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Tuberkulose

Eine Seuche auf dem Vormarsch

20.08.2010
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Tuberkulose

Eine Seuche auf dem Vormarsch

von Brigitte M. Gensthaler

Die gute Nachricht zuerst: Tuberkulose ist heilbar, wenn sie frühzeitig erkannt und richtig behandelt wird. Die schlechte Nachricht: Weltweit erkranken immer mehr Menschen an der Infektionskrankheit, und jedes Jahr sterben rund 1,8 Millionen daran.

Noch in den 1970er-Jahren glaubte die Weltgesundheitsorganisation (WHO), die Tuberkulose (TB) sei so gut wie besiegt. Ein fataler Irrtum. »Heute ist sie weltweit die am häufigsten zum Tod führende bakterielle Infektionskrankheit«, sagte Professor Dr. Robert Loddenkämper vom Deutschen Zentralkomitee zur Bekämpfung der Tuberkulose anlässlich des diesjährigen Welttuberkulosetags. Die Welt steuere auf eine Katastrophe zu. Diese Einschätzung teilt inzwischen auch die WHO: Sie stuft die TB seit Jahren als »globalen Gesundheitsnotfall« (global emergency) ein. Wie sieht die Situation auf den verschiedenen Kontinenten aus?

Die TB ist weltweit verbreitet und gehört neben HIV/Aids und Malaria zu den häufigsten Infektionskrankheiten – ist aber grundsätzlich heilbar. Rund ein Drittel der Weltbevölkerung soll mit Tuberkulose-Bakterien infiziert sein. Das sind mehr als zwei Milliarden Menschen. Unter- oder Mangelernährung, schlechte, unhygienische Lebensbedingungen, eng gedrängte Wohnverhältnisse oder die Schwächung des Immunsystems, zum Beispiel durch Alterskrankheiten oder HI-Viren, fördern den Ausbruch von TB.

Krankheit der Armen

Nach Angaben der WHO erkranken jedes Jahr mehr als 9,4 Millionen Menschen neu. 80 Prozent von ihnen leben in 22 »Brennpunktländern«, davon fast 5,1 Millionen allein in den 6 Staaten Indien, China, Indonesien, Südafrika, Nigeria und Pakistan. Ebenfalls stark betroffen sind die Staaten der ehemaligen Sowjetunion. In Schwarzafrika sind besonders viele Menschen gleichzeitig mit TB und HIV infiziert – was die Therapie enorm erschwert. So sterben Menschen mit HIV am häufigsten an Tuberkulose.

Auch Deutschland ist nicht Tuberkulose-frei. Jedoch geht hier und in ganz Europa die Zahl der Neuerkrankungen in den letzten Jahren langsam zurück. Nur 5 Prozent der Menschen mit einer neu ausgebrochenen TB leben in Europa, in Deutschland sind es jedes Jahr 4500 bis knapp 5000 Betroffene.

TB trifft überwiegend die Schwachen, Armen, Alten und Kinder, die in schlechten materiellen, sozialen und hygienischen Verhältnissen leben. Besonders gefährdet seien junge Erwachsene, beklagt die WHO.

Die Erreger sind seit langem bekannt (siehe Kasten). Es sind Mykobakterien, am häufigsten Mycobacterium tuberculosis. Als der deutsche Mikrobiologe Robert Koch 1882 die Entdeckung des Tuberkel-Bazillus in der Berliner Klinischen Wochenschrift publizierte, schrieb er über die Bedeutung der Erkrankung: »Die Statistik lehrt, dass 1/7 aller Menschen an Tuberculose stirbt und dass, wenn nur die mittleren productiven Altersklassen in Betracht kommen, die Tuberculose ein Drittel derselben und oft mehr dahinrafft.« Tatsächlich fielen der »weißen Pest« im 19. Jahrhundert und in der ersten Hälfte des 20. Jahrhunderts in Europa Millionen Menschen zum Opfer. Als Ursache für diese Katastrophe hatte Koch die schlechten Lebens-, Arbeits- und Wohnbedingungen erkannt, die eine rasche Ausbreitung der Krankheit ermöglichten. An diesen Zusammenhängen hat sich bis heute nichts geändert.

