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Markteinführung im Mai

Fünf Neulinge

26.05.2014
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Von Sven Siebenand / Im fünften Monat des Jahres kamen auch fünf neue Wirkstoffe auf den deutschen Markt. Darunter ein Mittel gegen Lungenhochdruck, ein lang wirksames Insulin, ein Tuberkulosemittel, ein COPD-Medikament und ein Arzneistoff zur Behandlung von Patienten mit angeborenen Störungen der Gallensäuresynthese.

Die pulmonal-arterielle Hypertonie (PAH) ist eine von mehreren Formen des Lungenhochdrucks. PAH schreitet lebensbedrohlich fort, weil der Druck in den Lungenarterien durch Engstellung der Gefäße deutlich erhöht ist. Das kann zum Herzversagen führen. Eine andere Form des Lungenhochdrucks ist die chronisch-thromboembolische pulmonale Hypertonie (CTEPH). Auch sie verläuft lebensbedrohlich. Bei CTEPH verstopfen vermutlich Blutgerinnsel die Lungengefäße, erhöhen so allmählich den Druck in den Lungenarterien und führen damit zu einer Überanstrengung der rechten Herzhälfte.

Neu bei Lungenhochdruck

Der neue Wirkstoff Riociguat (Adempas® 0,5/1/1,5/2 und 2,5 mg Filmtabletten, Bayer) ist ein Orphan Drug. Ärzte können Riociguat erwachsenen Patienten bei beiden Formen des Lungenhochdrucks verordnen, um deren körperliche Leistungsfähigkeit zu verbessern. Lungenhochdruck wirkt sich auf mehreren Ebenen aus: Er ist verbunden mit einer Fehlfunktion der Gefäßwand, außerdem ist die Synthese von Stickstoffmonoxid (NO) vermindert. Infolgedessen wird der Rezeptor für NO, das Enzym lösliche Guanylatcyclase (sGC), unzureichend stimuliert. Riociguat wirkt über zwei Mechanismen als Stimulator des Enzyms sGC und bekämpft so den NO-Mangel im Körper.

Als Anfangsdosis sollen die Pa­tienten zwei Wochen lang dreimal täglich 1 mg einnehmen, zu oder unabhängig von den Mahlzeiten. Danach wird die Dosis alle zwei Wochen in kleinen Schritten erhöht, bis die für den jeweiligen Patienten individuell geeignete Dosis erreicht ist. Die Höchstdosis beträgt dreimal täglich 2,5 mg. Die indivi­duelle Dosis muss der Arzt bei Über-65-Jährigen sowie Patienten mit mittelschwerer Funktions­störung der Nieren oder Leber mit besonderer Vorsicht ermitteln. Ein Grund mehr für Raucher, auf Zigaretten zu verzichten: Raucher sprechen schlechter auf den Wirkstoff an als Nichtraucher.

Patienten mit schwerer Nierenfunktionsstörung dürfen den neuen Wirkstoff nicht erhalten. Kontraindiziert ist Riociguat ebenfalls bei Patienten mit schwerer Leberfunktionsstörung. Auch die Kombination mit PDE-5-Hemmern wie Sildenafil oder Nitraten und NO-Donatoren ist nicht erlaubt. Tabu ist der Wirkstoff ebenfalls bei Schwangeren und Patienten, deren systolischer Blutdruck zu Therapiebeginn unter 95 mmHg liegt. Bei Anzeichen, dass der Blutdruck des Patienten zu stark absinkt, sollte der Arzt die Dosis reduzieren.

Aufgrund möglicher Wechselwirkungen sollten einige Arzneimittel nur mit Vorsicht mit Riociguat kombiniert werden. Das betrifft zum Beispiel Azol-Antimykotika wie Ketoconazol und Itraconazol sowie HIV-Protease-Hemmer wie Ritonavir. Zudem können starke CYP1A1-Hemmer wie Erlot-inib und starke P-Glykoprotein/Breast Cancer Resistance-Protein-Inhibitoren wie Ciclosporin A den Riociguat-Blutspiegel erhöhen. Ferner sollte der Arzt den Blutdruck des Patienten regelmäßig überwachen und – falls erforderlich – die Riociguat-Dosis reduzieren.

