muss das in der Eskalationstherapie der RRMS eingesetzte Fingolimod (Gilenya®) abgesetzt werden, wenn die Patientin eine Schwangerschaft plant. Nach Absetzen des Arzneimittels dauert es noch circa zwei Monate, bis der Wirkstoff aus dem Körper eliminiert ist. Ein Risiko für das Ungeborene kann dann nicht sicher ausgeschlossen werden. So ist es in tierexperimentellen Studien zu Organdefekten und auch zu Fehlgeburten gekommen. Die DGN-Leitlinie empfiehlt ein Absetzen mindestens drei Monate vor der gewünschten Konzeption.

Eine unerwartete Schwangerschaft unter der Therapie mit Fingolimod ist aber keine Indikation für einen Schwangerschaftsabbruch. Das Arzneimittel sollte dann allerdings unverzüglich abgesetzt werden. Wird eine Behandlung mit Fingolimod nach der Entbindung wieder erforderlich, sollte die Mutter nicht stillen. Ebenfalls in Tierversuchen wurde gezeigt, dass die Konzentration des Arzneistoffs in der Muttermilch zwei bis drei Mal so hoch sein kann wie im mütterlichen Plasma. Schwerwiegende Nebenwirkungen für den Säugling können daher nicht ausgeschlossen werden. In der Embryotox-Datenbank finden sich zu diesem Wirkstoff noch keine Angaben.

Erst kurze Zeit für die Behandlung der RRMS zugelassen ist Dimethylfumarat (in Tecfidera®), das aber bereits seit vielen Jahren in der Psoriasis-Therapie verwendet wird. Dennoch gibt es nur wenige Daten zu Schwangerschaft und Stillzeit. Zwar sprechen laut Embryotox bisherige Erfahrungen gegen ein erhöhtes Risiko für Fehlbildungen und -geburten. Trotzdem sollten Verwenderinnen unter der Therapie mit Fumarsäureestern sicherheitshalber nicht schwanger werden oder stillen.

Auch Natalizumab (Tysabri®) sollte grundsätzlich bei einer geplanten Schwangerschaft abgesetzt werden, es kann aber im Einzelfall – wenn der Krankheitsverlauf es erfordert – weiter gegeben werden. Zwar gibt es aus Tierversuchen Hinweise auf eine Reproduktionstoxizität, das potenzielle Risiko für Menschen ist aber nicht bekannt. Sicher ist aber, dass Natalizumab in die Muttermilch abgegeben wird, nicht aber, ob dies auch Auswirkungen auf den Säugling hat. Es sollte aber unter der Therapie mit Natalizumab sicherheitshalber nicht gestillt werden.

Erbschäden möglich

Bereits mindestens sechs Monate vor einer Schwangerschaft sollte die letzte Anwendung von Mitoxantron (Mitoxantron® Teva) abgeschlossen sein, da der Wirkstoff das Erbgut schädigen und die Entwicklung des Ungeborenen beeinträchtigen kann. Auch bei Männern kann es zu einer Erbgutschädigung kommen. Mediziner sollten sie vor Beginn einer Mitoxantron-Behandlung auf die Möglichkeit hinweisen, Spermien einfrieren zu lassen. Denn neben einer Erbgutschädigung kann auch eine irreversible Unfruchtbarkeit eintreten, bei Frauen kann die Menstruation langfristig ausbleiben (Amenorrhö). Auch in der Stillzeit ist Mitoxantron kontraindiziert. Vergleichbares gilt für das Zytostatikum Cyclophposphamid.

