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PAVK

Gefäße in Gefahr

25.04.2016
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Von Elke Wolf / Plötzlich und unerwartet schießt der Schmerz in die Wade. Der Krampf wird so stark, dass es den Betroffenen unmöglich ist, weiterzugehen. Menschen mit derartigen Symptomen wissen oft nicht, dass sie es mit einer Erkrankung der Gefäße im Bein zu tun haben, bei der im Extremfall der Verlust des Beines droht. Neben Patienten nehmen auch Ärzte die periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK) nicht ernst genug, heißt es in der aktuellen Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Angiologie.

Die Betroffenen kommen oftmals nur noch wenige Meter voran, ehe sie der krampfartige Schmerz in Gesäß, Ober- oder Unterschenkeln oder der Wade zum Stehenbleiben zwingt. Um das der Umgebung nicht zu zeigen, bleiben die Betroffenen oftmals an Schaufenstern stehen und tun so, als betrachten sie die Aus­lagen. Das hat der pAVK die Bezeichnungen »Schaufensterkrankheit« oder »Claudicatio intermittens«, also zeitweises Hinken, eingebracht; der Volksmund spricht wenig charmant auch vom »Raucherbein«.

Der Schmerz ist Ausdruck massiver Durchblutungsstörungen in den Beinen. Eine oder mehrere Arterien in den Beinen sind so stark durch Plaques – also Ablagerungen von Blutfett- und Eiweißbestandteilen, von Calciumverbindungen und Bindegewebe sowie von Mikrothromben – verengt, dass das Gewebe nicht mehr optimal mit Blut und Sauerstoff versorgt werden kann. Diese Mangelversorgung lässt Krämpfe und Schmerzen dort entstehen, wo sich die Gefäßeinengung befindet. Die Beschwerden treten immer mal wieder und dann auch immer häufiger nach etwa der gleichen Gehstrecke auf und können sich im Laufe der Zeit intensivieren. Die Arteriosklerose stellt bei 95 Prozent der Betroffenen die Hauptursache für die Erkrankung dar. Beim kleinen Rest werden die Arterien aufgrund von Gefäßentzündungen oder angeborenen Veränderungen zum Engpass-Gebiet.

Neben dieser chronischen Form der pAVK gibt es den akuten medizinischen Notfall, bei dem sich innerhalb von Minu­ten bis Stunden ein sogenannter Beininfarkt mit völligem Verschluss der Arterie entwickelt. Ursache ist meist ein Blutgerinnsel, das ein Gefäß verschließt, das unterversorgte Gebiet abster­ben lässt und schließlich eine Amputation notwendig macht. Typische Anzeichen für diesen Notfall sind heftigste Schmerzen im betroffenen Bereich, außerdem Abkühlung und blasse Hautfarbe, Gefühllosigkeit, nicht mehr tastbarer Puls, verminderte Beweglichkeit und starke körperliche Beeinträchtigung.

Von Kopf bis Fuß

Letztendlich kann man sowohl das akute als auch das chronische Beschwerdebild der pAVK auch als Angina des Beines bezeichnen, denn die Beschwerden ähneln dem weitverbreiteten Herzleiden Angina pectoris. Doch im Gegensatz zum Herzschmerz wird der chronische Beinschmerz oft lange Zeit falsch eingeschätzt. Nicht einmal die Hälfte der Über-65-Jährigen, die gelegentlich Beinbeschwerden haben, sucht den Arzt auf. Eine große bundesweite Studie hat gezeigt, dass jeder Fünfte beim Hausarzt Untersuchte eine pAVK im beginnenden oder gar fortgeschrittenen Stadium hatte, ohne davon zu wissen, teilt die Deutsche Gesellschaft für Angiologie mit.

Dabei wäre eine frühzeitige Diagnose und Therapie so wichtig. Denn die Veränderungen in den Beinarterien sind nur die Spitze des Eisbergs. Die Schaufensterkrankheit ist ein untrüg­licher Vorbote für Herzinfarkt und Schlaganfall; Menschen mit einer pAVK haben erwiesenermaßen ein erhöhtes Infarkt- und Schlaganfallrisiko. Mehr als 75 Prozent aller pAVK-Patienten sterben daran. Herzinfarkt, Schlaganfall und pAVK sind lediglich unterschiedliche Manifestationsformen ein und derselben Erkrankung, heißt es in der aktuellen pAVK-S3-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Angiologie, Gesellschaft für Gefäßmedizin (DGA). Grundsätzlich verringere eine pAVK die Lebenserwartung um rund zehn Jahre.

Periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK)

Grundsätzlich spricht man von einer arteriellen Verschlusskrankheit (AVK), wenn Engstellen in den Arterien des Körpers vorliegen. Eine periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK) liegt dann vor, wenn Arterien des Beckens und der Beine betroffen sind. Das ist die häufigste Form der AVK. Die arteriellen Gefäße versorgen den Organismus mit Sauerstoff und Nährstoffen und stellen somit sicher, dass alle Teile des Körpers funktionsfähig und vital sind. Entwickelt sich im Laufe der Zeit eine Arteriosklerose, werden diese wichtigen Gefäße eingeengt und können den Körper nicht mehr ausreichend versorgen. Das hat gravierende Folgen. Denn meist sind nicht nur die Gefäße in den (Armen und) Beinen betroffen, sondern gleichzeitig auch die Herzkranzgefäße und die Gefäße im Gehirn. Die Ver­ änderungen spielen sich also mehr oder weniger parallel in allen Gefäßen des Körpers ab. Für den Patienten können die Folgen dramatisch sein; denn sie haben ein erhöhtes Risiko, einen Herzinfarkt oder Schlaganfall zu erleiden.

Dass die Gefäß-Erkrankung auch schon in einem recht frühen Stadium Lebensgefahr bedeutet, zeigt etwa eine Studie mit 6880 Teilnehmern über 65 Jahre, die in der Fachzeitschrift »Circulation« veröffentlicht wurde. Dabei waren rund 20 Prozent der Probanden an einer pAVK erkrankt, mehr als die Hälfte hatten noch keine Symptome. In der Nachbeobachtungsphase traten schwere kardiale Ereignisse wie Herz­infarkt oder Schlaganfall in der Gruppe ohne pAVK in einer Häufigkeit von etwa 27 Ereignissen pro 1000 Patienten auf. In der Gruppe mit symptomloser pAVK waren es dagegen 60, in der mit symptomatischer pAVK sogar fast 105 Ereignisse. Damit scheint die Durchblutungsstörung der Beine selbst in ihrer unauffälligen Frühphase das Herz-Kreislauf-Risiko deutlich zu erhöhen, weil die zugrundeliegende Arteriosklerose oft auch die hirn- und herzversorgenden Arterien betrifft.

Schleichend bis plötzlich

In Deutschland haben nach Expertenangaben zufolge rund 4,5 Millionen Menschen diese peripheren Durchblutungsstörungen. Derzeit gilt die Erkrankung noch als typisches Alte-Leute-Leiden: Im Alter über 70 Jahre geht man von einer Häufigkeit von 15 bis 20 Prozent aus. Doch in zunehmendem Maße sind auch Menschen in der Mitte ihres Lebens betroffen. Die Erkrankungszahlen werden steigen, warnen Gefäßspe­zialisten. Hier scheint sich eine ungesunde Lebensweise mit viel Fast Food und wenig Bewegung zu rächen.

Faktoren, die eine Arteriosklerose und somit die Entstehung einer pAVK unterstützen, sind in erster Linie Rauchen, Fehlernährung mit zu vielen tierischen Fetten, Übergewicht und Diabe­tes, hohe Blutzucker- und Cholesterolwerte, hoher Blutdruck und körperliche Inaktivität. Während sämtliche Punkte vom Patienten größtenteils selbst gesteuert werden können, sind fortschreitendes Alter und das männliche Geschlecht – Männer erkranken dreimal häufiger an einer pAVK als Frauen – Risikofaktoren, die nicht zu beeinflussen sind.

Die Erkrankung verläuft schleichend und entwickelt sich über Jahrzehnte hinweg. Die Beschwerden reichen stadienabhängig (siehe Grafik 2) von Schmerzen nach kurzen Gehstrecken, über Schmerzen in den Gliedmaßen im Ruhezustand bis zu irreversiblen Gewebeschäden, die im ungünstigsten Fall zur Amputation des Beines führen. Jährlich werden in Deutschland rund 43 000 Zehen, Füße und Beine abgenommen. Bei rund der Hälfte der Fälle soll eine pAVK der Grund gewesen sein; verlässliche Zahlen gibt es jedoch nicht. Unglaublich: Im Vorfeld vieler Amputationen ist keine Angiographie und damit keine genaue Ursachenforschung erfolgt. Die Therapieoptionen zur Revaskularisierung, also zur Weitung der Gefäßengstellen, scheinen in Deutschland immer noch zu wenig genutzt zu werden, monieren die Experten der DGA.