Als Nebenwirkungen wurden in Studien sehr häufig Kopfschmerzen, Schwindel, periphere Ödeme, Sodbrennen, Übelkeit, Durchfall und Erbrechen beobachtet. Schwere Nebenwirkungen sind Bluthusten und Lungenblutungen. Frauen im gebärfähigen Alter müssen während der Behandlung mit Riociguat zuverlässig verhüten. Das Stillen sollten Mütter während der Therapie unterbrechen.

Neues Basalinsulin

Seit der letzten Neueinführung eines Basalinsulins in Deutschland sind zehn Jahre vergangen. Nun steht seit Anfang Mai mit Insulin degludec (Tresiba® 100-/200 Einheiten/ml Injektionslösung in einem Fertigpen und 100 Einheiten/ml Injektionslösung in einer Patrone, Novo Nordisk) auf dem deutschen Markt eine neue Therapieoption für Typ-1- und Typ-2-Diabetiker zur Verfügung. Diabetiker müssen das Insulin einmal täglich subkutan applizieren. Die Dosis muss pa­tientenindividuell festgelegt werden. Typ-1-Diabetiker müssen Insulin degludec immer mit einem schnell wirkenden Insulin, das zu den Mahlzeiten injiziert wird, kombinieren. Bei Typ-2-Diabetes kann das neue Insulin entweder allein oder gemeinsam mit oralen Antidia­betika, GLP-1-Rezeptoragonisten und Bolusinsulin zum Einsatz kommen.

Im Unterschied zu NPH-Insulinen und basalen Insulinanaloga wie Insulin glargin und Insulin detemir hat Insulin degludec mit circa 25 Stunden eine wesentlich längere Halbwertszeit. Die Wirkdauer hält sogar über 42 Stunden hinaus an. Diese Eigenschaft des neuen Basalinsulins beruht darauf, dass Insulin degludec in der Injektionslösung in Form von Di-Hexameren vorliegt. Nach der Injektion bildet es lös­liche Multihexamerketten als Depot im Unterhautfettgewebe, aus dem langsam Insulin-Monomere freigesetzt und in den Blutkreislauf abgegeben werden.

Die Patienten sollten Insulin degludec immer zur gleichen Tageszeit spritzen und zwischen zwei Spritzen immer einen Mindestabstand von acht Stunden einhalten. Im Vergleich mit anderen Basalinsulinen ist das Injektions­intervall aber flexibler und kann zwischen 8 und 40 Stunden betragen. Das ist zum Beispiel bei Fernreisen mit Zeitverschiebung oder bei Schichtarbeit günstig. Ein Ausschuss der europäischen Arzneimittelagentur EMA beurteilte Insulin degludec im Allgemeinen als sicher und seine Nebenwirkungen mit denen anderer Insulinanaloga als vergleichbar. Unerwartete Nebenwirkungen wurden in Studien nicht beobachtet. Am häufigsten waren Unterzuckerungen (Hypoglykämien) und Reaktionen an der Injektionsstelle. Das EMA-Gremium stellte zudem fest, dass Insulin degludec bei Typ-1- und Typ-2-Diabetikern das Risiko einer nächtlichen Unterzuckerung senkt.

Neues Tuberkulosemittel

Multiresistente Stämme des Tuber­kuloseerregers Mycobacterium tuberculosis sorgen weltweit zunehmend für Probleme bei der Therapie. Mit Bedaquilin (Sirturo® 100 mg Tabletten, Janssen-Cilag) kam im Mai seit Langem wieder ein neues Tuberkulose-Medi­kament in den Handel.

Zugelassen ist Bedaquilin bei Erwachsenen mit multiresistenter pulmonaler Tuberkulose (MDR-TB) als Teil einer Kombinationstherapie, wenn der Arzt aufgrund von Resistenzen oder Unverträglichkeiten kein anderes wirksames Behandlungsregime zusammenstellen kann. Bedaquilin gehört zur Substanzklasse der Diarylchinoline. Der neue Wirkstoff hemmt spezifisch die ATP-Synthase der Mykobakterien und unterbindet damit deren Energie- gewinnung.

