Wie Therapietreue gemessen und bei Bedarf verbessert wird

Wie Therapietreue gemessen und bei Bedarf verbessert wird

Brigitte M. Gensthaler, München

Damit Arzneimittel wirken können, muss der Patient sie einnehmen. Doch viele tun dies nicht oder nicht richtig, oft mit schlimmen Folgen. PTA und Apotheker können der mangelnden Therapietreue auf die Spur kommen und dazu beitragen, sie zu verbessern.

Längst nicht jeder Patient schluckt seine Tabletten wie vom Arzt verordnet oder von PTA oder Apotheker empfohlen. Der Fachausdruck dafür heißt Non-Compliance. »Non-Compliance ist eines der größten Probleme in der Arzneitherapie«, berichtete Dr. Ulrich Jaehde, Professor für Klinische Pharmazie an der Universität Bonn, beim Apothekerkongress in Meran.

Fachleute schätzen, dass, je nach Krankheitsbild, 12 bis 35 Prozent der Patienten ihre Therapie nicht dauerhaft befolgen. Eine Studie ergab, dass jeder fünfte Bluthochdruck-Patient sein Medikament sechs Monate nach der Verordnung nicht mehr wie vom Arzt angegeben einnahm; nach sieben Jahren hielt sich nur noch einer von fünf Patienten an die Therapie des Arztes. Bei schmerzhaften Leiden, zum Beispiel einer Arthritis, ist die Therapietreue meist besser als bei Krankheiten, die akut keine oder kaum Probleme bereiten wie Diabetes oder Bluthochdruck. Auch Patienten mit Schlafstörungen halten sich oft nicht lange an die ärztlichen Vorgaben.

Die Non-Compliance beginnt schon früh: Jeder zehnte Patient löst sein Rezept gar nicht erst ein. Andere änderten im Lauf der Zeit selbstständig das Dosierungsschema oder setzten das Medikament sogar ganz ab, erklärte Jaehde. Dies kann böse Folgen haben: Die Heilung verzögert sich, und der Arzt vermutet, das verordnete Arzneimittel sei unwirksam. Die Grundkrankheit kann sich verschlimmern, oder es können, zum Beispiel bei Infektionen durch Bakterien oder Viren, Resistenzen auftreten. Die Konsequenzen mangelnder Compliance sind vorhersehbar: Die Patienten gehen häufiger zum Arzt, dieser leitet eine neue Diagnostik ein, verschreibt ein anderes Medikament oder weist sie ins Krankenhaus ein. Nehmen Patienten nach einer Organtransplantation die verordneten Immunsuppressiva fehlerhaft ein, riskieren sie sogar ihr Leben.

Non-Compliance liegt auch dann vor, wenn Patienten zuviel von ihrem Medikament einnehmen. Dann können vermehrt Nebenwirkungen auftreten.

Auch die Weltgesundheitsorganisation WHO hat sich mit dem Problem befasst (siehe Kasten). Sie ist davon überzeugt, dass die Förderung der Compliance einen größeren Einfluss auf die Volksgesundheit hat als andere Ansätze.

Unter Therapietreue (Compliance) versteht die WHO »das Ausmaß, in dem das Verhalten eines Patienten in Bezug auf Arzneimitteleinnahme, Befolgen eines Ernährungsplans oder Anpassungen der Lebensweise mit den Empfehlungen eines Heilberuflers übereinstimmt«. In diesem Zusammenhang liest man manchmal auch die Begriffe Adhärenz oder Konkordanz (Englisch: adherence, concordance). Sie bedeuten weitgehend das gleiche wie Compliance.

Die Compliance selbst besteht aus zwei Komponenten: der Ausführungsqualität und der Persistenz. Die Ausführungsqualität gibt an, wie genau sich der Patient an die Vorgaben von Arzt und/oder Apotheker hält. Der Begriff Persistenz beschreibt, wie lange der Patient »bei der Stange bleibt«.

Therapietreue lässt sich nur mit viel Aufwand kontrollieren. Die einzige direkte Methode ist die Messung der Wirkstoffkonzentrationen im Blutplasma oder Urin. Diese Messungen sind aufwändig, erfordern ein Labor und werden nur in dringenden Fällen oder bei klinischen Untersuchungen durchgeführt.

Zur Reihe der »indirekten« Methoden zählen Patientenbefragungen, Tablettenzählen (Pill-counting), Kontrolle der Therapiewirkung und schriftliche oder elektronische Datenerfassung. Befragung und Tablettenzählen sind problemlos auch in der Apotheke machbar. Eine weitere Möglichkeit sind Tagebücher, in welche der Patient jede Einnahme einträgt. Allerdings muss er dabei mitarbeiten und kann das Ergebnis daher leicht beeinflussen.

Medikations-Kalender am PC

Viele Apotheken bieten ihren Kunden heute an, Medikationsprofile zu führen. In eine Art Kalender, meist am Computer, tragen PTA oder Apotheker ein, wann der Patient sein Arzneimittel in der Apotheke erhalten hat und wie lange die Packungseinheit reichen wird, wenn er das Medikament wie verordnet einnimmt. Legt der Patient lange vor diesem Termin ein neues Rezept vor, kommen mehrere Gründe in Frage. Vielleicht hat er eigenmächtig die Dosis erhöht, oder er legt Vorräte an. Reicht er lange nach dem errechneten Termin in der Apotheke ein neues Rezept ein, hat er möglicherweise die Dosis reduziert oder längere Zeit mit der Einnahme pausiert. Zeigt das Medikationsprofil solche Auffälligkeiten, sollten sich PTA oder Apotheker nach den Gründen erkundigen. 

Im Handel sind auch elektronische Systeme, zum Beispiel das »Medication Event Monitoring System« (MEMS^®), bei denen ein kleiner Computer jede Öffnung der Tablettenbox registriert. Im Alltag wird dieses System in Deutschland kaum eingesetzt. »Die Methoden sind alle nicht optimal, daher sollte man sie immer kombinieren«, so Jaehde.

Zufällige oder bewusste Pausen

Nicht jeder Non-Compliance liegt ein bewusster Entschluss zugrunde. Manche Patienten vergessen einfach die Arzneimitteleinnahme. Viele pausieren zwischendurch und nehmen die Medikamente nur kurz nach und vor dem Arztbesuch korrekt ein. Andere machen so genannte »drug holidays«, zum Beispiel am Wochenende oder im Urlaub. Schließlich setzen manche Patienten die Medikation bewusst ab, zum Beispiel aus Angst vor Nebenwirkungen, die sie im Beipackzettel gelesen haben, oder nach kritischen Presseberichten.

Welcher Grund im Einzelfall vorliegt, müssen PTA oder Apotheker im Beratungsgespräch thematisieren. Neben individuellen Faktoren können auch das Arzneimittel selbst, die Krankheit sowie soziale und ökonomische Aspekte eine Rolle spielen. So kämen manche ältere Menschen nicht mit kindersicheren Verschlüssen, sehr großen Kapseln, komplizierten Applikationshilfen oder Dosierungsschemata zurecht, erklärte der Pharmazeut.

Andere zweifeln am Nutzen der Therapie oder lehnen es generell ab, mehrmals täglich und über einen längeren Zeitraum ein Arzneimittel einzunehmen. Wieder andere erwarteten zu große Erfolge und sind dann enttäuscht. Bei sehr schwer Erkrankten sinkt meist die Compliance, wenn die Patienten die Hoffnung auf Heilung aufgeben.

Kommunikation verbessern

Die Liste der möglichen Gründe für Non-Compliance ist lang. Außerdem können Geldnot, ein weiter Weg zur Arztpraxis, Sprach- und Verständigungsprobleme sowie mangelnde Unterstützung der Angehörigen die Ursache sein, dass Patienten ihre Therapie vernachlässigen. Mitunter liegt es auch an der Kommunikation: Wenn Arzt, Apotheker oder PTA dem Kranken den Nutzen der Behandlung nicht gut vermitteln, ihn stattdessen mit unverständlichen Informationen überschütten und eine falsche Sprache verwenden, bleibt dieser ratlos mit seinen Medikamenten allein. Grundvoraussetzung für das Gelingen der Kommunikation ist das Vertrauensverhältnis zwischen Patient und Arzt, Apotheker oder PTA. Misstrauen schadet der Therapietreue enorm.

Gezielt eingreifen

Erst wenn ihnen die Vorbehalte und Gründe für die Non-Compliance bekannt sind, können PTA und Apotheker wirksam eingreifen. Manchmal reicht es schon, dem Patienten den konkreten Nutzen des Medikaments für seinen Alltag zu verdeutlichen. Dann versteht er besser, warum die regelmäßige Einnahme notwendig ist. Andere sind erleichtert zu erfahren, dass eine Nebenwirkung, zum Beispiel eine leichte Verstopfung, kein »böses Zeichen«, sondern behandelbar ist.

Chronisch Kranke wie Asthmatiker profitieren von einer zielgerichteten Schulung, bei der sie viel über ihre Krankheit und den persönlichen Umgang damit erfahren. Dabei lernen sie, wie sie sich bei Asthmaanfällen schnell helfen und diese vermeiden können. Eine gute Schulung senkt die Zahl der Tage, die ein Asthmapatient pro Jahr wegen seiner Krankheit in einer Klinik verbringt.

Hilfsmittel wie Dossetten ebenso wie Tagebücher verschaffen dem Patienten einen besseren Überblick, wann er welches Medikament einnehmen soll. Wer seine Tabletten leicht vergisst, kann die Einnahme mit Alltagshandlungen verknüpfen. Mit diesem »Cue Dosing« würden gute Erfolge zum Beispiel bei HIV-Patienten oder psychisch Kranken erzielt, berichtete Jaehde. Kontrolle ist ebenfalls nützlich. Wissen die Patienten, dass die Compliance gemessen wird, wirkt sich dies positiv aus. Apotheker oder PTA können Hypertonie-Patienten beispielsweise anbieten, regelmäßig den Blutdruck zu messen und in einem Blutdruckpass zu dokumentieren.

Mitunter erleichtert der Wechsel der Arzneiform die Therapie, zum Beispiel eine Retardarzneiform statt dreimal täglicher Einnahme. Auch fixe Arzneistoffkombinationen vereinfachen komplizierte Einnahmeschemata. Nicht jeder Patient begeistert sich für eine bittere Arznei, schlechter Geschmack sollte durch Filmüberzüge (Tabletten) oder Aromazusatz (Säfte) überdeckt werden.

Moderne galenische Entwicklungen zielen darauf ab, Einnahmefehler zu verringern oder nahezu unmöglich zu machen. Man spreche dann von einer »forgiving medication«, erklärte Jaehde. So kann der Patient magensaftresistente Pelletformulierungen vor oder während der Mahlzeit einnehmen, während er monolithische Arzneiformen immer nüchtern schlucken soll. Einnahmefehler bei Pelletarzneiformen sind deutlich unwahrscheinlicher, der Patient kann wählen, wann er sein Arzneimittel schluckt. Das fördert die Compliance.

Hilfreich sind zudem Applikationssysteme sowie technische Hilfsmittel. Typische Beispiele sind Spacer, die die Koordination beim Gebrauch von Dosieraerosolen erleichtern und helfen, Nebenwirkungen zu reduzieren. Moderne Pulverinhalatoren, aber auch manche Spacer melden dem Patienten, ob er richtig inhaliert hat.

Kontinuierlich betreuen

»Der Königsweg für die Apotheke ist die Pharmazeutische Betreuung«, so Jaehdes Überzeugung. Diese erfordert die systematische Begleitung des Patienten mit einer Erfolgskontrolle. Dass das Engagement in der Apotheke sinnvoll ist, haben bereits etliche Studien nachgewiesen. Allerdings kann die Pharmazeutische Betreuung nur dann nachhaltig wirken, wenn sie über einen längeren Zeitraum erfolgt. Lassen PTA und Apotheker in ihrem Bemühen nach, pausiert auch der Patient gerne. Doch die Erfahrung lehrt, dass schon kleine Tipps im Beratungsgespräch die Patienten enorm motivieren, ihre Therapie konsequent ein- und durchzuhalten. Eine große Chance für PTA und Apotheker.

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