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Infektion mit Clostridium difficile

Vancomycin als Standard

25.04.2016
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Von Elke Wolf, Frankfurt am Main / Das Bakterium Clostridium difficile hat sich in den vergangenen Jahren zu einem Problemkeim entwickelt. Die von ihm ausgelösten Diarrhöen nehmen an Häufigkeit und Vehemenz zu. Zudem sind C.-difficile-assoziierte Durchfälle nicht mehr nur ein Fall für das Krankenhaus, auch ambu­lant steigen die Erkrankungszahlen. Eine angemessene antibiotische Therapie ist essenziell. Orales Vancomycin hat bei allen Formen der Diarrhö überzeugt.

Krankenhausinfektionen, Hygienemängel, Antibiotikaresistenzen: Meistens geht es dabei um MRSA-Keime, also Methicillin-resistente Staphylococcus aureus. Doch dass Clostridium difficile ein viel schwerwiegenderes Problem in Krankenhäusern darstellt, geht dabei häufig unter. »Das Risiko für den Neuerwerb einer nosokomialen CDI ist zwei- bis viermal so groß wie das Risiko für eine MRSA-Infektion«, sagte Professor Dr. George Micklefield, Gastroenterologe aus dem niedersächsischen Bassum, auf einer Pressekonferenz der Firma Riemser Pharma.

C. difficile, gram-positive, sporenbildende anaerobe Stäbchen, beziehungsweise ihre Toxine, führen zu massiven Durchfällen, auch C.-difficile-Infektion (CDI) oder C.-difficile-assoziierte Diarrhö (CDAD) genannt. Oft kommt es dabei zu einer ausgedehnten Darmwandentzündung mit abdominalen Krämpfen und Fieber. Diese Entzündung kann so schwerwiegend sein, dass die Gefahr weiterer intestinaler Komplikationen, wie Darmverschluss, Darmperforation oder Sepsis, besteht. Diese können eine Operation erforderlich machen oder gar lebensbedrohlich verlaufen. Die Letalitätsrate liege bei 2 Prozent und steige bei massiver Darmwandentzündung auf bis zu 30 Prozent, sagte Micklefield.

Im Kommen

Der Erreger ist deshalb so problematisch, weil seine Sporen bei Standard­hygienebedingungen sowohl in Patienten als auch in der Umwelt wochen- bis monatelang überleben können. So werden sie durch Pflegepersonal oder Angehörige weitergegeben. Dabei ist der Erreger hoch infektiös und kontagiös – im Tiermodell genügen zwei Bakterien zum Auslösen der Infektion. Die Einhaltung hoher Hygienestandards inklusive strikter Isolierung von Patienten, patientenbezogener Nutzung von Medizinprodukten sowie täglicher Wechsel der Bettwäsche ist deshalb essenziell.

Einmal aufgenommen, können die ruhenden Sporen unter günstigen Bedingun­gen ins aktive vegetative Stadi­um wechseln. Wenn zum Beispiel die Schutzmechanismen der normalen Mikro­flora des Darms gestört sind, etwa während oder kurz nach der Behandlung mit Breitbandantibiotika, kann C. difficile dann den Darm besiedeln. Im Wesentlichen sind es Breitband-Antibiotika, die C. difficile selektieren. Dabei wird ein relevanter Teil der intestinalen Standortflora, wie die Bacteroides-Population, zerstört und damit das Aufkeimen der Clostridien ermöglicht. Nach einer antibakteriellen Behandlung der CDI können Sporen im Darm von Patienten persistieren und irgendwann einen Rückfall initiieren.

In Deutschland registrierten die Statistiker zwischen den Jahren 2000 und 2004 einen deutlichen Anstieg der CDI von 1,3 auf 40 Fälle pro 100 000 stationären Patienten. Gegenüber 2004 hat sich die Zahl im Jahr 2006 noch einmal mehr als verdoppelt. Aktuell geht man von etwa 60 000 bis 100 000 Fällen pro Jahr in Deutschland aus. Damit ist die Inzidenz in Deutschland seit 2008 um etwa 10 Prozent gestiegen, und die CDI ist inzwischen eine der häufigsten nosokomialen Infektionen geworden. Aber: Zunehmend sind nicht nur ältere Patienten, sondern auch jüngere Personen außerhalb des Krankenhauses betroffen. »Mehr als 40 Prozent der CDAD treten heute außerhalb von stationären Einrichtungen auf«, informierte der Gastroenterologe.

Gepulstes Vancomycin

Die bisherigen Therapieoptionen der CDI beschränken sich leitliniengemäß im Wesentlichen auf orales und intravenöses Metronidazol, orales Vancomycin und orales Fidaxomicin. Dabei gilt Vancomycin (wie Enterocaps®) gemäß der Leitlinie der Europäischen Gesellschaft für Klinische Mikrobiologie und Infektionskrankheiten besonders bei schweren und komplizierten Verläufen sowie bei Rezidiven als Mittel der ersten Wahl.

Studiendaten belegen eine hohe Wirksamkeit mit Heilungsraten von 98 Prozent bei leichten und 97 Prozent bei schweren CDAD-Formen. »Im Vergleich dazu erzielte Metronidazol bei schweren Fällen nur eine Heilungsrate von 76 Prozent«, berichtete Professor Dr. Anton Gillessen, Gastroenterologe aus Münster. »Auch kommt es durch den vermehrten Einsatz von Metro­nidazol zunehmend zu Therapiever­sagen und Resistenzentwicklungen. Der Einsatz dieses Wirkstoffes ist aus meiner Sicht daher nicht mehr zeit­gemäß. Die Leitlinien schleppen den Wirkstoff derzeit noch mit«, erklärte er. Dennoch setzt der Großteil der Ärzte laut einer aktuellen Umfrage der Firma Riemser zur Behandlung der CDAD immer noch auf Metronidazol.

Gillessen sieht in Vancomycin die wirksamere Alternative. Es sollte bei allen Formen der CDAD, also von leicht bis wiederkehrend, frühzeitig in einer Dosierung von 4 x 250 mg/Tag über mindestens zehn Tage eingesetzt werden. »Erfahrungsgemäß sind Patienten mit diesem Wirkstoff deutlich schneller beschwerdefrei und entwickeln auch sichtbar weniger schwere und komplizierte Verläufe.«

Treten Rezidive auf, empfiehlt Gillessen ein mehrstufiges Pulsschema nach Högenauer gemäß der Österreichischen Gesellschaft für Gastroenterologie und Hepatologie. Dabei bekommt der Patient zunächst über zehn Tage 4 x 500 mg/Tag Vancomycin oral. Ab Tag 11 wird die Dosis auf 4 x 250 mg/Tag reduziert und nur noch jeden zweiten Tag verabreicht. Die Therapiewochen 4 bis 6 sehen eine niedrigere Vancomycin-Gabe mit einer Wirkstärke von 250 mg pro Dosis vor, die nur noch jeden dritten beziehungsweise vierten oder fünften Tag appliziert wird. Ein Vancomycin-Tag pro Woche bleibt ab Woche 7 bei einer Dosis von 4 x 250 mg. »Dieses Pulsschema erfordert eine gute Compliance der Patienten. Voraussetzung hierfür ist eine ausführlichere Aufklärung der Betroffenen durch Arzt und Apotheker«, so Gillessen. /