In den ersten beiden Wochen nehmen die Patienten einmal täglich 400 mg Bedaquilin, also vier Tabletten, zusammen mit einer Mahlzeit ein. Die Einnahme zusammen mit dem Essen verdoppelt in etwa die orale Bioverfügbarkeit. Bis zum Ende der Woche 24 erhalten die Patienten dreimal wöchentlich 200 mg Bedaquilin, also zwei Tabletten.

Bedaquilin soll immer mit wenigstens drei Arzneimitteln kombiniert werden, gegen die sich vor Therapiebeginn die Erreger im Sputum des Patienten in vitro als empfindlich erwiesen haben. Ist keine Resistenztestung möglich, empfiehlt die Weltgesundheits­organisation WHO, zusätzlich mindestens vier grundsätzlich gegen MDR-TB wirksame Substanzen auszuwählen.

Die häufigsten Nebenwirkungen in Studien mit Bedaquilin waren Übelkeit und Erbrechen, Gelenkschmerzen sowie Kopfschmerzen und Schwindel. Da Bedaquilin das QTc-Intervall verlängert, sollte der Arzt vor Behandlungsbeginn und während der Therapie mindestens einmal monatlich ein Elektrokardiogramm (EKG) machen. Bei der Kombination mit anderen Arzneimitteln, die das QT-Intervall verlängern, ist daher Vorsicht geboten. Gleiches gilt für Patienten mit schwerer Nierenfunktionsstörung oder mäßiger Leberfunktionsstörung. Patienten mit schwerer Leberfunktionsstörung dürfen Bedaquilin überhaupt nicht erhalten.

Da Bedaquilin durch CYP3A4 verstoffwechselt wird, kann die gleichzeitige Einnahme von CYP3A4-Induktoren die therapeutische Wirksamkeit von Bedaquilin vermindern. Daher sollte der Arzt diese Kombination vermeiden. Andersherum sollte der Arzt Bedaquilin auch nicht mit mäßigen oder starken CYP3A4-Inhibitoren kombinieren, da diese Substanzen die Wirkspiegel von Bedaquilin erhöhen können und damit das Risiko für Nebenwirkungen steigt.

Neues COPD-Mittel

Ab Mitte Mai ist mit Olodaterol (Striverdi® Respimat®, Boehringer Ingelheim) ein neuer schnell und langwirksamer Beta-2-Agonist (LABA) auf dem Markt. Die Aktivierung von Beta-2- Rezeptoren in den Atemwegen erhöht letztlich den Spiegel an cyclischem Adenosinmonophosphat (cAMP). Dadurch erweitern sich die Atemwege, da die glatte Muskulatur sich entspannt. Dementsprechend ist das Präparat als Bronchodilatator zur Dauerbehandlung bei Patienten mit chronisch obstruktiver Lungenerkrankung (COPD) zugelassen.

Die empfohlene Tagesdosis beträgt 5 µg Wirkstoff. Dafür ist die Inhalation von zwei Hüben erforderlich, am besten einmal täglich immer zur gleichen Zeit. Damit der Patient das Arzneimittel richtig anwendet, sollten PTA oder Apotheker ihn im Gebrauch des Inha­lators schulen.

Die Patienten dürfen Olodaterol nicht als Notfallmedikament zur Behandlung akuter Bronchospasmen inhalieren. Wie andere Inhalativa kann auch das neue Präparat sogenannte paradoxe Bronchospasmen hervor­rufen. Treten diese auf, muss das Mittel sofort abgesetzt und durch ein anderes ersetzt werden.

Patienten mit kardiovaskulären Erkrankungen, mit Krampfleiden, Hyperthyreose oder verlängertem QT-Intervall darf der Arzt generell langwirk­same Beta-2-Agonisten nur mit Vorsicht verordnen.

Da Betablocker die Wirksamkeit von Beta-2-Agonisten aufheben können, sollte diese Kombination möglichst umgangen werden. Zur Verstärkung der hypokaliämischen Wirkung von Beta-2-Agonisten kann die gleichzeitige Behandlung mit Xanthin-Derivaten, Steroiden oder nicht kalium-sparenden Diuretika führen. MAO-Hemmer, tri­zyklische Antidepressiva oder andere Mittel, die das QT-Intervall verlängern, können die Wirkung von Olodaterol auf das Herz-Kreislauf-System verstärken.

In Studien gelegentlich oder selten traten als Nebenwirkungen am häufigsten Nasopharyngitis, Schwindel, Hypertonie, Ausschlag und Gelenkschmerzen auf. Vorsichtshalber sollte der Arzt Olodaterol keiner Schwangeren verordnen. In der Fachinformation weist der Hersteller darauf hin, dass Beta-2-Agonisten aufgrund des relaxierenden Effekts auf die Uterusmuskulatur den Geburtsvorgang hemmen können.

Entwickelt wurde Olodaterol als Kombinationspartner für Tiotropium (Spiriva®), das die Autoren nationaler und internationaler Leitlinien als ein Mittel der ersten Wahl zum Start in eine langwirksame COPD-Therapie empfehlen. Eine Fix-Kombination aus Tiotropium und Olodaterol befindet sich bereits in der klinischen Prüfung.

Gallensäure-Ersatz

Mit Cholsäure (Orphacol® 50/250 mg Hartkapseln, Laboratoires CTRS) kam im Mai ein weiteres Orphan Drug auf den Markt. Cholsäure ist in der Gallenflüssigkeit des Menschen enthalten und fördert die Verdauung von Fett. Zugelassen ist das neue Präparat zur Therapie von Erwachsenen und Säuglingen ab einem Monat mit einem angeborenen Mangel an einem leberspezifischen Enzym: 3β-Hydroxy-Δ5-C27-Steroid-Oxidoreduktase oder Δ4-3-Oxosteroid-5β-Reduktase. Beide Erkrankungen sind äußerst selten. Wegen des Enzymmangels kann die Leber nicht in ausreichender Menge Cholsäure bilden. Stattdessen entstehen anormale Gallensäuren, die die Leber schädigen und so zu einem lebensbedrohenden Leberversagen führen können. Das Kapselpräparat ersetzt die fehlende Cholsäure.

Die Tagesdosis liegt zwischen 5 und 15 mg pro kg Körpergewicht. Der Arzt passt die Dosis für jeden Patienten entsprechend der Menge an produzierter Gallensäure an, wobei die tägliche Dosis mindestens 50 mg und höchstens 500 mg betragen sollte. Die Patienten sollten die Kapseln zusammen mit dem Essen einnehmen, was die Bioverfügbarkeit erhöht. PTA und Apotheker können Eltern kleiner Kinder, die keine Kapseln schlucken können, raten, den Inhalt der Kapsel in Kindernahrung oder Saft zu geben. Generell sollte der Arzt die Therapie mit Cholsäure beenden, wenn sich die Leberfunktion des Patienten nicht innerhalb von drei Monaten verbessert.

Als Nebenwirkungen traten in Studien Durchfall, Juckreiz, erhöhte Werte von bestimmten Leberenzymen auf, möglicherweise fördert Orphacol auch die Bildung von Gallensteinen. Der Arzt sollte die Leberwerte und die Gallensäuren im Serum und/oder Urin deshalb regelmäßig kontrollieren.

Da Phenobarbital die Wirkung der Cholsäure abschwächt, sollte der Arzt beide Arzneistoffe nicht kombinierenund auch die gleichzeitige Gabe von Ciclosporin vermeiden. Zudem binden Substanzen wie Cholestyramin, Colestipol, Colesevelam und bestimmte Antacida wie Aluminiumhydroxid Gallensäuren und sorgen für deren Ausscheidung. Daher sollten zwischen ihrer Einnahme und der von Cholsäure mindestens fünf Stunden liegen. /