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Venenbeschwerden

Alles im Fluss

13.04.2015
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Von Elke Wolf / Die Erkenntnis, dass Entzündungen eine wesentliche Rolle bei der Entstehung von Venenerkrankungen spielen, hat sich in den vergangenen Jahren durchgesetzt. Die Therapie sollte daher nicht nur die ungünstigen physikalischen Verhältnisse bei der Durchblutung der Beine bessern, sondern direkt in das patho­physiologische Geschehen eingreifen. Hier können Ödemprotektiva punkten.

Die ungünstigen Strömungsverhältnisse des Blutes in den unteren Extremitäten gelten als Grundübel einer chronisch venösen Insuffizienz (CVI). Die Prozesse, die zu massiven Schäden an den Venen und den umgebenden Geweben führen, beginnen in den kleinsten Gefäßen des Blutsystems, in der Mikrozirkulation.

Ist der venöse Fluss aus den Beinen hoch zum Herzen gestört, kommt es zum Rückstau des Blutes, der sich vor allem beim Stehen oder Sitzen in Form eines stark erhöhten hydrostatischen Drucks bemerkbar macht. Dieser Druck betrifft besonders die feinen Venolen. Diese sind so winzig (Durchmesser zwischen 20 und 100 µm), dass man sie mit bloßem Auge nicht sehen kann, aber überaus zahlreich. In jedem Bein trägt man etwa eine Milliarde dieser mikrozirkulatorischen Funktionseinheiten mit sich herum. Die Venolen bilden den Ursprung des venösen Systems und speisen das Blut in die immer größer werdenden Venen ein. Bei aller Winzigkeit besitzen sie jedoch eine viel größere Kontaktfläche mit dem Blut als alle anderen Venen zusammen – etwa 100 Quadratmeter.

Gestörte Barriere

So lange die venolären Endothelzellen relaxiert sind, bleiben die Zellfugen der kleinsten Venen geschlossen, und Blut und Interstitium sind durch die Venenwand getrennt. Die Bedingungen ändern sich, wenn die Endothelbarriere unter dem Einfluss von Thrombin, dem wichtigsten Gerinnungsenzym, spezifische Adhäsionsproteine exprimiert. Dadurch bleiben sonst vorbeigleitende neutrophile Granulozyten hängen. Diese Leukozyten setzen dann eine gehörige Anzahl gewebsschädigender Stoffe frei, und die Endothelbarriere bricht zusammen. Endotheliale Zellfugen öffnen sich, Plasma und Wasser strömen in das umliegende Gewebe. In der Folge kommt es zu entzündlichen Prozessen, häufig von einem Ödem begleitet.

Potenziert wird die Lage, wenn das Gerinnungssystem aktiviert wird, allen voran die Thrombozyten. Dann kommt es zum thrombotischen Verschluss der kleinsten Venen. Dieser Vorgang ist eine an sich sinnvolle Reaktion des Körpers, um kritische Entzündungsbereiche vom übrigen Gefäßsystem abzuriegeln. Wenn sich allerdings solche Vorgänge wiederholen und ausbreiten, geraten immer mehr Gefäße der Mi­krozirkulation außer Funktion. Gewebe und Haut werden nicht mehr durchblutet und damit kaum noch ernährt. Das betroffene Hautareal erscheint durch zersetztes, nicht abtransportiertes Hämoglobin bräunlich verfärbt, das Gewebe darunter ist dünn und verhärtet.

Bei einer Varikose, einem Krampfaderleiden, sind die oberflächlichen Venen betroffen. Ihr Durchmesser ist pathologisch erweitert. Die Krampfadern gehen auf ähnliche entzündliche und mikrothrombotische Prozesse zurück, die sich in der Wand der großen Venen abspielen, zumal die großen Venen von den kleinen Venen gespeist werden. Das liefert die Erklärung für den Umbau einer zunächst gesunden Vene zur Krampfader und für den Funktionsverlust der Venenklappen.

