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Opioide

Schmerzpatienten aktiv beraten

22.07.2011  17:13 Uhr

Von Maria Pues / Viele der 11 Millionen chronisch Schmerzkranken in Deutschland benötigen starke Opioide. Doch Arzneimittel aus dieser Gruppe machen manchen Patienten Angst. Die kompetente Beratung von PTA oder Apotheker fördert die Compliance der Patienten und verbessert die Schmerztherapie.

Für einen Patienten mit chronischen Schmerzen eine geeignete oder gar die optimale Therapie zu finden, ist häufig ein langwieriger Prozess. Bei der Verordnung starker Opioide spielen ein vertrauensvolles Verhältnis zwischen Arzt und Patient sowie eine umfassende Beratung durch PTA oder Apotheker für die Therapietreue eine besonders wichtige Rolle. So befürchten viele Patienten, Opiat-abhängig oder -süchtig zu werden. Dies könne man in der Therapie chronischer Schmerzen jedoch praktisch ausschließen, erläuterte Professor Dr. Harald Schweim, Bonn, im Rahmen einer Fachpressekonferenz von Mundipharma in Frankfurt am Main. Vor allem der Einsatz von Arzneiformen, die einen gleichbleibenden Wirkspiegel gewährleisten, verhindere die Abhängigkeit. Die Sucht nach mehr sei hingegen meist die Folge von Blutspiegel-Spitzen, deren Abfallen Entzugssymptome auslösen kann.

Einnahmerhythmus wichtig

Die Empfehlung der Experten lautet daher: by the ladder, by the mouth, by the clock, for the individual. Zu Deutsch: Der Arzt soll das Stufenschema der WHO beachten, oral anwendbare Arzneiformen bevorzugen, dem Patienten empfehlen, das Arzneimittel nach einem festen Zeitschema einzunehmen sowie den Arzneistoff und die benötigte Dosis individuell einstellen. Das klingt simpel, birgt jedoch Probleme im Detail.

Unabhängig von den Mahlzeiten

So seien Patienten häufig daran gewöhnt, die Einnahme ihrer Medikamente nach den Mahlzeiten auszurichten, erläuterte Apotheker Dr. Axel Vogelreuter, Köln, der für eine aktive Beratung dieser Patienten plädiert. »Alle 12 Stunden« bedeute bei Opioiden tatsächlich, diesen Rhythmus möglichst genau einzuhalten. Auch scheuen manche Patienten davor zurück, so starke Arzneimittel auf nüchternen Magen einzunehmen. Die Einnahme erfolgt jedoch gerade bei starken Analgetika unabhängig von den Mahlzeiten. Je nach Schmerzverlauf können dabei unterschiedliche Dosierungen zum Einsatz kommen. Die Dauertherapie verhindert ein Wiederaufflammen der Schmerzen, beugt dem »Schmerzgedächtnis« vor und spart so letztlich Schmerzmittel ein.

Warum entscheidet sich der Arzt nicht für eine Arzneiform, bei der der Patient »nichts falsch machen« kann, zum Beispiel eine Infusion? Wer »am Tropf hängt«, fühlt sich der Krankheit und der Therapie oft ausgeliefert. Es hat sich herausgestellt, dass Patienten, die ihre Therapie selbst managen, ihre Schmerzen – zumindest zu einem guten Teil – besser beherrschen. Daher lautet die allgemeine Empfehlung »by the mouth«.

Rasur und Hitze erhöhen Resorption

Häufig verordnen Ärzte außerdem transdermale Systeme, von Laien einfach »Schmerzpflaster« genannt. Auch hierzu benötigen die Patienten die richtigen Hinweise, damit sie ihr Arzneimittel sicher anwenden. So sollten sie transdermale Systeme nur auf unbehaarte Haut kleben und keinesfalls dafür eine behaarte Hautstelle zuvor rasieren. Dies kann zu kaum sichtbaren Verletzungen führen, die möglicherweise die Resorptionsrate des Arzneistoffes erhöhen. Auch sollte auf eine bereits verwendete Hautstelle sieben Tage lang kein neues Pflaster aufgeklebt werden. Duschen ist mit einem Pflaster hingegen meist kein Problem.

Die Patienten sollten jedoch wissen, dass Wärme die Durchblutung erhöht und damit die Menge Arzneistoff, die der Körper über die Haut aufnimmt. Das gilt nicht nur für heiße Wannen- und Dampfbäder oder Saunen, auch direkte Sonnenbestrahlung im Sommer oder die Heizdecke im Winter können zu »dose dumping« führen. Gleichzeitig mit der höheren Dosis nehmen auch die Nebenwirkungen zu. Patienten müssen nach einer gewissen Zeit immer mal wieder neu an diese Punkte erinnert werden, denn im Alltag erfahren PTA und Apotheker oft, dass Patienten wichtige Details wieder vergessen.

