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Die Niere

Ein Hochleistungsfilter und seine Funktionsstörungen

16.09.2008
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Die Niere

Ein Hochleistungsfilter und seine Funktionsstörungen

von Ursula Sellerberg

Gesunde Nieren leisten täglich Erstaunliches: Sie filtrieren etwa 200 Liter Blut. Erfüllen die Nieren ihre Entgiftungsfunktion nicht mehr, betreffen die Folgen meist den ganzen Körper, denn neben Wasser enthält der Urin zahlreiche Endprodukte des Stoffwechsels. Derzeit ist bei etwa jedem zehnten Bundesbürger die Nierenfunktion gestört, und für die nächsten Jahrzehnte erwarten Experten eine deutliche Zunahme.

Jede der beiden bohnenförmigen Nieren besteht aus etwa einer Million Nierenkörperchen, den Glomeruli, die sehr stark durchblutet sind und den Primärharn filtrieren. Nachdem daraus wichtige Substanzen wie Glukose und Aminosäuren zurückgewonnen wurden, scheidet die Niere Wasser, Salze und auch »Abfallstoffe« aus. Werden diese ausschließlich über den Urin ausgeschieden, heißen sie »harnpflichtig«. Dazu gehören zum Beispiel Kreatinin, ein Produkt des Muskelstoffwechsels, Harnstoff als ein Endprodukt des Eiweißstoffwechsels und Harnsäure, ein Endprodukt des Zellstoffwechsels. Arbeiten die Nieren nicht mehr ausreichend, reichern sich harnpflichtige Substanzen im Blut an.

Die Fähigkeit der Niere, Kreatinin auszuscheiden, ist der wichtigste Parameter, um die Nierenfunktion zu beurteilen. Kreatinin entsteht aus den Energiespeichern des Muskels, gesunde Nieren scheiden die Substanz fast vollständig aus. Da das Kreatinin im Urin nur sehr aufwändig zu bestimmen ist, wird stattdessen der Kreatinin-Wert im Serum erfasst. Aus dem Verhältnis zum Körpergewicht lässt sich dann die Kreatinin-Clearance berechnen. Der Normalwert bei Gesunden liegt bei etwa 120 ml/min. 

Manche Arzneistoffe und ihre Metaboliten werden größtenteils über die Niere, andere über die Leber ausgeschieden. Sobald mehr als 30 Prozent über die Niere sezerniert werden, muss der Arzt bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion die Arzneistoffdosis anpassen. Das betrifft vor allem ältere Menschen oder Patienten mit mehreren Krankheiten. Informationen dazu stehen in den Fachinformationen oder unter www.dosing.de

Folgenschwere Nierensteine

Schätzungsweise 15 Prozent aller Männer und 5 bis 10 Prozent aller Frauen haben Nierensteine, die sich individuell ganz verschieden zusammensetzen. Unter anderem bestehen sie aus Calciumsalzen, Harnsäure oder Phosphatverbindungen. In vielen Fällen verursachen die Steine keine Beschwerden und lagern sich in der Niere, im Nierenbecken oder in den Harnwegen ab. Schmerzen verursachen Nierensteine erst, wenn sie wandern oder den Harnleiter verschließen.

Starkes Schwitzen und zu geringe Trinkmengen erhöhen die Calciumkonzentration im Urin und tragen damit zur Bildung von Nierensteinen bei. Auch diuretisch wirkende Nahrungsmittel wie Spargel oder Rhabarber sowie Nahrungsergänzungsmittel mit Calcium oder Vitamin D begünstigen ihre Entstehung. Das Risiko steigt ebenfalls durch ein vermindertes Ablaufen des Harns infolge von Narben, Verengungen oder Fehlbildungen im Urogenitaltrakt. Außerdem fördern wiederholte Harnwegsinfekte, die Überfunktion der (Neben-)Schilddrüse(n) oder Darmerkrankungen Nierensteine.

Wellen des Schmerzes

Gelangt ein Nierenstein in den Harnleiter und wandert dort langsam nach unten, verursacht er starke Schmerzen, eine Nierenkolik. Charakteristisch für die Nierenkolik sind stechende, krampfartige Schmerzen, die je nach Sitz des Nierensteins in Wellen den Rücken, den Unterbauch oder den Genitalbereich durchlaufen. Zusätzlich wird es den Betroffenen übel, und sie müssen sich erbrechen. Durch die starken Schmerzen kommt es manchmal zum Darmverschluss. Die Harnmenge ist verringert, oft ist Blut im Harn. Je nach Größe des Steins dauert es Stunden bis Tage, bis der Stein ausgeschieden wird.