Mehrere Stadien

Das, was sich im Venensystem abspielt, ist nach außen hin sichtbar. Für gewöhnlich werden die Veränderungen in verschiedene Stadien eingeteilt: Das Anfangsstadium I macht abends mit geschwollenen Knöcheln, Stauungsgefühlen und Kribbeln in den Beinen auf sich aufmerksam. Während sich beim einen am Sprunggelenk bereits bläuliche Äderchen schlängeln und Besenreiser ihren Lauf nehmen, nimmt der andere äußerlich zunächst keine Symptome wahr. Der Organismus ist in der Lage, Druck- und Volumenbelastung bis zu rund 1 Liter Flüssigkeit zu kompensieren. Im Stadium IIa sind Stauungsödeme deutlich zu sehen, sie klingen nachts nicht mehr ab. Durch Hämoglobin entstehen braune Flecken auf der Haut. Diese Hyperpigmentierungen sind mit Ödemprotektiva rückgängig zu machen. Im Stadium IIb bilden sich statt gesundem, rosigem Gewebe minderwertige, weiße und verhärtete Zellen. Diese Dermatosklerose ist irreversibel. Im Stadium III sorgen Ulzerationen für ein offenes Bein, das sogenannte Ulcus cruris venosum.

Tipps für die Beratung

Sobald die Haut des Patienten verhärtete weiße Stellen aufweist, ist die chronische Venenerkrankung kein Fall mehr für die Selbstmedikation. Ausdruck der Mikrozirkulationsstörungen in der Bein- und Wadenmuskulatur können auch nächtliche Wadenkrämpfe sein. Gemäß dem Gesundheitsbericht »Venenerkrankungen der Beine« des Robert Koch-Instituts traten bei einem Viertel der Erwachsenen in den letzten vier Wochen Wadenkrämpfe auf. Dass aber Wadenkrämpfe ursächlich mit einer CVI verknüpft sein können, wird häufig nicht erkannt. Wadenkrämpfe schreibt man eher einem Magnesiummangel oder dem Restless-Legs-Syndrom zu.

In allen Stadien der chronischen Venenerkrankungen gilt die Kompression mit Strumpf oder Verband als Basistherapie. Welche Kompressionsklasse (I bis IV) zum Einsatz kommt, richtet sich nach dem klinischen Bild. Kompressionsstrümpfe oder -verbände verhindern den Ausstrom von Wasser aus den Venen in das umgebende Gewebe. Sie bilden ein Gegenlager zur Beinmuskulatur, erhöhen die Effizienz der Muskelpumpe und verbessern damit den venösen Rückstrom. Schwellungen werden vermieden. Die Patienten empfinden zudem eine Besserung der subjektiven Beschwerden wie Schmerzen und Schweregefühl.

Der große Haken der Kompressionstherapie: Der Strumpf oder Verband in der Schublade bringt gar nichts. Viele Patienten verwenden ihre Strümpfe nicht, weil sie das Anziehen mühsam und das Tragen als unangenehm empfinden. Untersuchungen zeigen, dass besonders diejenigen mit ihren Strümpfen hadern, die ihn prophylaktisch tragen müssten. Einsichtiger zeigen sich die Patienten, die ein Rezidiv verhindern wollen. Die Compliance ist also abhängig vom Schweregrad der Erkrankung und auch von der Jahreszeit (Sommer).

Protektiva von innen

Hier liegt die Chance für Ödemprotektiva. Man könnte sie gar als Komplizen der Kompression bezeichnen, da beide Maßnahmen kombiniert eine effektive Methode darstellen, der venösen Stauung beizukommen. Wichtig ist dabei, ein Arzneimittel einzusetzen, das die Bezeichnung rationales Phytopharmakon verdient. Jene Phytopharmaka also, die nicht nur mit In-vitro-Daten, sondern auch mit klinischen Studien punkten können, in denen Wirksamkeitsparameter wie Ödemreduktion und Besserung subjektiver Symptome mit valider Messmethodik geprüft wurden.

Das Bundesinstitut für Arzneimittel (BfArM) hat sämtliche Venentherapeutika in einem Nachzulassungsverfahren kritisch überprüft. Dabei trennte sich die Spreu vom Weizen. Denn im Nachzulassungsverfahren wurde unterschieden zwischen Arzneistoffen mit nachgewiesener Wirksamkeit, basierend auf klinischen Studien, und solchen, deren Anwendung allein auf jahrelanger Erfahrung beruht, also sogenannten traditionell angewendeten Arzneistoffen.

Unter den peroralen Venentherapeutika gibt es zwei pflanzliche Extrakte (Extrakt aus Roten Weinreben­blättern und Extrakte aus Ross­kastaniensamen) und ein abgewandeltes Flavonoid (Oxerutin aus dem Japanischen Schnurbaum), deren Wirksamkeit wissenschaftlich begründet ist.

Präparate mit einem standardisierten Extrakt aus Rotem Weinlaub werden einmal täglich unzerkaut vor dem Frühstück mit ausreichend Flüssigkeit ein­ge­nommen. Die Tagesdosis beträgt je nach Stärke der Beschwerden 360 bis 720 mg. Für die ödem­protektive Wirkung des Rosskastanien­samen­extraktes ist die zweimal tägliche Dosis von 50 mg Aescin in retardierter Darreichungsform erforderlich. Das entspricht 250 bis 300 mg standardisiertem Extrakt. Da Saponin den Magen reizt, empfiehlt sich die retardierte Form. Die Präparate werden zweimal täglich unzerkaut vor oder zum Essen mit reichlich Flüssigkeit eingenommen.

Abgewandeltes Flavonoid

Da Rutosid, ein Bioflavonoid aus dem Japanischen Schnurbaum, nach peroraler Einnahme kaum resorbiert wird, wandelte man es partialsynthetisch ab. Das gewonnene O-(ß-Hydroxyethyl)-rutosid, besser bekannt unter der Bezeichnung Oxerutin, ist das dritte Stoffgemisch, das im Nachzulassungsverfahren die Zulassung als Arzneimittel mit validem Studienmaterial erhalten hat. Die Arzneimittel werden unzerkaut während oder nach einer Mahlzeit eingenommen. Die Dosierung beträgt zweimal täglich 500 mg beziehungsweise 300 mg Oxerutin.

Die peroral einzunehmenden Pflanzenextrakte versprechen Erfolge im Anfangsstadium der Erkrankung, wenn allgemeine physikalische Maßnahmen allein keine durchschlagende Wirkung mehr zeigen. Ebenso begleiten sie eine Kompressionstherapie. Für Extrakte aus Rotem Weinlaub und aus Rosskastaniensamen sind entzündungshemmende und antiexsudative, also gefäßabdichtende, Wirkungen nachgewiesen. Diese ist von Nutzen, um Schäden in den kleinen Venen, die durch venösen Rückstau entstehen, entgegenzuwirken. Eine Ödembildung, die sehr häufig mit venösen Erkrankungen einhergeht, wird verhindert, bestehende Ödeme werden signifikant reduziert. Der Extrakt aus Rotem Weinlaub konnte zudem die Sauerstoffversorgung im Beingewebe von CVI-Patienten im Vergleich zu Placebo signifikant verbessern.

Die Medikamente eignen sich zur Dauer- und als Intervalltherapie. Um optimal wirken zu können, müssen sie allerdings ausreichend hoch dosiert sein. Wichtig ist auch, dass es bis zum Wirkeintritt etwa drei Wochen dauern kann. Da Venenbeschwerden besonders während der Sommermonate zutage treten, sollte man mit der Einnahme bereits einige Wochen zuvor beginnen. Es gilt: Die CVI ist eine chronische Erkrankung, die langfristig behandelt werden muss, nach Rücksprache mit dem Arzt gegebenenfalls lebenslang.

