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Adipositas

Waffen gegen den Körperspeck

16.09.2008
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Adipositas

Waffen gegen den Körperspeck

von Gudrun Heyn, Zürich

Rank und schlank zu sein, wie ein Model auf dem Laufsteg, ist für viele junge Mädchen ein Wunschtraum. Entsprechend groß ist die Nachfrage nach Mitteln, die den Hunger bremsen. Doch ausguten Gründen hat der Gesetzgeber wirksame Arzneimittel der Verschreibungspflicht unterstellt. Sie sind nur für die Patienten gedacht, deren Gesundheit durch krankhaftes Übergewicht stark gefährdet ist.

Schätzungen der Weltgesundheitsorganisation WHO zufolge sind weltweit derzeit etwa 1,6 Milliarden Menschen übergewichtig. Seit etwa 40 Jahren nimmt ihre Zahl stetig zu. Beobachtungen zeigen zudem, dass die Betroffenen immer dicker werden. So leiden bereits 400 Millionen Erwachsene unter einer Adipositas, also krankhaftem Übergewicht. Sie haben demnach einen Body-Mass-Index (BMI = Körpergewicht in kg/Körperlänge in m2) von mehr als 30 kg/m2. Auch 20 Millionen Kinder unter fünf Jahren sind schon so schwer, dass sie mehr Körpergewicht auf die Waage bringen als 97 Prozent ihrer Altersgenossen. Mit jedem Pfund zu viel steigt jedoch das Risiko für Diabetes mellitus, Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Fettstoffwechselstörungen oder anderen Folgeerkrankungen. Selbst das Risiko für Dickdarm- und Brustkrebs ist bei krankhaft übergewichtigen Menschen erhöht. 

»Doch bis heute gibt es noch kein ideales Medikament gegen Adipositas«, sagte Dr. Reinhard Imoberdorf vom Kantonsspital Winterthur, Schweiz, auf einem Workshop des Instituts Danone Ernährung für Gesundheit in Kooperation mit der ETH Zürich. Alle Arzneimittel sind verschreibungspflichtig und nur für Patienten zugelassen, die einem BMI über 30 aufweisen oder deren BMI über 27 beziehungsweise 28 liegt und die zusätzlich unter Adipositas-bedingten Erkrankungen wie Diabetes mellitus Typ 2 leiden. In der Regel verordnen Ärzte Arzneimittel zum Abnehmen jedoch nur dann, wenn die Patienten durch eine Ernährungsumstellung und erhöhte sportliche Aktivität ihr Gewicht nicht reduzieren können.

Arzneimittel mit appetitzügelnder Wirkung wie Rimonabant (Acomplia®) oder Sibutramin (Reductil®) greifen in sehr komplexe Regelsysteme des Gehirns ein. Diese Regelkreise sichern im Hypothalamus, der uralten Schaltzentrale des Gehirns, das Überleben. Sie sorgen für den Wärme- und Wasserhaushalt, den Schlaf, die Herz- und Atmungsfunktion, ein funktionierendes Sexualleben, für den Energieverbrauch, für das Sättigungsgefühl und den Appetit, denn auch das Verlangen nach Nahrung gehört wie das Bedürfnis nach Schlaf oder Fortpflanzung zu den lebenswichtigen Instinkten der Menschen.

Einfluss auf komplexe Regelkreise

Alle Schaltsysteme des Hypothalamus sind sehr komplex und mehrfach miteinander verbunden, damit auch nichts schiefgeht, wenn einer der Regelkreise ausfällt oder gestört wird. Neurotransmitter, die dort arbeiten, regeln daher nicht nur die Gefühle hungrig oder satt zu sein. Entsprechend groß ist das Risiko für unerwünschte Effekte, wenn man im Hypothalamus mit pharmakologischen Mitteln versucht, den Hunger zu zügeln.  

Wie sehr die einzelnen Regelsysteme des Hypothalamus miteinander verwoben sind, zeigt das Beispiel des Prohormons Proopiomelanocortin (POMC). POMC wird in der Hirnanhangdrüse (Hypophyse) und im Hypothalamus gebildet und dient als Vorläufer verschiedener Neuropeptide. Diese sind an der Steuerung von Körperfunktionen beteiligt, wie der sexuellen Erregung, des Energiestoffwechsels und des Hungergefühls.

Nebenwirkung mit Todesfolge

Bereits aus der Geschichte der appetitzügelnden Arzneimittel ist bekannt, dass die Wahrscheinlichkeit für Nebenwirkungen sehr hoch ist, sobald sie in die Neurotransmittersysteme des Hypothalamus eingreifen. So erkrankten Ende der 1960er Jahre allein in Deutschland fast 1000 Menschen, die mithilfe des Amphetamin-Abkömmlings Aminorex (Menocil®) abnehmen wollten, an Bluthochdruck der Lungenarterien (primärer pulmonal-arterieller Hypertonie, PPH) zum Teil mit Todesfolge. Auch in Österreich und der Schweiz waren zeitgleich mit der Markteinführung zahlreiche Menschen betroffen. »Von 71 Patienten, die in der Schweiz einen Arzt aufsuchten, starben 34 an den Folgen der PPH«, sagte Imoberdorf. Vermutlich war der Serotoninstoffwechsel der Betroffenen gestört. Schließlich wurde Aminorex vom Markt genommen, und die Zahl der an PPH-Erkrankten sank wieder auf das vorherige Maß. 