Bei einer Nierenkolik verordnet der Arzt Schmerzmittel und empfiehlt den Patienten zunächst zu versuchen, den Stein durch große Trinkmengen auszuschwemmen und durch Bewegung den Abgang zu erleichtern. Sind diese Methoden erfolglos, zerstört er den Stein mit verschiedenen Verfahren (Litholyse). 

In einigen Fällen verursachen Nierensteine einen ständigen dumpfen Druck in der Nierengegend. Sie begünstigen bakterielle Infektionen, die zu Harnwegsinfektionen führen oder zu einem Übergang der Bakterien aus den Harnwegen ins Blut (Urosepsis). Weitere Komplikationen von Nierensteinen sind Entzündungen des Nierenbeckens (Pyelonephritis), Entzündungen der Harnwege oder sogar akutes Nierenversagen. Zur Routinediagnostik gehören Ultraschall, Röntgen, Computer-Tomographie oder eine Blasenspiegelung. 

Wer einmal Nierensteine hatte, entwickelt mit großer Wahrscheinlichkeit neue. Menschen mit einer solchen Veranlagung sollten prophylaktisch viel trinken, vor allem bei warmem Wetter, und sich möglichst salz- und fettarm ernähren. Lebensmittel mit großen Mengen an Oxalsäure wie Rhabarber, Spinat oder Nüsse sollten sie meiden. 

Gefährliche Entzündungen

Bei einer Glomerulonephritis sind die Filterzellen der Nierenkörperchen, die Glomeruli, entzündet. Akut wird sie durch eine Hautinfektion (Impetigo), Diabetes oder eine Autoimmunerkrankung ausgelöst, kann aber auch chronisch werden. Grundsätzlich sind beide Nieren betroffen. Die Glomerulonephritis ist für etwa jedes zehnte Nierenversagen verantwortlich. Da die Entzündung meist schmerzlos verläuft, bemerken die Erkrankten sie lange nicht. Im Gegensatz dazu ist die Nierenbeckenentzündung (Pyelonephritis) im Regelfall auf eine Niere beschränkt. Auslöser ist in den meisten Fällen eine bakterielle Infektion, etwa ein aufsteigender Harnwegsinfekt. 

Bei der Glomerulonephritis werden Bluteiweiße und rote Blutkörperchen mit dem Urin ausgeschieden. Doch ist die Blutmenge meist so gering, dass sie unbemerkt bleibt. Da die Nieren weniger Salze und Wasser ausscheiden, kann es zu Ödemen und Bluthochdruck kommen. Ein »nephrotisches Syndrom« liegt vor, wenn mit dem Urin soviel Eiweiß ausgeschieden wird, dass es zu einem nachweisbaren Eiweißmangel im Körper kommt und die Fettwerte im Blut ansteigen. Behandelt wird die Autoimmunerkrankung durch immunsuppressive Arzneimittel, zum Beispiel durch Glucocorticoide. Außerdem verordnen Ärzte den Patienten Medikamente gegen den zu hohen Blutdruck. 

Wenn die Nieren ihre Funktion nicht mehr ausreichend erfüllen, sprechen Ärzte von einer Niereninsuffizienz. Einerseits sind Nierenschäden oft die Folge sogenannter Zivilisationskrankheiten wie Diabetes oder Bluthochdruck, andererseits treten Nierenkrankheiten vermehrt im Alter auf.

Das schützt die Nieren

  • Nierenerkrankungen entwickeln sich über einen langen Zeitraum. Deshalb regelmäßig Vorsorgeuntersuchungen nutzen.
  • Nicht rauchen, denn durch das Rauchen werden die Gefäße in den Nieren verengt. 
  • Jeden Tag mindestens 1,5 Liter trinken. 
  • Grundkrankheiten wie Diabetes oder Bluthochdruck behandeln. 
  • Nierenschädigende Arzneimittel möglichst meiden beziehungsweise eine Alternative wählen.

Akutes Nierenversagen

Eine lebensbedrohliche Situation ist das akute Nierenversagen: Mehr als 10 Prozent der Patienten auf den Intensivstationen sind davon betroffen. Zu den häufigsten Auslösern zahlen Störungen der Nierendurchblutung, Schäden des Nierengewebes durch Entzündungen oder Infektionen, ein verminderter Harnabfluss durch Nierensteine sowie Blut- oder Flüssigkeitsverluste nach Operationen. Die Behandlung richtet sich nach der jeweiligen Ursache. Zusätzlich zur Therapie der Grunderkrankung verordnen Ärzte häufig Diuretika, die die Harnbildung anregen. 

Akutes Nierenversagen zeigt sich zunächst in eher unspezifischen Symptomen wie Ermüdbarkeit oder Konzentrationsstörungen. Meist produzieren die Nieren weniger Urin. Eine Oligurie liegt vor, wenn die Menge unter einen halben Liter pro Tag sinkt. Die nicht mehr ausgeschiedene Flüssigkeit lagert der Körper als Ödeme in den Beinen oder Organen wie der Lunge ein. Dadurch atmen die Betroffenen sehr schwer, oft rasselnd oder leiden sogar an Atemnot. Weil die Nieren nur noch wenig Kalium ausscheiden, steigt die Kaliumkonzentration im Blut, und dies führt wiederum zu Herzrhythmusstörungen. Im Blut sind höhere Konzentrationen an Harnstoff und Kreatinin nachweisbar.  

Chronischer Verlauf

Da Diabetes und Hypertonie zu den gefährlichsten Feinden der Niere zählen, tritt chronisches Nierenversagen oft als Spätkomplikation dieser beiden Erkrankungen oder auch einer Glomerulone-phritis auf. Bei chronischem Nierenversagen sammeln sich dauerhaft giftige Stoffwechselprodukte im Blut (Urämie). Zudem kann es zu einer sogenannten Überwässerung kommen, da die Nieren die aufgenommene Flüssigkeit nicht mehr vollständig ausscheiden. 

Versagen die Nieren dauerhaft, geht nicht nur ihre Entgiftungsfunktion verloren. Die gesunde Niere produziert auch Hormone, die unter anderem an der Steuerung des Blutdrucks (zum Beispiel Renin), des Knochenstoffwechsels (zum Beispiel Calcitriol oder Vitamin D3) und der Blutbildung (zum Beispiel Erythropoietin) beteiligt sind. Bei Patienten mit einem chronischen Versagen des Nierengewebes müssen diese Hormone so weit wie möglich ersetzt werden.

Symptome des chronischen Nierenversagens sind Harnmengen unter einem halben Liter pro Tag, Ödeme, Bluthochdruck und Blutarmut sowie Eiweiß und Blut im Harn. Hinzu kommen unspezifische Symptome wie Knochenschmerzen, Muskelschwäche, Appetitlosigkeit oder Juckreiz am ganzen Körper. 

Aussagekräftiger Laborwert

Das chronische Nierenversagen wird anhand der Glomerulären Filtrationsrate (GFR) in fünf Stadien eingeteilt (siehe Tabelle). Die GFR zeigt an, wie gut die Nieren harnpflichtige Substanzen ausscheiden. Eine gesunde Niere reinigt pro Minute mindestens 95 Milliliter Blut von Kreatinin. Der Normalwert der GFR ist also größer als 95 ml pro Minute. Erst wenn diese Leistung um mehr als 50 Prozent unterschritten wird, steigt auch der Kreatinin-Wert im Blut. Den Serumkreatinin-Wert als alleiniges Kriterium für die Funktionsfähigkeit der Nieren betrachten Experten kritisch, vor allem bei älteren Patienten. Der Kreatinin-Wert im Serum erhöhe sich meist erst dann, wenn die Nieren schon fast zur Hälfte funktionslos sind. Wenn Alter, Geschlecht, Größe und Gewicht mit berücksichtigt werden, lasse sich die glomeruläre Filtrationsrate genauer bestimmen.

Stadium GFR (in ml/min) Beschreibung
1 90 bis 95 Die Nieren arbeiten noch normal.
2 60 bis 89 Die Nieren arbeiten weiterhin ausreichend, das Nierenversagen kann bei einer Blutuntersuchung noch nicht erkannt werden.
3 30 bis 59 Der Nierenschaden ist fortgeschritten, im Blut lassen sich erhöhte Kreatinin- und Harnstoffwerte nachweisen.
4 15 bis 29 Die Nierenfunktion verschlechtert sich weiter, und der gesamte Organismus wird in Mitleidenschaft gezogen.
5 unter 15 Die Nieren fallen vollständig aus.

Stadium 1 des chronischen Nierenversagens ist meist ein Zufallsbefund, da der Patient noch keine Symptome spürt. In diesem Fall behandelt der Arzt die Grunderkrankung mit dem Ziel, der Verschlechterung der Nierenfunktion vorzubeugen. Eine gute Therapie hält die Funktion der Niere auch im Stadium 2 über Jahre hinweg stabil. Im Stadium 3 spüren die Betroffenen unspezifische Symptome wie rasche Ermüdbarkeit oder Leistungsminderung, außerdem ist der Blutdruck erhöht. Im Stadium 4 leiden die Patienten unter anderem an Appetitlosigkeit, Übelkeit und Erbrechen, Juckreiz, Knochen- und Nervenschmerzen. Außerdem kommt es zu Ödemen. Für diese Symptome sind zum einen die harnpflichtigen Substanzen im Blut verantwortlich, zum anderen auch der Ausfall der hormonproduzierenden (endokrinen) Funktionen der Niere. Medikamente und Diät verlangsamen oft noch einmal das Fortschreiten der Erkrankung. Stadium 5 bezeichnen Mediziner als terminale Niereninsuffizienz. Unbehandelt ist das Nierenversagen lebensbedrohlich. 

Lebensrettende Dialyse

Da sich zerstörtes Nierengewebe nicht wiederherstellen lässt, muss die Hämodialyse, auch Dialyse oder »künstliche Niere« genannt, die wichtigsten Funktionen der Nieren übernehmen, es sei denn, der Patient erhält eine Organtransplantation. In Deutschland  sind rund 67.000 Menschen auf eine Dialyse angewiesen, weitere 24.000 leben mit einer Spenderniere. 

Doch auch die regelmäßige Blutwäsche kann die Niere nicht komplett ersetzen, bei einigen Patienten aber die Zeit bis zu einer Nierentransplantation überbrücken. Die Dialyse verhindert beispielsweise nicht, dass Patienten unter Juckreiz leiden und sich ihre Haut gelblich verfärbt, weil nicht alle harnpflichtigen Stoffe ausgewaschen werden. Wadenkrämpfe, neurologische Symptome wie Sensibilitätsstörungen, Herzrhythmusstörungen und Verwirrtheit bis hin zur Bewusstlosigkeit kommen ebenfalls vor. 

Etwa 90 Prozent der Menschen mit Nierenversagen nutzen die Hämodialyse, die anderen 10 Prozent die Bauchfell- oder Peritonealdialyse. Bei der Hämodialyse werden Handarterie und -vene über einen Shunt direkt verbunden. Nur so ist der Druck hoch genug, dass das Blut durch eine spezielle Maschine, den Dialysator, laufen und durch eine Membran gefiltert werden kann. Während dieses Prozesses werden harnpflichtige Substanzen, Wasser und wasserlösliche Vitamine »ausgewaschen«.

Prinzip der semipermeablen Membran

Der Dialysator nutzt das physikalische Prinzip der Osmose. Die auszuscheidenden Substanzen wandern durch eine semipermeable Membran aus dem Blut in ein Dialysat. Patienten mit chronischem Nierenversagen müssen meist mehrfach pro Woche ein Dialysezentrum aufsuchen und dort jeweils einige Stunden verbringen. In der Zeit zwischen den Terminen reichern sich Wasser und Giftstoffe wieder im Körper an. 

Bei der Peritonealdialyse dient das Bauchfell der Patienten als Membran: Die angewärmte Dialyseflüssigkeit wird aus einem Plastikbeutel über einen Dauerkatheter in den Bauchraum gespült. Am gut durchbluteten Bauchfell findet dann der Stoffaustausch statt. Nach etwa vier Stunden lässt der Patient die Flüssigkeit über den Katheter wieder ablaufen. Die Peritonealdialyse eignet sich unter anderem für Patienten, deren Nieren noch eine Restfunktion besitzen. 

Dialysepflichtige Patienten sollten eine spezielle Diät einhalten, beispielsweise höchstens einen Liter Flüssigkeit pro Tag trinken. Geeignet ist eine an Eiweiß, Salz, Phosphat und Kalium arme Ernährung. Viel Phosphat enthalten zum Beispiel Nüsse, Eigelb, Vollkornprodukte und Wurst. Das Eiweiß sollte hochwertig sein. Ein Tipp: tierische und pflanzliche Eiweißlieferanten miteinander kombinieren, zum Beispiel Kartoffel und Ei oder Bohnen und Ei. Außerdem sollten Dialysepatienten zu jeder Mahlzeit phosphatbindende Tabletten einnehmen. Eingesetzt werden die Wirkstoffe Algeldrat (zum Beispiel Antiphosphat®) und Calciumacetat (zum Beispiel Calciumacetat Nefro®, Renacet®, Phos Ex®). Um den Körper vor einer Knochenentkalkung (renale Osteopathie) zu schützen, müssen sie zusätzlich Calcium- und Vitamin-D-haltige Präparate nehmen. Dasselbe gilt für wasserlösliche Vitamine, die bei der Dialyse verloren gehen. 

Die Harnvergiftung (Urämie) ist das Endstadium des Nierenversagens. Weil Harnstoff, Kreatinin und Elektrolyte nicht mehr vollständig ausgeschieden werden, ist auch der Säure-Basen-Haushalt gestört. Zu den vielen verschiedenen Symptomen einer Urämie gehören der urinartige Geruch des Atems und eine bräunlich-gelbe Hautfarbe sowie Durchfall, Erbrechen und Juckreiz. Das zentrale Nervensystem wird ebenfalls in Mitleidenschaft gezogen, Konzentrationsschwäche, Krampfanfälle und Bewusstlosigkeit sind die Folgen. Aufgrund der Überwässerung nehmen die Patienten an Gewicht zu, in Beinen und Lunge entstehen Ödeme, und sie werden kurzatmig. Auch im Herzbeutel kann sich Flüssigkeit ansammeln, und die gestörte Kaliumausscheidung kann zu Herzrhythmusstörungen führen. Das Nierenversagen verursacht Bluthochdruck, Blutarmut, Blutungsstörungen, Knochenschmerzen, Knochenbrüche und Muskelschwäche. Bei der Urämie behandelt der Arzt immer die zugrunde liegende Nierenerkrankung. 

Regelmäßige Kontrollen

Diabetiker und Menschen mit Bluthochdruck oder anderen Erkrankungen des Herz-Kreislauf-Systems sind die Hauptrisikogruppen für Nierenerkrankungen. Sie sollten einmal jährlich durch Teststreifen (zum Beispiel Micral Test®) die Konzentration kleinster Eiweißmengen im Urin (Microalbuminurie) bestimmen. Gesunde über 35-Jährige sollte ihren Urin alle zwei Jahre auf Eiweißspuren testen. Bei einer Microalbuminurie kann aus den Serum-Kreatinin-Werten die glomeruläre Filtrationsrate GFR als Marker für die Nierenfunktion errechnet werden. 

Nierenschädigende Arzneimittel 

Zu den Arzneimitteln, die die Niere schädigen können, zählen unter anderem

  • einige Aminoglykosid-Antibiotika
  • Lithium
  • Röntgenkontrastmittel
  • Aciclovir
  • Amphothericin B
  • Cephalosporine
  • »Chinesische Kräuter« mit Aristocholsäure
  • Ciclosporin A
  • Methotrexat
  • Nicht steroidale Analgetika
  • Sulfonamide
  • Tacrolimus
  • Tuberkulostatika
  • Zytostatika wie Cisplatin oder Cyclophosphamid

Bei Patienten mit  Nierenfunktionsstörungen ersetzt der Arzt, wenn möglich, den betreffenden Wirkstoff durch einen anderen oder kontrolliert regelmäßig den Plasmaspiegel des Wirkstoffs. Auch rezeptfreie Medikamente wie nicht steroidale Schmerzmittel schädigen bei unsachgemäßer Einnahme, also bei Missbrauch, die Nieren. Sie drosseln die Durchblutung der Nieren und dadurch die Harnproduktion, sodass sich Wasser und Stoffwechselendprodukte im Körper anreichern.

Ein erhöhtes Risiko für Nierenschäden besteht unter anderem auch bei Patienten mit einer Herzinsuffizienz. Als Faustregel für das Beratungsgespräch gilt: Die Patienten sollten Schmerzmittel ohne ärztliche Verordnung grundsätzlich nicht häufiger als an zehn Tagen pro Monat und nicht länger als drei Tage hintereinander einnehmen.

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Anschrift der Verfasserin:
Dr. Ursula Sellerberg
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