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Hygiene im Rezepturalltag

Sauber arbeiten

23.04.2018
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Von Katrin Schüler / Eine Rezeptur schnell zwischen Tür und Angel herstellen? Solch eine Überlegung kommt im Apotheken­alltag mitunter vor. Im Interesse von Produktqualität und Sicher­­heit ist es jedoch, eine angemessene Zeit für die Herstellung eines Arzneimittels einzuplanen. Gute Vorbereitung und Routinen helfen, die hygienischen Anforderungen im gesamten Herstellungsprozess zu erfüllen.

Schmuck ablegen, Haare zusammenbinden, Hände sowie Arbeitsfläche desinfizieren: Das sind Tätigkeiten, die jedem Rezeptar sofort zum Stichwort Hygiene einfallen. Dabei gehört weit mehr zu den Maßnahmen im Rezeptur­alltag, um die mikrobiologische Qua­lität im Endprodukt zu gewährleisten. Diese muss sowohl zum Zeitpunkt des Inverkehrbringens als auch über die gesamte Laufzeit des Rezepturarznei­mittels hinweg eingehalten sein. Mikro­organismen können zur Abschwächung oder sogar Inaktivierung der therapeutischen Aktivität des Produktes führen oder die Gesundheit des Apothekenkunden gefährden.

Mit der konsequenten Anwendung der GMP-Regeln (GMP: Good Manufacturing Practice) ist eine möglichst nie­drige mikrobielle Ausgangsbelastung im Rezepturarzneimittel zu gewähr­leisten. Ausgangspunkt für das Hygiene­konzept der Apotheke stellen die Anforderungen des Europäischen Arzneibuches dar. Für nicht sterile pharmazeutische Zubereitungen sind in Kapitel 5.1.4 Akzeptanzkriterien für die Gesamtbelastung mit aeroben Mikroorganismen sowie mit Hefen und Schimmelpilzen formuliert. Die zu­lässige Gesamtanzahl der drei Arten unterscheidet sich dabei je nach Anwend­ung der Darreichungsform. Bestimmte­ Keime, zum Beispiel Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus und Escherichia coli, dürfen in verschiedenen Darreichungsform über­haupt nicht enthalten sein. Candida albicans etwa darf nicht in Zu­bereitungen zur vaginalen Anwendung vorkommen. Es ist für Apotheken allerdings unüblich, im Herstellungsprozess die Gesamtkeimzahl in der Zubereitung zu überprüfen. Somit kommt der konsequenten Vermeidung jeder Kontamination des Produktes oberste Priorität zu.

Rasch vermehrt

Mikroorganismen benötigen in der Regel­ Feuchtigkeit, Wärme und Nährstoffe für Wachstum und Vermehrung. Der ideale Temperaturbereich dazu liegt meist bei 32 bis 37 °C. Ein Bakterium teilt sich bei optimalen Beding­ungen alle 20 bis 30 Minuten. So können­ aus ihm bereits nach einer Stunde bis zu acht Keime entstehen. Auf trockenen, glatten und sauberen Oberflächen finden sich kaum Krankheitserreger. Im Abflussbereich eines Waschbeckens treten dagegen zahl­reiche Stuhlkeime und Pseudomonas aeruginosa auf. Als Keimquelle nicht vergessen werden dürfen Müll und Entsorgungsbehälter, Ausgangsstoffe, Verpackungsmaterialien sowie Gerätschaften. Aber auch feuchte Bereiche, wie Waschbecken, Putzlappen, Wasserbad und Schläuche, gehören dazu. Die größte Keimquelle in der Apotheke sind aber prinzipiell die Mitarbeiter: Auf der Haut eines Menschen finden sich im Handbereich meist zwischen 102 und 103 Keime pro Quadratzentimeter, auf Haaren circa 106 und im Speichel etwa 109. Bei einem Niesvorgang werden bis zu 1 Million Keime bis zu 2 m weit verbreitet.

Zur aseptischen Arbeitsweise gehört­ das Beachten vorher festgelegter Hygienemaßnahmen für Personal und Rezeptur. Die Apothekenbetriebsordnung macht in Paragraf 4a dahingehende Vorgaben. Die Maß­nahmen sind in einem Hygieneplan schriftlich festzuhalten: Dieser enthält Angaben dazu, wer (Zuständigkeit) was (Maßnahme) wann (zu welchem Zeitpunkt und Häufigkeit) wo (Geltungs­bereich) wie (Reinigung und/oder Desinfektion) womit (Mittel, gegebenenfalls Konzentration und Einwirkzeit) durchführt. Die regelmäßige Do­kumentation erfolgt am besten in Tabellen­form. Die Bundesapothekerkammer (BAK) bietet auf www.abda.de unter den Stichworten »Leitlinien« und »Hygienemanagement« downloadbare Formblätter. Darunter ist auch ein Musterplan zur Abfallentsorgung, Hygiene­pläne für Personal, Raum und für die Herstellung der nicht sterilen Rezepturarzneimittel sowie eine Check­liste für die Dokumentation der Raumhygiene zu finden.

Reinigung dokumentieren

Die Berufsgenossenschaft für Gesundheit und Wohlfahrtspflege hat unter www.bgw-online.de einen speziellen Hautschutz- und Händehygieneplan für Mitarbeiter von Apotheken (BGW 06-13-050/TP-HSP-5) bereitgestellt, der Eintragungen zulässt. Es empfiehlt sich, die Dokumentationsmaterialien auszuhängen. Die durchgeführten Maßnahmen werden mit Namenszeichen, Datum und gegebenenfalls Uhrzeit dokumentiert. Keime haften zum Beispiel auch an Staubpartikeln. So sind eine morgendliche, feuchte Reinigung des Fußbodens sowie eine wöchent­liche Feuchtreinigung weiterer Flächen und Schränke ratsam. Vor Beginn der Arzneimittelherstellung ist dabei eine angemessene Trocknungszeit ein­zuhalten. Das Ende der Reinigungs­arbeiten können PTA und Apotheker dann einem ausgehängten Protokoll aktuell entnehmen.

Konkrete Hygienemaßnahmen werden­ auch in die Herstellungs­anweisungen der jeweiligen Rezep­tur­arzneimittel übernommen. Dazu zählen­ Maßnahmen der Keimzahl­reduktion an Gerätschaften, Ausgangsstoffen oder dem Produkt, beispielsweise das Desinfizieren von Löffeln und Spatelbank. Zur Flächendesinfektion eignen sich Mittel, die geprüft und als anerkannt beurteilt worden sind. Das Robert-Koch-Institut veröffentlicht jährlich dazu amtliche Listen­ in Bezug zur aktuellen Liste des Verbunds für Angewandte Hygiene (VAH) mit Einwirkzeiten und Konzentrationen von Präparaten (www.rki.de). In die Herstellungsanweisung bestimmter Re­zeptur­arzneimittel gehören auch Sterilisa­tionsverfahren, zum Beispiel das Dampfsteriliseren. Nicht alle Keime lassen­ sich aber durch solche Maß­nahmen abtöten. So gilt Staphylococcus aureus als einer der am stärksten gegenüber Hitze resistenten Keime. Er kommt beim Menschen auf der Haut und in den Atemwegen vor.

Schutz vor Haut und Haar

Eine wichtige Maßnahme ist daher das Anlegen von Mund-, Nasen-, Haar- und Bartschutz. Haarfollikel gelten als Keimreservoir: In den Tiefen der Follikel finden sich bis zu 20 Prozent der Hautflora­, die sich auch durch Desinfektion nicht eliminieren lassen. Sie sorgen innerhalb von mehreren Stunden für die Nach­bildung der natürlichen Hautflora nach einer Hautdesinfektion. Das Berühren von behaarter Haut während des Herstellungsprozesses ist deshalb zu vermeiden­. Auch die Hände sollten daher­ erst nach dem Anlegen von Mund- und Haarschutz desinfiziert werden­. Dazu wird vor Arbeitsbeginn so viel Desinfektionsmittel aus einem Spender in die Hohlhand gegeben, dass diese gefüllt ist. Diese Menge entspricht der häufig durch die Hersteller vorge­gebenen Menge von etwa 3 ml. Die Standardeinreibemethode gemäß EN 1500 bietet die Möglichkeit, die vom Hersteller vorgegebene Einwirkzeit sinnvoll und zielführend zu nutzen.

Eine Abbildung zum richtigen Desinfizieren in der Nähe der Spender­flasche positioniert, animiert die Mit­arbeiter zur richtigen Ausführung. Sie kann ebenso für die Unterweisung neuer Mitarbeiter genutzt werden. Künstliche und lackierte Fingernägel in der Rezeptur sind aus hygienischer Sicht übrigens kritisch zu betrachten. Erste erhöhen die Gefahr, über­gezogene Handschuhe zu perforieren, zweite rauen mit der Zeit an der Oberfläche auf und bieten kleine Zwischenräume zur Keimanhaftung. Zudem behin­dern beide die visuelle Kontrolle der Sauberkeit der Unterseite der kurz zu tragenden Fingernägel.

Je nach Risikoabwägung ist das Tragen­ desinfizierter Einmalhandschuhe angezeigt. Erfolgt dies allerdings über einen längeren Zeitraum, in dem die Hände schwitzen, sollen frische Baumwollhandschuhe untergezogen werden. Die Handschuhe werden beim Anziehen möglichst über den Armabschluss des Rezepturkittels gezogen und beim Ausziehen zuerst beidseitig über den Schaft bis zum Handteller auf links gerollt und ineinander gesteckt abgestreift. Der Kontakt der Außen­seite der Handschuhe mit der Haut des Rezeptierenden wird so vermieden.

Getrennt entsorgen

Einmalartikel werden nach der Benutzung entsorgt. Rezepturmüll soll getrennt von anderem Apothekenabfall am besten in Behältern mit Fußpedal gesammelt werden. Die Behälter sind regelmäßig zu leeren, zu reinigen und zu desinfizieren. Auch hierzu muss das betriebs­interne Hygienekonzept Auskunft geben. Das Gleiche gilt für den Kühlschrank im Rezepturbereich. Zwar ist das Keimwachstum bei niedrigen Temperaturen verlangsamt, jedoch nie vollständig eingestellt.

Die Wirksamkeit des betriebsinternen Hygienekonzeptes kann durch Teilnahme an ZL-Ringversuchen oder Analyse von Arzneimitteln in einem mikrobiologischen Labor überprüft werden. Jährlich soll im Rahmen der Qualitäts­sicherung auch eine Selbst­inspektion durchgeführt werden. Die Mitarbeiter sind regelmäßig, neue Mitarbeiter vor Arbeitsbeginn zum betriebs­internen Hygienekonzept und den Leitlinien­ zu schulen. Dazu gehören auch die rechtlichen Vorgaben­ sowie Hinweise für die tägliche Arbeit in der Rezeptur­, zum Beispiel zur Verminderung des Keimeintrages in die Her­stellungsräume.

Separater Kittel

Teedrogen werden aus hygienischen Gründen nicht in der Rezeptur, sondern an einem anderen Arbeitsplatz verar­beitet. Die Rezeptur-Ver­ordnung kann fotokopiert oder in einer desinfizierten Hülle mit in den Rezepturbereich gebracht­ werden. Primärpackungen werden vorab gereinigt und desinfiziert. Aus dem Handverkauf kommend, ist es selbstverständlich, vor Betreten des Labors die Hände zu waschen­ und an Einmalhandtüchern gut abzutrocknen. In diesem Moment ist auch ein Kittelwechsel angeraten: Rezeptur­kittel sollen aus Baumwolle sowie knie- und armlang sein, hoch geschlossen werden und nicht mit dem Handverkaufskittel in Kontakt kommen. Bei regelmäßiger Nutzung sollten die Kittel mindestens zweimal wöchentlich bei mindestens 60 °C gewaschen werden. Anschließendes Bügeln­ trägt zusätzlich zur Keimreduktion bei. Nach einem­ Toilettengang sind die beschriebenen Hygiene­maßnahmen wie beim ersten Betreten des Herstellungsraumes durchzuführen. Ist eine Unterbrechung während der Rezeptur­herstellung unumgänglich, sollten alle Zwischenprodukte abgedeckt werden.

Das Hygienekonzept der Apotheke muss Auskunft darüber geben, wie die Reinigung und Desinfektion beziehungs­weise Sterilisation wiederverwendbarer Stand­gefäße erfolgen. Bei Sterilherstellung sind grundsätzlich weitergehende Maßnahmen erfor­derlich. Zudem sind Festlegungen zur Aufbewahrung von Anbrüchen oder Gewinnung und Lagerung­ von Wasser zu treffen. Wasserbäder und Destilliergeräte sind in der Apotheke mitunter nur noch selten in Benutz­ung. Es empfiehlt­ sich, die Geräte zwischenzeitlich vollständig zu leeren und trocken­ sowie vor Staub geschützt zu lagern. Putzlappen sind riskante Keimquellen. Sie müssen täglich­ durch Waschen­ bei mindestens 60 Grad Celsius­ gereinigt sowie vollständig getrocknet­ werden. Die Lagerung feuchter Lappen ist unbedingt zu vermeiden! Auch Staub erzeugende Arbeiten sowie Essen und Trinken sind in der Rezeptur nicht zulässig.

Pflege zum Schluss

Zu den allgemeinen Hygienemaßnahmen zählt auch die Pflege der Hände nach der Arbeit mit einem geeig­neten Präparat. Händewaschen ist nur nach dem Toiletten­gang oder bei Verschmutzung angezeigt. Während des Herstellungsprozesses sollte es auf ein Minimum reduziert werden, denn das führt zum Aufquellen der Haut und zur Schädigung der Schutzbarriere – insbesondere wenn häufig, lang anhaltend und warm gewaschen wird be­ziehungsweise keine ausreichende Trocknung vorgenommen wird. Nicht zuletzt gilt: Die Rezepturherstellung soll zügig und ohne Unterbrechung stattfinden. Türen und Fenster bleiben dabei geschlossen und eine Störung wird von vorneherein nicht zugelassen. Im Rezepturbereich halten sich nur Personen auf, die unmittelbar mit der Herstellung zu tun haben. Mitarbeiter mit ansteckenden Krankheiten und offenen Wunden sollten keine Arzneimittel herstellen. /