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Schmerztherapie

Analgetika in der Schwangerschaft

25.04.2017  09:50 Uhr

Von Isabel Weinert, Bonn / Eine Schmerzmitteltherapie in der Schwangerschaft ist etwas Besonderes, denn es muss ein ­weiterer, gesunder Mensch in die Therapie einbezogen werden. Professor Dr. Martin Smollich, Mathias Hochschule Rheine, ­erklärte auf der diesjährigen Interpharm in Bonn, warum es falsch ist, generell von Schmerzmitteln abzuraten. Er nannte Analgetika, die bei Schwangeren sicher eingesetzt werden können.

Etwa 70 Prozent aller Schwangeren leiden im dritten Trimenon unter Schmerzen. Davon erhielten lediglich 25 Prozent »irgendeine« Therapie, informierte Smollich. Das kann sowohl für die Schwangere als auch für das Ungeborene gefährlich werden: Schmerzen verschlechtern nicht nur die Lebensqualität der Schwangeren, sondern diese schlafen auch schlechter. Die Rate an Depressionen und Wochenbettdepressionen steigt. Zudem entwickeln nicht therapierte Frauen häufiger hohen Blutdruck und postpartale Schmerzsyndrome. Die Hypertonie und die Depressionen wirken sich unmittelbar und mittelbar auch auf das Kind aus. »Den Frauen zu empfehlen, die Schmerzen besser auszuhalten als Schmerzmittel einzunehmen, ist deshalb grundlegend falsch«, fasste Smollich zusammen. Er nannte drei Stufen der Schmerztherapie, die untereinander auch kombinierbar sind (siehe Kasten).

Erste Wahl für die gesamte Schwangerschaft und die Stillzeit ist unangefochten Paracetamol. Viele Jahrzehnte Erfahrung haben Pharmazeuten und ­Mediziner mit dem Wirkstoff – ein wichtiger Aspekt in der Pränatalpharmakologie, um die Sicherheit zu beurteilen. Zudem reizt Paracetamol weder die Magenschleimhaut noch löst es Sodbrennen aus. Das kommt schwangeren Frauen zugute, denn viele von ihnen leiden ab der zweiten Hälfte der Schwangerschaft unter Sodbrennen und Refluxbeschwerden. Paracetamol senkt außerdem Fieber, ein erwünschter Effekt, denn Fieber und besonders hochfiebrige Erkrankungen steigern das Risiko für Fehlbildungen beim Kind.

Geringe Wirkstärke

Die Nachteile der Substanz liegen in ihrer geringen therapeutischen Breite, sie ist zudem nicht entzündungshemmend, und die schmerzlindernde Potenz ist vergleichsweise gering. Smollich dazu: »Gerade bei Rückenschmerzen zeigen große Studien, dass Para­cetamol unwirksam bis schwach wirksam ist.« Bei Migräne hingegen könne der Wirkstoff individuell helfen.

Derzeit für Aufregung sorgen Beobachtungsstudien, die darauf hindeuten, dass es einen Zusammenhang der pränatalen Exposition mit Paracetamol mit späteren Verhaltensauffälligkeiten des Kindes gibt. Dabei geht es vor allem um ADHS im Grundschulalter. Der Zusammenhang ist laut Smollich abhängig von der Dosis – je mehr Paracetamol, umso mehr Symptome. Dies weise ebenso auf eine Kausalität hin, wie die Tatsache, dass sich bei unterschiedlichen Kollektiven – Asiatinnen, Europäerinnen, schwarzen und weißen Amerikanerinnen – ähnliche Effekte zeigten.

Auch ein Hodenhochstand trete bei Jungen, deren Mütter Paracetamol in der Schwangerschaft eingenommen hatten, häufiger auf. Der Zusammenhang zwischen Paracetamol in der Schwangerschaft und Asthma beim Kind sei hingegen weniger deutlich ausgeprägt. Diese Beobachtungen bleiben Gegenstand der Forschung, stellen aber Paracetamol als Schmerzmittel der ersten Wahl in der Schwangerschaft nicht infrage.

Dreistufige Schmerztherapie

Stufe 1: Kausale Therapie

Wann immer möglich, gilt es, die Ursache zu finden und zu behandeln.

Stufe 2: Nicht medikamentöse/äußerliche Schmerztherapie

Dazu zählen zum Beispiel bei Kopfschmerzen der Einsatz von Pfefferminzöl, Homöopathika, Akupunktur, kalte Kompressen sowie frische Luft und ausreichend zu trinken. Bei den im dritten Trimenon häufig auftretenden unteren ­Rückenschmerzen nannte Smollich Physiotherapie, Chiropraxis, Akupunktur sowie den Einsatz von Wärme oder eines Bauchgurts.