Das Bakterium

Mycobacterium tuberculosis ist ein säurefestes Stäbchen und gehört zur großen Familie der teilweise »wild lebenden« Mykobakterien. Die Keime können außerhalb des Menschen nur sehr begrenzt existieren. Sie wachsen äußerst langsam und im Labor nur auf speziellen Nährböden. In infiziertem Gewebe lassen sich charakteristische Granulome, sogenannte Tuberkulome, nachweisen; dies sind knötchenförmige Ansammlungen von Zellen um ein Zentrum aus Mykobakterien und Abwehrzellen herum. Genau 100 Jahre, nachdem Koch am 24. März 1882 die Bakterien zum ersten Mal beschrieb, erklärte die WHO den 24. März zum Welt-Tuberkulose-Tag, um auf die Gefahren der TB aufmerksam zu machen.

Die Bakterien werden – ähnlich wie Erkältungsviren – über die Luft (aerogen) übertragen. In der Regel geht die Infektion von einem an »offener« Lungentuberkulose Erkrankten aus. Das bedeutet, dass der Krankheitsherd in seiner Lunge Anschluss an die Luftwege hat. Beim Husten und Niesen, aber auch beim Lachen, Singen und Sprechen befördert der Patient feinste erregerhaltige Tröpfchen aus den Atemwegen nach außen: bei einem einzigen Hustenstoß bis zu 3 Millionen Bakterien. Die infektiösen Tröpfchen schweben lange in der Luft, sodass ein anderer Mensch sie einatmen kann (Tröpfcheninfektion). Ein unbehandelter Patient mit aktiver TB steckt jedes Jahr durchschnittlich 10 bis 15 Menschen an.

In den meisten Fällen befördern die feinen Härchen (Zilien) in den Bronchien die gefährliche Last gleich wieder aus den Atemwegen heraus. Gelingt dies nicht, droht eine Infektion. 5 bis 10 Prozent der Infizierten erkranken an der aktiven sogenannten Primärtuberkulose. Diese kann das Immunsystem jedoch glücklicherweise meist verhindern, indem die Immunzellen die Mykobakterien in einem Tuberkulom einkapseln.

Die Bakterien legen sich sozusagen schlafen. Doch wer schläft, wacht irgendwann wieder auf. Das geschieht beispielsweise, wenn das Immunsystem geschwächt wird, sei es durch Unterernährung, Krebs, im Alter oder durch eine andere Infektion, zum Beispiel mit HIV. Dies erklärt, warum Tuberkulose noch Jahrzehnte nach der Erstinfektion ausbrechen kann.

Ständiger Husten ist verdächtig

Prinzipiell befallen Tuberkel-Bazillen jedes Organ, beispielsweise Harnwege, Knochen, Gelenke oder den Verdauungstrakt. Bei acht von zehn Patienten ist die Lunge mitbetroffen.

Die Anfangsbeschwerden sind wenig charakteristisch: Husten, leichtes Fieber, Brustschmerzen, Nachtschweiß, Appetitmangel und Gewichtsverlust. Klagt ein Patient über einen länger als drei Wochen bestehenden Husten, sollten ihm PTA oder Apotheker unbedingt den Arztbesuch empfehlen. Bei vielen erkrankten Kindern bemerken die Eltern gar keine Krankheitszeichen, sie fallen eventuell nur dadurch auf, dass sie nicht richtig wachsen und sich entwickeln.

Im Lauf der Erkrankung zerstören die Bakterien Struktur und Funktion der Lunge. Die Patienten bekommen immer weniger Luft. Die auffälligsten Symptome sind der starke Husten, im Verlauf der Krankheit auch mit blutigem Auswurf, sowie allgemeine Schwäche, Fieber, Gewichtsabnahme und Kräfteverfall. Daher hieß die Tuberkulose früher »Schwindsucht« oder »weiße Pest«, was sich auf die typische bleiche Hautfarbe der Patienten bezog.