Nebenwirkungen gezielt angehen

Doch auch bei korrekter Anwendung der Arzneimittel müssen die Patienten mit ­Nebenwirkungen rechnen. Ist der Patient nicht darüber informiert, bricht er möglicherweise am nächsten oder übernächsten Tag die Therapie ab. Wer die Risiken der Arzneimittel kennt, ist vorbereitet und kann ihnen besser begegnen. So leiden viele Patienten zu Beginn der Behandlung oder nach einer Umstellung auf einen anderen Arzneistoff unter Übelkeit oder gar Erbrechen. Nicht alle äußern die Beschwerden gegenüber ihrem Arzt. Viele meinen, das gehöre eben einfach dazu, und verhindern so unabsichtlich eine medikamentöse Zusatztherapie, die diese Symptome lindern könnte. Hilfreich ist deshalb auch, wenn der Patient aufgeklärt wurde, dass diese Beschwerden nach fünf bis zehn Tagen von selbst wieder verschwinden. In diesem Zusammenhang ist auch ein Schmerztagebuch von Vorteil: Es hilft dem Arzt bei der Kontrolle von Wirkung und Nebenwirkungen. Jeder weiß aus eigener Erfahrung, wie häufig Erinnerungen trügen: Im Nachhinein war alles gar nicht so schlimm.

Sehr häufig und vor allem lang anhaltend leiden Patienten unter gastrointestinalen Beschwerden, vor allem unter Verstopfung. Bis zu 90 Prozent sind davon betroffen. Die zusätzliche Gabe eines Abführmittels wie Lactulose (wie Bifiteral®), Ma­crogol (wie Movicol®), Bisacodyl (wie Dulcolax®) oder Natriumpicosulfat (wie Laxoberal®) lindert die Beschwerden. Studien haben die Befürchtung entkräftet, selbst der bestimmungsgemäße Gebrauch führe zu einer Gewöhnung. Unter diesem Aspekt ist Targin® eine interessante Kombination, weil es zusätzlich zum Analgetikum Oxycodon den Opioid-Rezeptor-Antagonisten Naloxon enthält. Wie bei Valoron N®, mag man meinen. Nicht ganz. Während Naloxon in Valoron N den Missbrauch durch Überdosierung oder Injizieren der Tropfen verhindert, beugt es in Targin aufgrund der besonderen Galenik Verstopfungen vor. Dazu besetzt es Opioid-Rezeptoren im Gastrointestinaltrakt, an die das anschließend freigesetzte Oxycodon nicht mehr binden kann.

Häufig zu Therapiebeginn oder bei einer Dosissteigerung fühlen sich die Patienten sediert. In dieser Zeit sollten sie kein Auto fahren oder andere gefährliche Tätigkeiten ausüben, die ihre volle Konzentration erfordern. Damit ist nicht nur das Bedienen von Kreis- und Kettensägen gemeint, sondern zum Beispiel auch Fensterputzen oder das Aufhängen von Gardinen. Auch die Sedierung lässt mit der Zeit wieder nach. Viele Patienten wissen nicht, dass sie trotz der Therapie mit starken Opioiden unter bestimmten Voraussetzungen – nach medizinisch-psychologischer Untersuchung – wieder Auto oder in Urlaub fahren dürfen. Dann sollten sie eine Bescheinigung mitführen, dass die Medikamente im Gepäck medizinisch begründet sind. Sonst könnten sie bei Zoll- oder ­Polizeikontrollen Probleme bekommen.

Nicht einfach austauschbar

Gerade bei gut eingestellten Patienten verursacht der Austausch eines gewohnten Arzneimittels im Rahmen der Rabattverträge Probleme. Die Umstellung komme einer Neueinstellung gleich, berichtete Schweim. Und das habe nicht nur mit Form und Farbe von Tabletten und Kapseln zu tun. Ein Arzneimittel gilt als austauschbar, wenn sich die Bioverfügbarkeit des neuen im Vergleich zum alten in einem Bereich zwischen 80 und 125 Prozent bewegt. Damit würden jedoch noch nicht die individuellen Unterschiede zwischen den Patienten berücksichtigt und der Einfluss verschiedener Verfahren, die zu einer verzögerten Wirkstofffreisetzung führen, erläuterte Schweim. So kann eine Retardierung durch eine Matrixformulierung erfolgen, aber auch mit Hilfe von Rizinusöl. Wird der Arzneistoff aus dem »Rabatt-Arzneimittel« langsamer freigesetzt als gewohnt, kann es zu Unterdosierungen und damit zum Wiederauftreten der Schmerzen kommt; erfolgt die Freisetzung schneller, ist mit vermehrten Nebenwirkungen zu rechnen. Schweim stellte eine Untersuchung vor, nach der mehr als die Hälfte der aus nicht-medizinischen Gründen umgestellten Patienten »rückumgestellt« werden musste, bei weiteren 14 Prozent wurde darüber hinaus eine weitere Umstellung erforderlich. Bei Patienten mit chronisch-starken Schmerzen sollte eine Therapieumstellung aus nicht-medizinischen Gründen möglichst unterbleiben, so die einhellige Meinung von Schweim und Vogelreuter. Häufig lasse sie sich nach kurzer Rücksprache mit dem Arzt vermeiden. Apotheker könnten aber auch pharmazeutische Bedenken geltend machen und von einer Rabattvertragsumstellung Abstand nehmen. Dann müssen sie das Rezept mit der entsprechenden Sonder-PZN versehen und den Grund für die Bedenken angeben. Die Bemerkung „pharmazeutische Bedenken“ allein reiche nicht, mahnte Vogelreuter und betonte: Wer die Formalien beachte, müsse keine Retaxation fürchten. /

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