Stufe 3: Geeignete pharmakologische Schmerztherapien

Smollichs Leitsatz hierzu: »Genauso wichtig wie die Sicherheit ist die Wirksamkeit.« Deshalb müsse man bei der Nutzen-Risiko-Abwägung nicht nur fragen, wie es um die Sicherheit für Mutter und Kind bestellt sei, sondern auch, wie gut die Therapie wirke. Verschiedene Medikamente stehen zur Verfügung.

Komplikationsrisiko

Frauen, die im ersten Trimenon nicht steroidale Antirheumatika (NSAR) einnehmen, verlieren häufiger ihr Baby, die Abortrate ist erhöht. Fehlbildungen treten hingegen nicht vermehrt auf. Gegen Ende der Schwangerschaft steigt das Risiko für eine fetale Nephropathie, es wird weniger Fruchtwasser gebildet. Außerdem entwickeln mehr Neugeborene eine nekrotisierende Enterokolitis, eine entzündliche Darmerkrankung, und der Ductus arteriosus, die Verbindung zwischen Aorta und Lungenarterie, kann sich vorzeitig schließen. Das Risiko dafür steigt mit dem Gestationsalter und liegt ab der 34. Schwangerschaftswoche bei nahezu 100 Prozent. Weil alle NSAR so wirken, verbieten sie sich absolut ab der 28. Schwangerschaftswoche. Das gilt auch für ihren topischen Einsatz, wenngleich Wissenschaftler darüber bis dato kontrovers diskutieren. Nehmen Frauen NSAR kurz vor oder unter der Geburt ein, bluten sie selbst womöglich stärker, haben weniger Wehen und riskieren Hirnblutungen beim Baby.

NSAR bis zur 28. Woche

Bis zur 28. Schwangerschaftswoche dürfen NSAR jedoch zum Einsatz kommen. Mittel der ersten Wahl ist dabei Ibuprofen. Spricht etwas gegen diesen Wirkstoff, können PTA zu Diclofenac oder Metamizol raten. Um richtig zu entscheiden, gilt es, das gesamte Spek­trum an unerwünschten Wirkungen zu beachten. Für Frauen mit Sodbrennen verbietet sich zum Beispiel Naproxen, weil hierunter die meisten Ulcera entstehen. Schwangeren mit kardiovaskulären Risiken sollten PTA hingegen zu dem Wirkstoff raten, denn hier treten die wenigsten kardiovaskulären Ereignisse auf. Dagegen liegt das Risiko für einen Schlaganfall unter Diclofenac und Ibuprofen höher.

Acetylsalicylsäure (ASS) sollte in analgetisch wirksamer Dosis (ab 500 mg pro Einzeldosis) im ersten und zweiten Trimenon möglichst gemieden werden. Unter ASS steigt das Risiko für fehlgebildete Nieren und einen Bauchwand­defekt, eine Gastrochisis, beim Kind. Ab dem dritten Trimenon ist ASS in analgetischer Dosis ohnehin kontraindiziert.

Allerdings: Nehmen Schwangere ASS in geringer Dosierung ein, bis zu 150 mg pro Tag, auch bis zum Ende der Schwangerschaft, dann ist der Wirkstoff nicht nur sicher, sondern bei drohender Prä­eklampsie sogar Therapiestandard. »Zwischen diesen beiden Dosierungen muss man deshalb klar differenzieren«, so Smollich.

»Zu den Coxiben und ihrer Sicherheit und Wirksamkeit in der Schwangerschaft existieren noch nicht viele Daten. Deshalb wägen Pränataltoxikologen hier das unzureichende Wissen gegen mögliche Vorteile ab«, erklärte Smollich. Weil es keine durch Studien belegten Vorteile gibt, sind Coxibe in der gesamten Schwangerschaft kon­traindiziert. Und nicht nur das: Ihr Einsatz verbietet sich auch bei nicht schwangeren, aber fruchtbaren Frauen, es sei denn, diese verhüten sicher.

Immer wieder bekommen PTA mit, dass eine Frau verzweifelt versucht, schwanger zu werden. Womöglich kann hieran ein NSAR schuld sein. Der Progesteronspiegel sinkt als Folge einer COX-Hemmung. Nimmt die Frau also schon länger NSAR ein, hat sich durch diesen Einfluss womöglich eine reversible Infertilität entwickelt. Wer Frauen, die nicht schwanger werden, nach ihren Schmerzmittelgewohnheiten im Hinblick auf NSAR befragt, kann mit dazu beitragen, die Ursache herauszufinden.

In die umgekehrte Richtung weisen Studienergebnisse, nach denen ASS die Fertilität zu steigern scheint. Frauen, die eine Fehlgeburt hinter sich hatten, erhielten ASS, um zu untersuchen, ob sie dadurch rascher erneut schwanger werden. Eine Subgruppe profitierte davon: Frauen, die latent erhöhte Entzündungswerte hatten. Hier wirkte sich wohl der antiphlogistische Effekt von ASS positiv auf die Fertilität aus. Die Beobachtung ließe jedoch noch keine Empfehlung zu, betonte Smollich.

Unter Einnahme von Opioiden zeigt sich keine erhöhte Fehlbildungsrate über die gesamte Schwangerschaft. Diese Arzneistoffe können also bei entsprechender Indikation über den gesamten Zeitraum gegeben werden. Smollich unterschied einen kurzfristigen Einsatz beziehungsweise den Einsatz mit ausreichend Zeitabstand zur Geburt von der langfristigen Anwendung aufgrund chronischer Schmerzsyndrome oder bei Schwangeren, die eine Substitution brauchen. Ersteres ist generell unproblematisch. Bei der langfristigen Anwendung hingegen entwickeln Neugeborene häufig ein Entzugssyndrom mit Anpassungsstörungen und Atemwegsdepressionen. Sie brauchen daher eine neonatologische Intensivüberwachung über mehrere Tage. »Mit Oipioiden therapierte Frauen wählen am besten ein Krankenhaus mit Neonatologie, um zu entbinden«, riet Smollich.

Opioide der Wahl

»Mittel der ersten Wahl unter den Opioiden sind Morphin und Hydromorphon. Zu beiden existieren Daten, die zeigen, dass die Wirkstoffe die Frucht nicht schädigen und in der Schwangerschaft sicher sind«, erklärte der Experte. Vermutlich sehe das Sicherheitsprofil von Oxycodon, Tilidin/Naloxon und Tramadol vergleichbar aus. »Der Datensicherheitsaspekt ist jedoch nicht erfüllt, es gibt zu wenige Informationen und deshalb keine Empfehlung für diese Mittel«, so Smollich.

Schwangere unter Substitution erhalten Buprenorphin, weil es weniger unerwünschte Wirkungen zeigt als Methadon. Zu Fentanyl, Alfentanil und Sufentanil liegen wenige Daten zum Einsatz in der Schwangerschaft vor. Vermutlich ist vor allem Fentanyl vergleichsweise sicher wie Morphin, doch auch hier verbietet die Datenlage eine Empfehlung.

Migräne bessert sich meist

»Eine Migräne bessert sich bei vielen Frauen in der Schwangerschaft. Bei leichten Attacken stehen Schwangeren Metoclopramid, Paracetamol und bis zur 28. Schwangerschaftswoche alle NSAR zur Verfügung«, gab Smollich an. Dabei eigneten sich auch Kombinationen mit Coffein und Codein. Schwere Attacken lassen sich mit Triptanen behandeln, empfohlen wird Sumatriptan.

Um Migräneanfällen vorzubeugen, nannte Smollich als Mittel der ersten Wahl in der Schwangerschaft Meto­prolol, Bisoprolol und Propranolol. Bleibt der gewünschte Effekt aus, sind auch Magnesium, Amitriptylin und Nortriptylin erlaubt. Domperidon, Dihydroergotamin, Flunarizin und Antikonvulsiva sollten nicht verordnet werden.

Sind Antikonvulsiva unumgänglich, geben Ärzte Gabapentin, Lamotrigin und Oxcarbazepin den Vorzug. Ein unsicherer Kandidat für Schwangere ist Pregabalin, als eindeutig teratogen zählte Smollich Valproat, Carbamazepin, Phenytoin und Topiramat auf. Unter den Antidepressiva eignen sich Trizyklika, an erster Stelle Amitriptylin. »Wenn selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) indiziert sind, sollten Citalopram oder Sertralin verordnet werden, alternativ auch Venlafaxin«, erörterte der Experte. Allerdings können alle Antidepressiva Anpassungsstörungen beim Neugeborenen mit sich bringen.

Was raten, wenn der Schwangeren ein Zahnarztbesuch und damit verbunden eine Lokalanästhesie bevorsteht? »Lokalanästhetika sind in der gesamten Schwangerschaft sicher einsetzbar«, antwortete Smollich. Und zwar auch solche mit Adrenalinzusatz. /

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