Bei Verdacht auf eine TB kann der Arzt verschiedene Nachweisverfahren einsetzen. Seit einem Jahrhundert gehört der Tuberkulin-Test (PPD-Test) zum Standard. Dabei spritzt der Mediziner einen gereinigten Tuberkelbakterien-Extrakt unter die Haut. Besteht oder bestand eine Infektion, so rötet sich die Haut nach zwei bis drei Tagen oder schwillt an der Einstichstelle an. Immunologische Testverfahren wie IGRA beruhen auf der Interferon-Gamma-Produktion sensibilisierter T-Lymphozyten. Die Röntgenaufnahme spielt sowohl zur Erkennung einer Lungen-TB als auch zur Verlaufsbeurteilung immer noch eine wesentliche Rolle. Goldstandard ist jedoch der Nachweis des Bakteriums M. tuberculosis in Sputum (Spucke) oder Bronchialsekret mithilfe einer Bakterienkultur. Dazu müssen die Spezialnährböden im Labor mehrere Wochen bebrütet werden, bis ein sicheres Ergebnis vorliegt. Auch im Mikroskop lassen sich Mykobakterien erkennen, vor allem bei hoher Bakterienzahl im Sputum.

Konsequente Kombitherapie

Jahrhunderte lang gab es keine Therapie gegen Tuberkulose. Selbst in Lungenheilanstalten mussten sich die Ärzte auf die gute Pflege und Ernährung der Patienten beschränken. Große Romane wie der »Zauberberg« von Thomas Mann oder die Opern »La Bohème« und »La Traviata« beschreiben das qualvolle Leiden und Sterben der oft jungen Patienten.

Heute gibt es zahlreiche Arzneistoffe gegen Tuberkulose, die in mehrere Gruppen eingeteilt werden (siehe Tabelle). Grundsätzlich gilt: Jede aktive TB muss konsequent mit Antituberkulotika behandelt werden. Dies ist ambulant möglich. Ziel ist es, die Bakterien dauerhaft zu vernichten.

Gruppeneinteilung der Antituberkulotika (nach WHO 2008)

Gruppe Beschreibung Substanz (internationale Abkürzung)
1 Orale Erstlinien-Antituberkulotika Isoniazid (H), Rifampicin (R), Ethambutol (E), Pyrazinamid (Z), Rifabutin (Rfb)
2 Injizierbare Antituberkulotika Kanamycin (Km), Amikacin (Amk), Capreomycin (Cm), Streptomycin (S)
3 Fluorchinolone Levofloxacin (Lfx), Moxifloxacin (Mfx), Ofloxacin (Ofx)
4 Orale Zweitlinien-Antituberkulotika Ethionamid (Eto), Protionamid (Pto), Cycloserin (Cs), Terizidon (Trd), p-Aminosalicylsäure (PAS)
5 Antituberkulotika mit unklarer Wirksamkeit oder unklarer Rolle für die MDR-TB-Behandlung* Clofazimin (Cfz), Linezolid (Lzd), Amoxicillin/Clavulansäure (Amx/Clv), Thiocetazon (Thz), Clarithromycin (Clr), Imipenem (Ipm)

*) von der WHO nicht zur routinemäßigen Verwendung empfohlen
 

Die Therapie erfolgt immer mit mehreren Wirkstoffen gleichzeitig. Dies hat zwei Gründe: Zum einen sollen so möglichst alle Erreger abgetötet und zum anderen die Entwicklung widerstandsfähiger (resistenter) Bakterien verhindert werden. Jede Behandlung dauert mehrere Monate, die »Kurzzeittherapie« sechs Monate. Nur so werden die langsam wachsenden Bakterien sicher vernichtet.

