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Interaktionen

Schmerz- und Rheumamittel beeinflussen Gerinnungshemmer

10.10.2007
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Interaktionen

Schmerz- und Rheumamittel beeinflussen Gerinnungshemmer

Andrea Gerdemann, München, Nina Griese, Berlin

Viele Patienten suchen die Apotheke auf, weil sie ein Arzneimittel gegen Schmerzen benötigen. Nicht steroidale Antirheumatika (NSAR) wie Diclofenac oder Ibuprofen und das Analgetikum ASS haben sich als sehr wirksam gegen leichte bis mittelschwere Schmerzen bewährt. Allerdings verursachen diese Analgetika sehr häufig Interaktionen. Zu den klinisch relevantesten gehört die Wechselwirkung mit oralen Antikoagulanzien. Was müssen PTA und Apotheker wissen, um diese Interaktion für den einzelnen Patienten richtig zu beurteilen?

Aus der großen Gruppe der Antirheumatika und Analgetika werden die nicht steroidalen Antirheumatika wie Diclofenac (wie Voltaren®) und Ibuprofen (wie Aktren®, Dolgit®) vom Arzt am häufigsten verordnet. Das Antikoagulans Phenprocoumon (wie Marcumar®) findet sich bei den verordneten Arzneimitteln ebenfalls auf einem vorderen Platz. Allerdings besteht bei Marcumar ein deutlicher Unterschied zwischen Männern und Frauen: Bezogen auf die verordneten Tagesdosen belegte Marcumar im GEK-Arzneimittelreport 2006 bei den Männern Rang 5, bei den Frauen hingegen »nur« Rang 23. Antikoagulanzien wie Phenprocoumon oder Warfarin (Coumadin®), verordnen Ärzte Patienten zum Beispiel für folgende Indikationen, wenn die Gefahr einer Gerinnselbildung besteht:

  • zur Behandlung und Prophylaxe von Thrombosen, beispielsweise der tiefen Venen in Becken und Beinen, und Embolien insbesondere der Lunge und nach schweren Herzinfarkten,
  • bei schwerer Linksherzinsuffizienz,
  • bei vermehrter Neigung zur Bildung von Gerinnseln (Thrombophilien),
  • bei einer künstlichen Herzklappe,
  • bei schweren Herzrhythmusstörungen wie chronischem Vorhofflimmern.

Die Cumarinderivate wirken indirekt gerinnungshemmend. Ihre Wirkung tritt erst nach einer Latenzzeit von einem bis drei Tagen auf.

Keine andere Arzneimittelgruppe spielt eine so große Rolle wie die Schmerzmittel, wenn man die Einnahmehäufigkeit betrachtet: Analgetika stehen auch in der Selbstmedikation an erster Stelle. Für viele ältere Patienten (> 60 Jahre) gehören Schmerzen zu einem ständigen oder zumindest gut bekannten Symptom. Etliche von ihnen benötigen sie täglich. In einer bundesweiten Umfrage von 1998 gab etwa ein Drittel der über 60-Jährigen an, in der zurückliegenden Woche unter Schmerzen gelitten zu haben. Da auch die Antikoagulanzien häufig bei Patienten dieser Altersgruppe verordnet werden, ist die Interaktion zwischen diesen beiden Medikamentengruppen für den Apothekenalltag von Bedeutung.

Mechanismus der Interaktion

Acetylsalicylsäure hemmt irreversibel die Cyclooxygenase in den Thrombozyten. Das gilt sogar für Dosen bis unter 30 mg, und damit auch für die Infarktprophylaxe mit ASS. Da Thrombozyten keine Enzyme nachbilden können, hält die gerinnungshemmende Wirkung für den Rest ihres Lebens an, durchschnittlich etwa 7 bis 10 Tage. Antikoagulanzien hemmen die Blutgerinnung indirekt über ihren Vitamin-K-Antagonismus. Die gleichzeitige Einnahme von ASS und Antikoagulans wirkt synergistisch. Da ASS darüber hinaus die Magenschleimhaut schädigt, erhöht das Antikoagulans das Risiko für gastrointestinale Blutungen sogar um das Drei- bis Fünffache.

Zu der Wechselwirkung zwischen Antikoagulanzien und den nicht steroidalen Antirheumatika wie Diclofenac, Ibuprofen und Naproxen liegen widersprüchliche Aussagen vor.

Normalerweise sollte bei einer üblichen Dosierung von Ibuprofen oder auch Diclofenac keine Interaktion auftreten. Doch gibt es Fallbeispiele, bei denen von einer Erhöhung des Blutgerinnungswertes INR (siehe Kasten) berichtet wurde. Als Ursache für den Anstieg diskutieren Wissenschaftler mehrere Effekte auf die Blutgerinnung, die sich synergistisch verstärken, unter anderem die Hemmung der Cyclooxygenase in den Thrombozyten. Da auch NSAR die Magenschleimhaut schädigen, kann es zu einer Begünstigung gastrointestinaler Blutungen kommen.

Der INR-Wert

Zur Bestimmung der Gerinnungsfähigkeit hat sich international der INR (International Normalized Ratio)-Wert etabliert. Im Gegensatz zum früher üblichen Quickwert erlaubt der INR-Wert den Vergleich der Werte verschiedener Bestimmungsmethoden.

In der Selbstmedikation ist Paracetamol daher das Analgetikum der 1. Wahl für Patienten, die ein Antikoagulans einnehmen, da bei dieser Arzneisubstanz die Wahrscheinlichkeit einer Interaktion am geringsten ist. Als Mittel der 2. Wahl kommt Ibuprofen in niedriger Dosierung in Frage.

Fall aus der Selbstmedikation

Frau Traublinger, eine 65-jährige Hausapothekenkundin, möchte eine Packung Aspirin® kaufen. Sie erzählt, der Wetterbericht habe Föhn angekündigt und dann leide sie häufig unter Kopfschmerzen. Mit einer oder zwei Aspirin-Tabletten hat sie diese bisher gut in den Griff bekommen.

Bei Eingabe des Analgetikums zeigt die ABDA-Datenbank eine Interaktion mit Marcumar an, das die Patientin seit fast drei Monaten verordnet bekommt. Die Interaktionsmonographie der Datenbank enthält Informationen zum Effekt »Verstärkung des gerinnungshemmenden Effektes«, zum Interaktionstyp »pharmakodynamisch, geklärt« und zum Mechanismus. Unter den empfohlenen Maßnahmen liest die PTA, die gleichzeitige Behandlung mit oralen Antikoagulanzien und analgetischen Dosen von Acetylsalicylsäure sei möglichst zu meiden, obwohl die Hersteller dies nicht ausdrücklich als Kontraindikation angeben. Als alternatives Analgetikum zur gelegentlichen Anwendung eigneten sich Paracetamol in Dosen von 500 bis 1500 mg pro Tag oder auch niedrige Dosen von Ibuprofen, insbesondere bei entzündlichen Schmerzen.

Die PTA erkundigt sich zunächst, ob Frau Traublinger noch Marcumar-Patientin ist. Die Frau berichtet daraufhin, dass der Arzt ihr nach ihrem Schlaganfall Marcumar zur Blutverdünnung verordnet hat und sie dies seit drei Monaten einnimmt.

Aus der Medikationshistorie ersieht die PTA außerdem, dass Frau Traublinger seit der Marcumar-Verordnung kein Aspirin in der Apotheke gekauft hat. Sie fragt nach, ob die Kundin in der letzten Zeit ein Schmerzmittel eingenommen hat. »Ja, ich habe vor circa einem Monat eine Aspirin-Tablette gegen meine Kopfschmerzen genommen. Das hat mir gut geholfen. Heute habe ich bemerkt, dass die Packung leer ist und ich neue Tabletten brauche.«

Die PTA fragt weiter: »Hat der Arzt nach der Schmerzmitteleinnahme bei Ihnen den INR-Wert für die Blutgerinnung bestimmt?« Frau Traublinger erinnert sich: »Ja, der Wert war angestiegen, als ich zufälligerweise kurz danach einen Kontrolltermin hatte. Ich dachte damals, ich hätte zu viel grünes Gemüse gegessen. Kann das denn noch einen anderen Grund haben?«

Die PTA erklärt Frau Traublinger kurz die Interaktion und den Einfluss von Nahrungsmitteln auf die Marcumar-Therapie: »Viele Patienten überschätzen den Einfluss der Ernährung. Grundsätzlich ist es richtig, dass große Portionen von Nahrungsmitteln mit besonders viel Vitamin K wie Kohlsorten die Wirkung der Gerinnungshemmer abschwächen können. Das heißt aber nicht, dass Sie solche Nahrungsmittel nicht mehr essen dürfen. Empfehlenswert ist eine vielseitig zusammengesetzte Nahrung, und der Anteil an grünem Gemüse sollte möglichst gleich bleiben. Wenn Sie Ihre Ernährungsgewohnheiten ändern, sollten Sie die Blutgerinnung in kürzeren Abständen kontrollieren lassen.«

Die PTA vermutet, dass der Anstieg des INR-Wertes vor vier Wochen mit der Einnahme der Aspirin-Tabletten zusammenhing. Sie schlägt der Patientin vor, ein Paracetamol-Präparat gegen die Kopfschmerzen zu kaufen. Die Frage, ob sie Paracetamol kennt, bejaht Frau Traublinger und sagt, das Mittel würde ihr auch helfen. Abschließend empfiehlt die PTA ihr als Einmaldosis die Einnahme von zwei Tabletten, weist allerdings auch darauf hin, dass sie nicht mehr als drei Tabletten pro Tag einnehmen sollte.

Fall bei Rezeptvorlage

Herr Aumüller, ein 71 Jahre alter Hausapothekenkunde, reicht ein Rezept vom Orthopäden über Diclofenac ratiopharm® 50 Tabletten ein. Auch in diesem Fall zeigt die ABDA-Datenbank eine Interaktion an. Unter Maßnahmen findet die PTA folgende Information: Bei Patienten, die sowohl orale Antikoagulanzien als auch nicht steroidale Antiphlogistika erhalten, soll besonders sorgfältig auf Anzeichen von Blutungen geachtet werden. Eine engmaschige Überwachung der Blutgerinnungsparameter mit eventuellen Dosisanpassungen ist erforderlich. Bei Patienten, die NSAR über einen langen Zeitraum einnehmen, sollte zum Schutz der Magenschleimhaut die Gabe eines Protonenpumpenblockers (zum Beispiel Omeprazol wie in Antra MUPS®) oder Misoprostol (wie in Arthotec®) in Erwägung gezogen werden. Eventuell kann auf ein Alternativarzneimittel ausgewichen werden, zum Beispiel auf Paracetamol oder die lokale Anwendung von Antiphlogistika. Als zusätzliche Risikofaktoren für gastrointestinale Blutungskomplikationen nennt der Kommentar der Datenbank höheres Lebensalter, Ulkusanamnese, lange Dauer der Antiphlogistika-Behandlung, hohe Dosierung und Multimorbidität. Für Blutungskomplikationen außerhalb des Magen-Darm-Trakts sind keine Risikofaktoren bekannt.

Aus der Medikationsdatei von Herrn Aumüller geht hervor, dass er seit einigen Jahren Marcumar-Patient ist. Die PTA stellt ihm deshalb zunächst mehrere Fragen:

  • Bekommen Sie Diclofenac zum ersten Mal verordnet?
  • Wie sollen Sie die Diclofenac-Tabletten einnehmen?
  • Weiß der Orthopäde, dass Sie regelmäßig Marcumar nehmen?

Herr Aumüller antwortet: »Ja, diese Tabletten bekomme ich zum ersten Mal. Eigentlich brauche ich eine neue Hüfte, scheue aber die Operation wegen der Marcumar-Therapie. Die Diclofenac-Tabletten und Krankengymnastik sollen mir jetzt helfen, die ganze Sache noch hinauszuzögern. Der Orthopäde weiß, dass ich regelmäßig Marcumar einnehme. Von den Diclofenac-Tabletten soll ich je eine morgens und eine abends nehmen. Mein Orthopäde hat mich bereits darauf hingewiesen, dass die Schmerztabletten meinen Blutgerinnungswert verändern können. Deshalb hat er mit meinem Hausarzt gesprochen, bei dem ich in zwei Tagen den Quick-Wert bestimmen lasse.«

Da der Orthopäde Herrn Aumüller bereits umfangreich über die Wechselwirkungen informiert hat, beschränkt sich die PTA auf einen Punkt, der aus ihrer Sicht noch nicht ausreichend besprochen wurde: die Einnahmehinweise für magensaftresistente Diclofenac-Tabletten. Häufig wird aufgrund der besseren Verträglichkeit empfohlen, Diclofenac-Präparate zum oder nach dem Essen einzunehmen. Bei magensaftresistenten Tabletten ist es dagegen wichtig, dass der Magen leer ist, denn gleichzeitig aufgenommene Nahrung verzögert die Magenpassage. Die PTA empfiehlt Herrn Aumüller: »Nehmen Sie die magensaftresistenten Tabletten mit reichlich Flüssigkeit, zum Beispiel einem Glas Wasser, ein bis zwei Stunden vor einer Mahlzeit.«

Verträgt er die Tablette nüchtern nicht, soll er dies seinem Orthopäden mitteilen. Dieser könnte die Darreichungsform ändern, zum Beispiel magensaftresistente Pellets in Gelantinekapseln verordnen, die eine Einnahme zu den Mahlzeiten ermöglichen. Des Weiteren vermerkt die PTA in der Patientendatei, dass sie Herrn Aumüller beim nächsten Besuch nach seinen Erfahrungen mit den beiden Medikamenten fragen will. Möglicherweise muss er dann noch einmal ausführlich über die Risiken gastrointestinaler Blutungen beraten werden. Eine Rücksprache mit dem Arzt hält sie aktuell nicht für erforderlich, da nach Aussage des Patienten der Hausarzt den Blutgerinnungswert engmaschig kontrollieren wird und gegebenenfalls die Marcumar-Dosierung anpasst.

E-Mail-Adresse der Verfasserinnen:
n.griese(at)abda.aponet.de