Treffsichere Diagnostik

Dabei ist die einwandfreie Identifizierung des Leidens kein Hexenwerk, denn sie lässt sich in allen Phasen durch den sogenannten Knöchel-Arm-Index (ABI, Ancle-Brachial-Index) erkennen, heißt es in der Leitlinie. Dazu wird der arterielle systolische Blutdruck nahe der Armbeuge stethoskopisch gemessen. Auch die Bestimmung des entsprechenden Werts am Knöchel erfolgt mithilfe einer Blutdruckmanschette, allerdings kombiniert mit einer Doppler-Ultraschallsonde. Dann wird der Wert für den Knöchel mit dem für den Arm ins Verhältnis gesetzt.

Bei gesunden Gefäßen sind die Werte an Arm und Bein annähernd gleich und der ABI liegt bei etwa 1,0. Bei einem Quotienten unter 0,9 liegt definitionsgemäß eine pAVK vor. Je niedriger der ABI, desto ausgeprägter die Durchblutungsstörungen und desto stärker sind auch die Beschwerden.

Die verschiedenen Bereiche des Knöchel-Arm-Index sind wie folgt definiert:

  • Über 1,3: Mediasklerose (Wandverhärtung, vor allem bei Diabetikern)
  • 0,9 bis 1,3: Normalwert
  • 0,5 bis 0,9: pAVK
  • Unter 0,5: kritische Durchblutungsstörung

Die DGA-Experten setzen sich für die Einführung des ABI als routinemäßiges Früherkennungsinstrument ein. Der Hausarzt, der die Patienten zuerst sieht, soll diese Untersuchung durchführen können.

Therapie von innen

Bei Werten kleiner als 0,9 schließen sich weitere Untersuchungen an. So besteht etwa die Möglichkeit der farbcodierten Dopplersonografie, um den Blutfluss und mögliche Einengungen größerer Gefäße im Bauchraum und in den Beinen mit Farbbildern darzustellen. Als wichtigste Untersuchung gilt im Anschluss jedoch die Angiografie, bei der mit Hilfe eines Kontrastmittels die betroffene Gefäßregion bildlich gut dargestellt werden kann. Dieser Eingriff ist mit einer Herzkatheteruntersuchung vergleichbar. Es ist möglich, in einer Sitzung das verengte Gefäß nicht nur auf dem Bildschirm darzustellen, sondern gleichzeitig aufzudehnen, also zu therapieren. Medikamentös lässt sich dagegen nur wenig ausrichten. Echte Interventionsmöglichkeiten bietet nur die Gefäßchirurgie mit der Setzung von Ballons, Stents und Bypässen.

So lässt sich das verengte Gefäß wieder weiten. Dabei wird ein Führungsdraht mit einem Ballonkatheter an seiner Spitze über die Leiste in die betroffene Beinarterie eingeführt und bis zur Verengung vorgeschoben. Der Ballonkatheter wird in die Mitte der Verengung platziert und dort mit Druck aufgeblasen. Der Dehnvorgang kann Schmerzen verursachen, die aber nach der Entleerung des Ballons sofort wieder verschwinden. Der Ballon drückt die Kalbablagerungen an die Gefäßwand – die Verengung ist beseitigt und das Blut kann wieder ungehindert fließen. Bei komplizierteren oder längeren Gefäßverengungen wird zusätzlich eine röhrchenförmige Gefäßstütze (Stent) aus Metall oder Kunststoff ins Gefäß eingesetzt, damit die Kalk­ablagerungen nicht mehr ins Gefäß­innere zurückfallen. Auch arzneimittelbeschichtete Stents werden eingesetzt. So bleibt die begradigte Engstelle länger offen. Diese endoskopischen Methoden sind einer Operation immer vorzuziehen. Bei hohem Leidensdruck und geeigneter Gefäßmorphologie sind invasive Verfahren gemäß Leitlinie bereits ab Stadium II möglich.

Wenn ein operativer Eingriff un­umgänglich ist, wird mit Hilfe eines Bypas­ses oder der Legung einer Prothese der verengte Gefäßabschnitt überbrückt. Als Bypassmaterial kommen körpereigene Venen oder ein Kunststoffschlauch zum Einsatz.

Gehen für die Gefäße

Neben diesen Hightech-Methoden ist es vor allem eine einfache physikalische Maßnahme, die den Betroffenen im Anfangsstadium, nämlich in den Stadien I, IIa und IIb, Linderung verschaffen kann. Ein einfaches, aber konsequent durchgeführtes Gehtraining ist der Wirkung von Operationen und Medikamenten gleichzusetzen und sollte auch nach einem invasiven Eingriff weiter verfolgt werden, schreiben die Gefäßspezialisten der DGA. Das Problem: Trotz hoher Evidenz lässt die Therapietreue der Patienten zu wünschen übrig. Dabei erweitert regelmäßiges Gehtraining, Walking, Laufbandtraining oder am Fahr­rad­ergometer die kleinen Arterien, die um das verengte Gefäß herum liegen, und verbessert die Sauerstoffversorgung in der Beinregion wieder.

Dabei sollte das Training intervall­mäßig erfolgen, also mehrere Wiederholungen mit jeweils eingeschalteten Pausen, dreimal wöchentlich für 30 bis 60 Minuten. Ein Schrittzähler (»Pedometer«) misst die täglichen Gehstrecken und kontrolliert so die Trainingsleistung.

Maßnahme I II III IV
Risikomanagement: Nicotin­karenz, Diabetestherapie, Statine, Blutdruckbehandlung + + + +
Thrombozyten­aggregationshemmer (ASS oder Clopidogrel) (+) + + +
Physikalische Therapie: strukturiertes Gehtraining + +
Medikamentöse Therapie: Cilostazol und Naftidrofuryl +
Strukturierte Wundbehandlung +
Kathetertherapie (Ballon oder Stent) +* + +
Operative Therapie +* + +

Tabelle: Therapie der PAVK in Abhängigkeit der Stadien nach Fontaine I – IV
*) bei hohem individuellen Leidensdruck und geeigneter Gefäßmorphologie
Quelle: nach S3-Leitlinie PAVK, Deutsche Gesellschaft für Angiologie, Gesellschaft für Gefäßmedizin, 11/2015

Zusätzlich eignet sich spezielle Gefäßgymnastik für Beine und Füße, die Betroffene in speziellen Gefäßsportgruppen, Gefäßzentren und Rehabilitationskliniken erlernen. Ist ein Gehtraining nicht möglich beziehungsweise ist die Gehstrecke stark verkürzt, empfiehlt die Leitlinie den Einsatz der gefäßaktiven Substanzen Naftidrofuryl (wie Dusodril®) und Cilostazol (wie Pletal®). Sie haben ihre Wirksamkeit in wissenschaftlichen Studien nachgewiesen, auch wenn sie die schmerzfreie Gehstrecke und die Gesamtgehstrecke nur in bescheidenem Ausmaß verlängern konnten. Ob sie das Risiko von kardiovaskulären Ereignissen reduzieren können, ist dagegen bislang nicht bewiesen.

Lebensstil hat Einfluss

Basismaßnahme jeder Therapie ist jedoch die gezielte Beeinflussung der Risikofaktoren durch die Änderung des Lebensstils. Auch die Leitlinie der Angiologen empfiehlt, möglichst frühzeitig sämtliche Risiken für die Gefäße zu minimie­ren, das heißt Nicotinverzicht, Abbau von Übergewicht, Normalisierung des Blutdrucks, des Blutzuckers und der Blutfettwerte. Beim Blutdruck sind Werte unter 140/90 mmHg an­zustreben, bei Diabetikern unter 130/80 mmHg. Für die Bluthochdruck­therapie von pAVK-Patienten eignen sich besonders ACE-Hemmer, weil sie neuen Daten zufolge auch die Gehstrecke verlängern können, heißt es in der Leitlinie. Der zugrundliegende Mechanismus ist allerdings noch nicht geklärt.

Pflicht für jeden Diabetiker: auf eine gute Stoffwechseleinstellung zu achten. Die Leitlinie geht hierzu nicht ins Detail. Doch jüngere Patienten sollten einen HbA1c-Wert zwischen 6 und 6,5 Prozent anstreben, beim älteren Patienten darf er auch zwischen 7 und 8 Prozent liegen. Was konkrete Angaben zum Gesamtcholesterol- und LDL-Cholesterol-Spiegel betrifft, sind Zielwerte in der aktuellen Leitlinie vom November 2015 ersatzlos gestrichen worden. Hochrisikopatienten sollten zudem ein Statin erhalten. Im asymptomatischen Fontaine-Stadium I ist dies allerdings eine Off-Label-Therapie. Hintergrund: Der Nutzen der Lipidsenkung geht über die kardiovaskulären Effekte hinaus. Statine verlängern die schmerzfreie Gehstrecke, und als einzige Substanzklasse vermögen sie die Gesamt­sterb­lich­keit zu reduzieren.

Zudem sind Thrombozytenfunktionshemmer ein Muss in der Therapie sowohl von symptomatischen als auch von asymptomatischen pAVK-Patienten. Die Wirkstoffe Acetylsalicylsäure (wie Aspirin®) und Clopidogrel (wie Plavix®) verhindern, dass die Thrombozyten im Gefäß verklumpen und lebensgefährliche Blutgerinnsel bilden. Wenn sie regelmäßig und unter Umständen lebenslang nach Anweisung des Arztes eingenommen werden, dienen sie dem Schutz vor Herz-Kreislauf-Komplikationen. /