Die heute noch wichtigsten Tuberkulose-Medikamente sind seit mehr als 50 Jahren im Einsatz (in Klammern

  • Streptomycin (1944),
  • Isoniazid (1952),
  • Pyrazinamid (1952),
  • Ethambutol (1961),
  • Rifampicin (1966).

 

Die Kombination aus den letzten vier Wirkstoffen empfiehlt die WHO weltweit offiziell als Standardschema bei einer Erstinfektion mit Mycobacterium tuberculosis. Das allererste Antituberkulotikum – Streptomycin – ist heute kein Erstlinien-Mittel mehr, da weltweit resistente Bakterienstämme entstanden sind. In der Initialphase muss der Patient die vier Medikamente zwei Monate lang täglich einnehmen. In der folgenden Stabilisierungsphase, die vier Monate dauert, erhält er üblicherweise Isoniazid und Rifampicin. Entscheidend ist nicht allein die Therapiedauer, sondern die eingenommene Menge. In manchen Fällen muss der Patient in der Stabilisierungsphase die beiden Medikamente dreimal pro Woche nehmen.

Gute Heilungschancen

Die Kombination der Arzneistoffe hat sich bewährt: Sind die Bakterien nicht resistent, werden 85 Prozent der Patienten geheilt, wenn sie die Medikamente konsequent über die vorgeschriebene Therapiedauer einnehmen. Die Standardtherapie kostet in Ländern der »Dritten Welt« im Durchschnitt 50 Euro pro Patient, schreibt die Deutsche Lepra- und Tuberkulosehilfe e.V. (DAHW).

Die Therapie nützt dem Patienten und den Menschen in seiner Umgebung. Denn bereits nach drei bis vier Wochen Behandlung können die Patienten niemanden mehr anstecken. Bei einer fortgeschrittenen Erkrankung mit ausgedehntem Befall und resistenten Erregern dauert dies allerdings oft mehrere Monate.

In der Schwangerschaft ist die Erkrankung für Mutter und Kind gefährlicher als die Medikamente. Daher leitet der Arzt auch bei Schwangeren die Therapie ein.

Tuberkulose und Weltweit erkrankten 2008 etwa 3,6 Millionen Frauen, und 700 000 starben an der Seuche. Damit ist TB die dritthäufigste Todesursache bei Frauen zwischen 15 und 44 Jahren, meldet die WHO. Infizierte Frauen im gebärfähigen Alter haben ein höheres Risiko zu erkranken als gleichaltrige Männer. Die Infektion hat für Frauen oft weitreichende Folgen: Sie werden unfruchtbar oder bekommen Probleme, Kinder zur Welt zu bringen. In manchen Ländern werden sie ausgegrenzt oder von der Familie ausgeschlossen. Oft müssen die älteren Kinder dann die Rolle der Mutter und Versorgerin übernehmen und dafür die Schule verlassen.

Frauen können laut WHO eine besondere Rolle in der Gesundheitsaufklärung und Krankheitskontrolle übernehmen. So wurden beispielsweise in Bangladesh, Äthiopien, Pakistan oder Rumänien Frauen ausgebildet, die die Menschen zu Hause besuchen und über Vorbeugung und Therapie der TB informieren. »Lady Health Workers« tragen dazu bei, Erkrankte frühzeitig zu erkennen und einer Therapie zuzuführen.

Ein weiterer Erfolg: Viele Frauengruppen, die bislang in der Aids-Aufklärung tätig waren, klären nun auch über TB und die Co-Infektion auf.

Erst seit einigen Jahren wird intensiver an der Entwicklung neuer Tuberkulose-Medikamente geforscht. Vorrangige Ziele sind die gleichzeitige Therapie der TB- und HIV-Infektion, eine kürzere Therapiedauer und bessere Wirkung gegen resistente Bakterien. Erprobt werden neue Kombinationen bekannter Antibiotika, zum Beispiel Moxifloxacin und Gatifloxacin oder Meropenem plus Clavulansäure, sowie neue Wirkstoffe aus verschiedenen Substanzklassen. Ein Neuling ist Rifapentin, das eigentlich ein Oldie ist. Das Rifamycin-Derivat wird in den USA seit langem als Bestandteil der sechsmonatigen Kombitherapie eingesetzt.

