PTA-Forum online
Interaktionen

Statine und Makrolide

16.09.2008
Datenschutz

Interaktionen

Statine und Makrolide

von Andrea Gerdemann und Nina Griese

Während der Aktionswoche »Arzneimittelbezogene Probleme« der Landesapothekerkammern und der ABDA im Jahr 2005 zählte die Wechselwirkung zwischen Makroliden und Statinen zu den 15 häufigsten Interaktionsmeldungen. Die ABDA-Datenbank stuft diese Wechselwirkung als schwerwiegend ein.

 

Die Kombination zweier Arzneistoffe dieser beiden Arzneimittelgruppen erhöht das Risiko für die Muskelerkrankungen Myopathie und Rhabdomyolyse. Typische Symptome einer Rhabdomyolyse sind beispielsweise Muskelschwäche und -schmerzen sowie eine Dunkelfärbung des Urins.

 

Dank ihres antimikrobiellen Spektrums haben Makrolide einen breiten Anwendungsbereich, vor allem gegen grampositive Bakterien. Nach Beta-Lactam-Antibiotika und Tetracyclinen sind sie die am dritthäufigsten verordnete Antibiotikagruppe. 

 

Die Arzneistoffgruppe der Statine hat sich in der Prävention kardiovaskulärer Erkrankungen bewährt. Im Jahr 2006 wurden Tagesdosierungen für die Behandlung von 4,8 Millionen Patienten verordnet. Simvastatin macht dabei 82 Prozent der Verordnungen aus. 

 

Risiko Myalgie und Myopathie

Schwere unerwünschte Arzneimittelwirkungen (UAW) treten während einer Statintherapie selten auf, dagegen sind weniger schwerwiegende Nebenwirkungen häufiger zu beobachten. Dazu gehören Schädigungen der Muskelzellen (Myalgie und Myopathie), die bei bis zu 5 Prozent der Patienten vorkommen. Die Myalgie ist gekennzeichnet durch Muskelschmerzen, -steifheit und -krämpfe. Eine Myopathie liegt vor, wenn zusätzlich die Kreatinkinase erhöht ist. In weniger als 0,1 Prozent entwickelt sich aus einer Myopathie eine Rhabdomyolyse, bei der sich die quergestreiften Muskelfasern auflösen. Dabei tritt aus zerstörten Muskelzellen Myoglobin aus, gelangt ins Plasma und wird renal ausgeschieden. Symptome einer Rhabdomyolyse sind neben Muskelschmerzen und -schwäche eine stark erhöhte Kreatinkinase-Aktivität, die zu einer Dunkelfärbung des Urins führt. Als Komplikation kann ein Nierenversagen auftreten, an dem 20 bis 60 Prozent der Betroffenen sterben. Das Risiko für die beschriebenen Prozesse steigt mit der Dosis beziehungsweise der Plasmakonzentration des Statins. Daher erhöhen interagierende Arzneistoffe, die den Plasmaspiegel der Statine anheben, das Risiko für diese unerwünschte Arzneimittelwirkung. Die meisten Fallberichte zu Rhabdomyolysen beziehen sich auf Patienten, die zusätzlich zu den Statinen noch ein interagierendes Arzneimittel eingenommen haben. Weitere Risikofaktoren für die Entwicklung einer Muskelerkrankung sind Niereninsuffizienz, starke körperliche Aktivität sowie höheres Lebensalter. 

 

Die Wechselwirkung zwischen Statinen und Makroliden ist eine pharmakokinetische Interaktion, bei der die Makrolide die Metabolisierung der Statine hemmen und dadurch die Plasmakonzentrationen erhöhen. Allerdings ist das Metabolisierungsmuster sowohl innerhalb der Statine als auch in der Gruppe der Makrolide verschieden, so dass das Interaktionspotential jedes Arzneistoffs innerhalb der beiden Gruppen unterschiedlich ist. 

 

Simvastatin, Lovastatin und Atorvastatin werden hauptsächlich über das Cytochrom-P450-Isoenzym 3A4 (CYP3A4) metabolisiert. Studien haben ergeben, dass bei Simvastatin und Lovastatin die gleichzeitige Einnahme eines CYP3A4-Inhibitors eher die Plasmakonzentrationen erhöhten als bei Atorvastatin. Fluvastatin wird vor allem über ein anderes Isoenzym, das CYP2C9 und nur gering über CYP2D6 sowie CYP3A4 verstoffwechselt. Daher ist für Fluvastatin das Risiko einer Interaktion eher gering. Auch Pravastatin ist von dieser Wechselwirkung wahrscheinlich nicht betroffen, da es im Gegensatz zu allen anderen Statinen nicht durch Enzyme der Cytochrom-P450-Familie metabolisiert wird. Bezüglich dieser Interaktionen ist Pravastatin somit also eine vergleichsweise sichere Substanz.