Nutzen und Risiko

Das Immunsuppressivum Azathioprin (wie Azaimun®), das bei schubförmiger MS eingesetzt wird, darf laut Fachinformation in der Schwangerschaft nur nach strenger Nutzen-Risiko-Abwägung eingesetzt werden. Bei geplanter Schwangerschaft sollten männliche und weibliche Patienten bis mindestens sechs Monate nach Therapieende zuverlässig verhüten. In Tierversuchen sind Missbildungen aufgetreten. Beim Menschen gibt es jedoch widersprüchliche Befunde. Laut Embryotox-Datenbank, die für diesen Wirkstoff einen hohen Erfahrungsumfang ausweist, besteht in der immunsuppressiven Dosierung, die auch bei MS eingesetzt wird, kein erhöhtes Risiko für Fehlbildungen. Da der Azathioprin-Metabolit 6-Mercaptopurin in die Muttermilch übergeht, ist Azathioprin in der Stillzeit nach Angaben in der Fachinformation kontraindiziert. Die Praxis habe aber gezeigt, dass Stillen unter Azathioprin-Therapie für den Säugling keine Schädigungen zur Folge hatte, heißt es bei Embryotox. Mütter sollten aber auch den Kinderarzt über ihre Medikation informieren, damit dieser bei einem entsprechenden Verdacht eine Kontrolle des Blutbildes vornehmen kann.

»Dass der nächste Schub schneller kommt als die Schwangerschaft, kann vorkommen«, sagt Herbstritt. Derzeit werde geprüft, welche Arzneimittel bis zum positiven Schwangerschaftsnachweis gegeben werden können. Es ist aber bereits heute so, dass es keinen Grund für einen Schwangerschaftsabbruch darstellt, wenn eine Patientin unter einer Therapie ungeplant schwanger wird. Mediziner raten dann aber zu einer intensivierten Ultraschallvorsorge.

Im akuten Schub

Auch wenn die Schubrate während der Schwangerschaft abnimmt, kommt es bei rund einem Viertel der Patientinnen während der Schwangerschaft doch zu einem Schub. Üblicherweise wird dieser auch während der Schwangerschaft mit einem Corticoid behandelt. Vor allem im ersten Schwangerschaftsdrittel müssen Nutzen und Risiken dabei sorgfältig gegeneinander abgewogen werden. Corticoide werden als »schwache Teratogene« diskutiert, die möglicherweise das Risiko für Kiefer-Lippen-Gaumenspaltbildung (sogenannte »Hasenscharte«) erhöhen. Im zweiten und dritten Schwangerschaftsdrittel kann wie gewohnt hoch dosiert werden. Meistens reicht bereits eine einmalige Stoßtherapie aus. Da Prednisolon und Methylprednisolon im Gegensatz zu Dexamethason kaum plazentagängig sind, kommen diese beiden bevorzugt zum Einsatz.

Auch bei der Entbindung gelten für MS-Patientinnen keine anderen Gesetze als für werdende Mütter ohne chronische Erkrankung. Zwar raten Experten von Hausgeburten ab, einer natürlichen Entbindung steht aber häufig nichts im Weg. Auch gegen Stillen spricht üblicherweise nichts – im Gegenteil: Stillen Mütter mit MS komplett, kann sich dies ebenfalls positiv auf die MS-Symptome auswirken. Müssen wegen eines Schubes Corticoide gegeben werden, sollten zwischen der Corticoide -Einnahme und dem Stillen mindestens vier Stunden liegen, rät Herbstritt.

MS-Patientinnen sollten für die Zeit nach der Entbindung für einige Situationen einen Plan B parat haben. So erleidet ein Drittel von ihnen einen Schub. Sich in der neue Familien- und Lebenssituation zurechtzufinden, kann sich dann schwieriger gestalten, als es sich die werdende Mutter möglicherweise gedacht hat. Ein Netzwerk von Helfern kann wertvolle Unterstützung leisten. Dazu gehören nicht nur Familienangehörige und Freunde, sondern auch eine Apotheke, deren kompetenter Rat dann besonders gefordert ist. /

Gesammelte Daten

Werdende Mütter mit chronischen Erkrankungen profitieren von Daten, die in Schwangerschaftsregistern und Datenbanken gesammelt werden. Sie können ihre eigenen Erfahrungen beitragen, indem sie sich dort melden. Für MS-Patientinnen steht ein bundesweites Schwangerschaftsregister unter www.ms-und-kinderwunsch.de zur Verfügung. Weitere nützliche Informationen bietet die Deutsche Multiple Sklerose Gesellschaft (www.dmsg.de). Welche Daten es zum Einsatz bestimmter Arzneimittel in der Schwangerschaft gibt, erfahren PTA oder werdende Mütter auf www.embryotox.de.