Traditionell und topisch

Die Indikation der traditionell angewendeten Phytopharmaka lautet lediglich: »zur Besserung des Befindens bei müden Beinen«. Dazu gehören etwa Extrakte des Mäusedornwurzelstocks, Extrakte aus Steinkleekraut und Buchweizenkraut genauso wie Zubereitungen mit Rutosid oder Troxerutin. Ihre Wirksamkeit beruht auf langjähriger therapeutischer Erfahrung, meist in der Selbstmedikation, und sie gelten deshalb als anwendungssicher. Für ihre Registrierung beim BfArM sind keine weiteren Belege vorzulegen.

Topische Venenmittel mit Wirkstoffen pflanzlichen Ursprungs (wie Aescin, Extrakte des Roten Weinlaubs) gehören zur Kategorie der traditionell verwendeten Präparate. Ihr Anwendungsgebiet lautet ebenfalls: »zur Besserung des Befindens bei müden Beinen.« In den Leitlinien zur Behandlung der Varikose oder der CVI werden lokale Venentherapeutika aufgrund des fehlenden Wirknachweises nicht empfohlen. Dennoch empfinden viele Patienten die Anwendung dieser Topika als angenehm. Ein Grund dürfte ihr kühlender Effekt sein, weil dadurch kurzfristig Spannungsgefühle und Schmerzen in den Beinen gelindert werden.

Eine Sonderstellung nehmen topische Heparine und Heparinoide ein. Deren eigentliches Anwendungsgebiet sind zwar Schwellungen nach stumpfen Traumen. Doch zusätzlich besteht eine Indikation für akute oberflächliche Venenentzündungen, sofern keine Kompressionsbehandlung möglich ist. Für die Therapie chronischer Venenerkrankungen sind Heparine und Heparinoide nicht zugelassen. Es gibt keine klinischen Daten. /

Besser vorbeugen

Maßnahmen zur Vorbeugung von Venenerkrankungen haben zum Ziel, die Venenwände zu entlasten und die Muskelpumpe in den Beinen zu aktivieren. Die folgenden Tipps eignen sich gut für das Beratungsgespräch:

  • Grundregel: Sitzen und Stehen sind schlecht, Laufen und Liegen sind gut. Warum? Beim Übergang vom Liegen zum Stehen werden bis etwa 500 ml des Blutvolumens in die Beine verlagert, und auf den Venenwänden entsteht ein hydrostatischer Druck von 80 bis 90 mmHg. Gehen reduziert die Last auf etwa ein Drittel. Deshalb: Täglich so viel Bewegung wie möglich in den Alltag einbauen. Treppensteigen statt Fahrstuhl, Gartenarbeit oder Spazierengehen bringen die Muskelpumpen in Gang.
  • Übergewicht vermeiden!
  • Schwimmen ist der ideale Sport für Venengeschädigte.
  • Kältereize tonisieren die Venenwände. Deshalb den Tag beispielsweise mit Wechselduschen oder kalten Waschungen starten. Dazu die Beine an den Füßen beginnend bis zu den Oberschenkeln aufwärts für drei bis fünf Minuten mit kaltem Wasser (etwa 16 °C) abbrausen.
  • Wenn möglich, die Beine ab und zu hochlegen. Dabei sollten die Unterschenkel auf Herzhöhe liegen und die Knie etwas gebeugt sein.
  • Beim Schlafen die Beine etwa 15 cm hoch legen. Spezielle Venenkissen ermöglichen die korrekte Lagerung der Beine.
  • Enge und hohe Schuhe bleiben bei Venenbewussten im Schrank. Gleiches gilt für enge Jeans oder Kniestrümpfe mit engen Gummis, denn das behindert den Rückfluss des Blutes zum Herzen.