 

Makrolid-Antibiotika hemmen CYP3A4 unterschiedlich stark. Erythromycin ist für seine Hemmwirkung auf das CYP3A4 bekannt. Clarithromycin hemmt CYP3A4 annähernd so stark wie Erythromycin, Roxithromycin hemmt CYP3A4 geringer. Azithromycin beeinflusst die Metabolisierung über CYP3A4 nicht. Trotz der für die Antibiotikatherapie typischen kurzfristigen Einnahmedauer ist die Enzymhemmung dennoch relevant.

 

Kurze Pause bei Statintherapie 

Als Konsequenz aus den beschriebenen Wirkungen ergibt sich: Erythromycin, Clarithromycin und auch Roxithromycin sollten möglichst nicht mit Simvastatin, Lovastatin oder Atorvastatin kombiniert werden. Als erste Maßnahme kommt ein Wechsel auf ein Antibiotikum in Frage, das die Plasmakonzentration der Statine nicht beeinflusst. Azithromycin ist wahrscheinlich eine sichere Alternative. Selbstverständlich kann auch ein Arzneistoff einer anderen Antibiotikaklasse verordnet werden. 

 

Eine weitere Möglichkeit ist die vorübergehende Unterbrechung der lipidsenkenden Therapie. Dabei muss allerdings das individuelle Risikoprofil des Patienten in Betracht gezogen werden. Studiendaten deuten darauf hin, dass die kurzfristige Unterbrechung der Statin-Therapie bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom das Risiko für koronare Zwischenfälle schnell erhöht. Für Patienten mit stabilem kardialem Zustand ist die Gefahr gering. Daher sollte selbstverständlich der Arzt entscheiden, ob die Statintherapie unterbrochen werden darf. Entscheidet dieser sich für eine Unterbrechung, sollte dies in der Apotheke dokumentiert werden. So können PTA oder Apotheker den Patienten beim nächsten Besuch an die Einnahme der Statine erinnern und so die Compliance fördern. 

 

Grundsätzlich sollten alle Patienten, die Statine einnehmen, wissen, dass sie bei Beschwerden wie Muskelschmerzen oder -schwäche sowie dunklem Urin umgehend ihren Arzt aufsuchen müssen. 

 

Beispiel aus der Apothekenpraxis

Frau Herzog, eine 58-jährige Stammkundin, legt in der Apotheke eine Verordnung über Clarithromycin 250 mg Filmtabletten vom Hausarzt vor. Beim Einscannen des Präparats zeigt die Software eine schwerwiegende Interaktion zwischen Makroliden und Statinen. Aus der Medikationsdatei der Kundin erfährt die PTA, dass Frau Herzog regelmäßig 40 mg Simvastatin verordnet bekommt. Unter Maßnahmen im Interaktionsmodul der ABDA-Datenbank findet sie den Hinweis, dass Simvastatin und Clarithromycin möglichst nicht kombiniert werden sollten. 

 

Um die Relevanz der Meldung abzuklären, fragt die PTA die Patientin zunächst, wie sie das Simvastatin während der Antibiotikatherapie einnehmen soll. Frau Herzog antwortet: »Ich glaube, da hat sich nichts geändert.« Daraufhin erklärt die PTA der Patientin: »Ihr Arzt hat Ihnen ein gutes Antibiotikum verordnet. Allerdings ergibt sich bei der Kombination mit dem Statin noch eine Frage. Dies möchte ich jetzt gerne mit dem Arzt klären. Die beiden Arzneimittel hat Ihnen doch Ihr Hausarzt verschrieben?« Frau Herzog bejaht dies. 

 

Das weitere Vorgehen berät die PTA mit dem Apotheker, der das Problem mit dem verordnenden Arzt bespricht. Der Arzt möchte, dass Frau Herzog das Clarithromycin gegen ihre Sinusitis einnimmt. Trotz möglicher Complianceprobleme einigen sich beide darauf, dass die Patientin während der Antibiotikaeinnahme mit dem Statin pausiert. Der Arzt bittet darum, Frau Herzog dies in der Apotheke zu erklären. 

 

Mit diesen Informationen kehrt die PTA zu Frau Herzog zurück und erläutert ihr: »Damit das Simvastatin nicht zu stark wirkt, müssen Sie den Cholesterinsenker während der Antibiotikaeinnahme weglassen. Heute Morgen und heute Abend nehmen sie bitte je eine Tablette des Antibiotikums. Das Simvastatin nehmen sie heute Abend nicht mehr. Nachdem das Antibiotikum aufgebraucht ist, fangen Sie am folgenden Tag wieder mit der Statineinnahme an. Diese Unterbrechung von 10 Tagen ist für die Therapie ihrer erhöhten Blutfettwerte kein Problem. Länger sollten Sie auf keinen Fall pausieren. Ich habe Ihnen hier auf die Packung den Tag aufgeschrieben, an dem Sie den Cholesterinsenker wieder einnehmen müssen. Wenn Sie diese Vorgaben einhalten, vertragen Sie die Medikamente optimal.«

 

E-Mail-Adresse der Verfasserinnen:
N.Griese(at)abda.aponet.de