Auch die Tuberkulose-Impfung ist ein »alter Hut«. Der Impfstoff aus Mycobacterium bovis (Bacille Calmette Guérin, BCG) wird seit Jahrzehnten eingesetzt und kann die schweren Verläufe bei Kindern verhindern. Allerdings schützt die Vakzine Erwachsene nicht ausreichend. Die Ständige Impfkommission (STIKO) am Robert-Koch-Institut empfiehlt die BCG-Impfung für Deutschland daher seit 1998 nicht mehr. In den Tropen ist sie für Kinder aber nach wie vor sinnvoll.

Resistent gegen (fast) alles

Als 1944 mit Streptomycin das erste Tuberkulose-Medikament auf den Markt kam, erzielten die Ärzte verblüffende Erfolge. Jedoch erlitten die Patienten häufig Rückfälle, denn Tuberkel-Bakterien werden rasch resistent. Die Einführung weiterer Antituberkulotika, zum Beispiel Paraaminosalicylsäure, Cycloserin und Capreomycin, ermöglichte dann erstmals eine effektive Kombitherapie.

Die Hauptgründe für die dramatische Zunahme der Resistenzen sind längst erkannt: zu kurze oder lückenhafte Therapie, falsche Dosierungen oder mangelnde Qualität der Medikamente. In besonders armen Ländern gibt es manchmal gar keine Tuberkulosemittel. Auch wenn der Arzt die richtigen Arzneimittel in der korrekten Dosierung verordnet hat, tritt immer wieder das Problem auf, dass die Patienten ihre Medikamente nicht konsequent und durchgehend einnehmen oder die Einnahme zu früh abbrechen.

Besonders gefährlich und schwierig zu behandeln ist die »MDR-TB« (multi-drug resistant tuberculosis). Darunter versteht man Keime, gegen die die beiden wichtigsten Antituberkulotika Isoniazid und Rifampicin nichts ausrichten können. Die WHO geht von etwa 500 000 neuen MDR-TB-Fällen pro Jahr aus. Aus Mangel an neuen TB-Medikamenten müssen die Ärzte ältere Wirkstoffe einsetzen, die weniger wirksam, viel nebenwirkungsreicher und teurer sind. Fluorchinolone gehören zu den wichtigsten Zweitlinien-Medikamenten. Diese Therapie dauert bis zu zwei Jahren und belastet die Patienten stark.

Neben der MDR-TB wurde erstmals 2006 auch die »XDR-TB« (extensive drug resistant tuberculosis) beschrieben. Laut Definition sind die MDR-Bakterien zusätzlich unempfindlich gegenüber mindestens einem Fluorchinolon und einem der drei injizierbaren Mittel Amikacin, Kanamycin oder Capreomycin. Dies bedeutet, dass den Patienten weder die wichtigsten Erstlinien- noch die Zweitlinien-Medikamente helfen. Besonders in Schwarzafrika ist die Co-Infektion mit TB und HIV ein Riesenproblem. Bis zu 80 Prozent der Menschen im südlichen Afrika sollen co-infiziert sein. Beide Krankheiten wüten wie Epidemien. TB tritt vermehrt auf, wenn das Immunsystem allmählich nachlässt, und begünstigt das Fortschreiten von HIV/Aids. Umgekehrt gilt die HIV-Epidemie als Grund für die ungebremste Ausbreitung der TB in Afrika.

Unbehandelt überlebt ein HIV-positiver Mensch eine aktive Tuberkulose nur wenige Wochen. Die Infektion mit MDR-TB bedeutet für HIV/Aids-Patienten in den armen Ländern fast den sicheren Tod. Die Tuberkulose wird bei HIV-Infizierten genauso behandelt wie bei Nichtinfizierten. Allerdings gibt es viele Wechselwirkungen von Rifampicin mit Anti-HIV-Medikamenten.

Milleniumsziel TB-Ausrottung

Dem globalen Drama sieht die WHO nicht tatenlos zu. 2006 hat sie einen ehrgeizigen Plan vorgelegt: »The Global Plan to Stop TB 2006 - 2015«. Bis 2015 soll die Zahl der Neuerkrankungen und der Todesfälle im Vergleich zu 1990 halbiert und bis 2050 die TB ganz ausgerottet werden. Dieses Vorhaben ist Teil der Milleniumsziele der Vereinten Nationen.

Nichtwissen ist lebensgefährlich

Die Ordensfrau und Ärztin Dr. Chris Schmotzer arbeitet im ALP-Hospital in Rawalpindi in Pakistan. Das Krankenhaus wird von der Deutschen Lepra- und Tuberkulosehilfe e.V. (DAHW) gefördert. Sie erläutert, welche Bedeutung mangelndes Wissen bei der Behandlung der Tuberkulose hat: »Das größte Problem in der Bekämpfung der Tuberkulose liegt im fehlenden Wissen der Patienten und ihrer Familien über die Gefährlichkeit der Erkrankung. Es gibt zumindest in unserem Land immer noch zu viele Tuberkulose-Patienten, die nicht die komplette Behandlung von rund neun Monaten einnehmen, sondern nach ein paar Wochen abbrechen, wenn es ihnen besser geht. Diese Patienten haben ein hohes Risiko, dass ihre TB multiresistent wird. Damit gefährden sie nicht nur sich, sondern auch ihre Familie und ihre Umgebung. Und die multiresistente TB, die weltweit zunimmt, ist sehr schwer zu behandeln. Sie könnte in Zukunft sogar den Erfolg der bisherigen
TB-Kontrolle in Frage stellen.«

Quelle: DAHW 

Menschenwürdige Wohnbedingungen, gute Ernährung, bessere Hygiene, Erziehung und Ausbildung sind die wichtigsten Maßnahmen, um Seuchen wie die TB zu stoppen. Doch diese Veränderungen brauchen viel Zeit. Um einen Soforteffekt zu erzielen, setzt die WHO auf Strategien, um Infizierte möglichst rasch zu entdecken und einer wirksamen Therapie zuzuführen. Ein Herzstück ist DOTS: directly observed therapy short course (direkt kontrollierte Kurzzeittherapie). Die direkte Überwachung der täglichen Tabletteneinnahme hat sich seit 1995 bewährt. 2008 wurden knapp zwei Drittel der neu entdeckten TB-Patienten in einem DOTS-Programm behandelt, meldete die WHO im März 2010, das sind insgesamt bereits etwa 36 Millionen Menschen. Die Erfolgsrate lag bei 86 Prozent; das ist deutlich besser als bei nicht-kontrollierter Therapie.

Zur Stop-TB-Strategie gehören weitere Maßnahmen wie die Forschungsförderung, die Stärkung nationaler Gesundheitssysteme und der lokalen Gesundheitsversorgung sowie die Ausbildung und Förderung von Fachpersonal. Ganz wichtig ist es aber, die Menschen zu ermutigen, gegen ihre Krankheit zu kämpfen. Nur wenn sie wissen, wie die Seuche übertragen wird und dass sie heilbar ist, kann der Kampf gegen die »weiße Pest« gewonnen werden.

Links zur Tuberkulose

Deutsche Lepra- und Tuberkulosehilfe
www.dahw.de/lepra-tuberkulose-buruli/tuberkulose

RKI-Ratgeber Infektionskrankheiten: Tuberkulose
www.rki.de/cln_16[...].html

Kuratorium Tuberkulose in der Welt
www.kuratorium-tb.de

Nobelpreisträger Robert Koch
www.nobelpreise.info/nobelpreistraeger/medizin/1905robert-koch.php

E-Mail-Adresse der Verfasserin:
bm.gensthaler(at)t-online.de