Auch andere Appetitzügler führten zu einer PPH, bei der die Menschen nach Atemluft ringen. Hierzu gehörte beispielsweise Dexfenfluramin (Isomeride®). Obwohl die unerwünschte Wirkung bereits aus Tierexperimenten bekannt war, verharmlosten Wissenschaftler die Wahrscheinlichkeit einer PPH auch in renommierten Fachblättern, wie dem New England Journal of Medicine. Erst als das Medikament in Verbindung mit Herzklappenfehlern gebracht wurde, hat man es Ende der 1990er-Jahre vom Markt genommen. Der Effekt dieser synthetischen Appetitzügler auf das Gewicht betrug durchschnittlich 4 Prozent.

Schneller satt

In Deutschland sind derzeit zwei Arzneimittel mit zentraler Wirkung zugelassen. Sibutramin verhindert die Aufnahme von Serotonin und Noradrenalin an den synaptischen Spalten im Gehirn. Dadurch steigen die Konzentrationen dieser Substanzen im Zwischenhirn, und das Sättigungsgefühl während der Nahrungsaufnahme wird schneller erreicht. Die Menschen essen weniger und nehmen ab. In Studien verloren die Teilnehmer zwischen 3 und 5,7 kg im Vergleich zur Placebogruppe. 

Zur Therapie mit Sibutramin gehört die Betreuung durch einen Adipositas-erfahrenen Arzt, eine kalorienreduzierte Diät und körperliche Aktivität. Doch bevor ein Patient das Medikament einnehmen darf, sind sehr viele Dinge zu beachten. So ist die Liste der Kontraindikationen lang und die Liste der Warnhinweise noch umfangreicher. Außerdem sind zahlreiche Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln zu berücksichtigen.

Der Appetitzügler Rimonabant greift an einer anderen Stelle an: über Cannabinoid-Rezeptoren. Schon lange ist bekannt, dass Marihuanakonsumenten (Cannabis sativa) im Vergleich zu Nicht-Kiffern Hunger haben. Ihr täglicher Energiebedarf beträgt rund 600 Kalorien mehr. Die Idee lag also nahe über eine Blockade der Cannabinoid-1-(CB1)-Rezeptoren, die Lust am Essen zu bremsen. 2006 erhielt der erste CB1-Hemmer eine Zulassung in Europa. Bei gleichzeitiger kalorienreduzierter Ernährung und zusätzlicher körperlicher Aktivität nehmen, wie erwartet, krankhaft übergewichtige Menschen unter der Therapie ab. Innerhalb eines Jahres reduzierte sich in drei Studien das Gewicht der Patienten im Mittel um rund 6,5 kg.

Depression als Kontraindikation

Zu den unerwünschten Wirkungen gehören vor allem Depressionen, Angststörungen und Schwindel. Auch mehrere Selbstmordfälle werden in Zusammenhang mit dem Arzneistoff gebracht. In den USA wurde Rimonabant deshalb nicht zugelassen, in Deutschland bittet die Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ) darum, jeden Verdacht auf eine Nebenwirkung zu melden. So ist nach der letzten Änderung der Fachinformation 2008 Rimonabant inzwischen für Patienten kontraindiziert, die unter depressiven Störungen leiden, Suizidgedanken haben oder psychisch labil sind. Außerdem ist die Behandlung sofort zu beenden, wenn Symptome einer Depression auftreten. 

Doch CB-1-Rezeptoren gibt es nicht nur im Hypothalamus, sondern auch im Fettgewebe, in der Muskulatur, der Leber, im Gastrointestinaltrakt und im Pankreas. Daher spekulieren Wissenschaftler, dass der Wirkstoff nicht nur hilft, das Gewicht zu reduzieren, sondern auch denFettstoffwechsel verbessert und die Insulinresistenz senkt. »Wenn dies funktioniert, müssten sich Folgeschäden wie Herz-Kreislauf-Komplikationen mit Rimonabant verhindern lassen«, vermutete Imoberdorf. Ob dies so ist, wird jedoch erst die Crescendostudie zeigen. Bis dahin solle der Appetitzügler nicht routinemäßig verschrieben werden, sagte der Chefarzt für Innere Medizin.

Enzymhemmer gegen Übergewicht

Als Arzneimittel gegen Adipositas zugelassen ist auch der Wirkstoff Orlistat (Xenical®). Im Gegensatz zu Rimonabant und Sibutramin wirkt Orlistat im Magen-Darm-Trakt. Dort hindert der Enzymhemmer gastrointestinale Lipasen daran, