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Tag der Apotheke

Unsicherheitsfaktor Nahrung

26.05.2014
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Von Sebastian Diemert, Nina Griese-Mammen und Dorothea Strauch / Informationen zu Interaktionen mit Nahrungsmitteln sind ein wichtiges Beratungsthema. Daher steht in diesem Jahr der Tag der Apotheke am 5. Juni 2014 unter dem Motto »Sicher isst sicher«. An diesem Tag informieren PTA und Apotheker Patienten über Wechselwirkungen zwischen Medikamenten und Nahrungs- und Genussmitteln.

Zwischen Arzneimitteln und Nahrungsmitteln, beziehungsweise deren Bestandteilen, treten ganz unterschiedliche Wechselwirkungen auf. Die Bandbreite reicht von leichten Verzögerungen der Resorption des Arzneistoffs über dessen Wirkungsverlust bis zu schweren Nebenwirkungen. Art und Umfang des Nahrungseinflusses auf die Arzneimittelwirkung hängen dabei von vielen Faktoren ab. Neben der chemischen Struktur des Arzneistoffes und seiner Darreichungsform spielen die Zusammensetzung der Nahrung sowie der zeitliche Abstand zwischen dem Essen und der Einnahme des Arzneimittels eine Rolle. Die Informationen zu den optimalen Einnahmezeitpunkten und möglichen Interaktionen mit Nahrungsmitteln sind daher ein wichtiger Bestandteil der Beratung in der Apotheke.

Der richtige Zeitpunkt

Aufgrund der unterschiedlichen Effekte durch Nahrungsmittel müssen manche Arzneimittel nüchtern, andere besser vor, zum oder nach dem Essen eingenommen werden. Grundsätzlich verzögert Nahrung die Magenentleerung und dadurch auch den Wirkeintritt von Arzneistoffen. Bei Arzneimitteln, die schnell wirken sollen, ist daher häufig die nüchterne Einnahme sinnvoll. Arzneimittel, deren Resorption und Wirksamkeit durch die gleichzeitige Nahrungszufuhr reduziert werden, sollten ebenfalls nüchtern eingenommen werden. Dies gilt beispielsweise für das Antibiotikum Phenoxymethylpenicillin, Schilddrüsenhormone oder das Diuretikum Furosemid.

Die Einnahme zum oder nach dem Essen ist dann zu empfehlen, wenn die Arzneimittel hierdurch besser verträglich werden. Beispiele hierfür sind das Antidiabetikum Metformin, das Antibiotikum Nitrofurantoin oder das Antidepressivum Venlafaxin. Insbesondere bei lipophilen Arzneistoffen optimiert Nahrung häufig die Resorption. Dies erklärt, warum das Retinoid Isotretinoin und das Antimalariamittel Atovaquon zum Essen und das Parkinson-Therapeutikum Selegillin direkt nach dem Essen eingenommen werden sollen.

Die Frage des »Womit«

Neben dem »Wann« ist bei der Einnahme von Arzneistoffen auch das »Womit« relevant. Welches Getränk ist für die Einnahme oraler Arzneiformen geeignet? Auf welche Nahrungsmittel sollte der Patient besser verzichten? Welche sollte er nur mit Abstand zur Arzneimitteleinnahme verzehren?

Generell sollten Patienten alle oralen Arzneiformen möglichst bei aufgerichtetem Oberkörper mit einem Glas Leitungswasser (200 ml) einnehmen. Leitungswasser eignet sich hierfür besonders gut, auch im Vergleich zu Mineralwässern. Die in Mineralwässern enthaltenen, teilweise erheblichen Mengen an Calcium- und Magnesiumionen können mit bestimmten Arzneistoffen interagieren. Die Einnahme mit ausreichend Flüssigkeit verhindert zudem, dass feste Arzneiformen in der Speiseröhre hängen bleiben und Ulzerationen hervorrufen. Weiterhin wird so sichergestellt, dass sich die Arzneiform besser auflöst.

In einigen Fällen empfiehlt der Hersteller ausdrücklich ein anderes Getränk für die Einnahme, beispielsweise für das Retinoid Acitretin und das Antimykotikum Griseofulvin. Die beiden Arzneisubstanzen sollen während der Mahlzeit vorzugsweise mit Milch eingenommen werden, um die Resorption des Arzneistoffs zu verbessern.

Problematische Nahrungsmittel

Einige Interaktionen treten nur mit bestimmten Nahrungsbestandteilen auf. Zum Beispiel können die in Milchprodukten enthaltenen Calciumionen durch Komplexbildung die Resorption bestimmter Arzneistoffe vermindern. Dies betrifft Bisphosphonate (wie Alendronat) und Antibiotika aus der Gruppe der Tetracycline (wie Doxycyclin) und die Gyrasehemmer Ciprofloxacin und Norfloxacin. Daher sollte der Abstand zwischen der Einnahme dieser Arzneimittel und dem Verzehr von Milchprodukten zwei bis drei Stunden betragen.

Arzneistoffe werden hauptsächlich im Darm und in der Leber über Enzyme abgebaut und verstoffwechselt. Zu den Enzymsystemen, die für Arzneistoffe von besonderer Bedeutung sind, gehören Cytochrom-P-450-(CYP)-Enzyme in der Darmwand und der Leber. Viele Interaktionen zwischen Arzneistoffen beruhen auf einer Hemmung oder Induktion von CYP-Enzymen. Für Nahrungsbestandteile sind nur einige klinisch relevante Beispiele bekannt, die auf diesem Interaktionsmechanismus beruhen und eine Beratung erfordern. Hierzu gehören die Interaktionen mit Grapefruit und Tabakrauch.

Der Fall Grapefruitsaft

Die in der Grapefruit enthaltenen Furanocumarine hemmen CYP3A4 in der Darmwand. Hierdurch steigt im Blut der Anteil der Arzneistoffe, die über CYP3A4 verstoffwechselt werden. Als Konsequenz treten häufiger Nebenwirkungen auf. Da Grapefruit das Enzym irreversibel hemmt, hält dieser Effekt länger an. Hier liegt die Lösung nicht im zeitlichen Abstand, sondern im vollständigen Verzicht auf Grapefruit. Die Wechselwirkung mit Grapefruitsaft betrifft viele wichtige Arzneistoffe, die alle über CYP3A4 verstoffwechselt werden. Dazu gehören unter anderem Calciumantagonisten vom Nifedipin-Typ und Verapamil, die Cholesterol-Synthese-Hemmer Atorvastatin, Lovastatin und Simvastatin sowie die Immunsuppressiva Ciclosporin, Tacrolimus, Everolimus und Sirolimus. Bei diesen Arzneistoffen ist daher ein Hinweis auf diese Interaktion bei der Erstabgabe notwendig.

Spezialfall Goji-Beeren

Goji-Beeren (Bocksdornfrüchte) sollen die Gesundheit stärken und erfreuen sich deshalb zunehmender Beliebtheit. Über einen noch nicht genau bekannten Mechanismus interagieren sie womöglich mit Vitamin-K-Antagonisten, sodass der gerinnungshemmende Effekt verstärkt werden kann. Patienten, die Vitamin-K-Antagonisten einnehmen, sollten daher auf den Verzehr von Goji-Beeren in jedweder Form verzichten.

Tabakrauch induziert Enzyme

Neben der Hemmung ist die Induktion der CYP-Enzyme eine weitere wichtige Interaktion. Dann werden die Enzyme vermehrt vom Körper gebildet und können zu einem deutlichen Wirkverlust von Arzneistoffen führen, die über diese Enzyme abgebaut werden. So induzieren beispielsweise polyaromatische Kohlenwasserstoffe im Tabakrauch CYP1A2 und beschleunigen damit zum Beispiel den Abbau des Antiasthmatikums Theophyllin, des Neuroleptikums Clozapin oder des Parkinson-Therapeutikums Ropinirol. Daher beeinflusst eine Änderung der Rauchgewohnheiten den Plasmaspiegel dieser Arzneistoffe. Im Fall eines Rauchstopps kann zum Beispiel aufgrund der zurückgehenden Enzyminduktion die Konzentration des Arzneistoffs im Blut ansteigen und zu Nebenwirkungen durch Überdosierung führen. Unter Umständen reichen dann bei Asthmapatienten deutlich niedrigere Theophyllin-Dosen aus.

Risiken und Neben­wirkungen von Alkohol

In seltenen Fällen beeinflussen Nahrungsmittel die pharmakologische Wirkung von Arzneistoffen, ohne deren Konzentration im Blut zu verändern. Das gilt beispielsweise für Alkohol. In Kombination mit Opioidanalgetika, Benzodiazepinen sowie sedierenden Antihistaminika und Antidepressiva kann Alkohol die Sedierung verstärken, zu Benommenheit und in seltenen Fällen zu einer Atemdepression führen.

Bei Diabetikern kann Alkohol mit zeitlicher Verzögerung Unterzuckerungen verstärken oder auslösen, da er die Neusynthese von Glucose (Gluconeogenese) in der Leber hemmt. Die Hypoglykämien treten teilweise erst Stunden nach dem Alkoholkonsum auf. Insbesondere nächtliche Hypoglykämien sind gefährlich, da sie oft unbemerkt verlaufen. Diese Gefahr besteht vor allem dann, wenn Diabetiker Alkohol nüchtern trinken. Sie sollten daher Alkohol am besten nur zu einer kohlenhydrathaltigen Mahlzeit oder einem Imbiss trinken. Ein Risiko besteht vor allem für Patienten, die Insulin spritzen oder Insulin-freisetzende Arzneistoffe wie Glibenclamid einnehmen.

Für Diabetiker existieren keine eigenen Grenzwerte für die tägliche Alkoholzufuhr, es gelten daher dieselben Empfehlungen wie für Nicht-Diabetiker: für Männer 20 Gramm Alkohol pro Tag, für Frauen 10 Gramm.

Vitamin-K-haltige Lebensmittel

Vitamin K wird für die Bildung der Gerinnungsfaktoren benötigt. Es ist vor allem in Blattsalat, Gemüse wie Spinat und Brokkoli sowie in verschiedenen Kohlsorten enthalten. Wer sich Vitamin-K-reich ernährt, kann die Wirkung der Vitamin-K-Antagonisten wie Phenprocoumon oder Warfarin abschwächen, da sie als Gegenspieler des Vitamin K bei der Synthese von Gerinnungsfaktoren wirken. Das Gegenteil kann bei einer Vitamin-K-armen Ernährung auftreten. Patienten, die Vitamin-K-Antagonisten einnehmen, sollten daher auf ihre Ernährung achten, damit sie jeden Tag eine möglichst ähnliche Menge an Vitamin K zu sich nehmen. Schwankt der Vitamin-K-Gehalt ihrer Mahlzeiten im Laufe mehrerer Tage stark, kann die Blutgerinnung durcheinander geraten. Auf einseitige Diäten sollten die Patienten ganz verzichten.

Viele Apothekenteams werden den Tag der Apotheke nutzen, um auf ihre besonderen Kenntnisse zu Wechselwirkungen zwischen Arznei- und Nahrungsmitteln aufmerksam zu machen. Zur Unterstützung der Teams hat die ABDA – Bundesvereinigung Deutscher Apothekerverbände einen Patientenflyer und eine Broschüre zu dieser Thematik herausgegeben. Die Broschüre enthält weitere, ergänzende Informationen. /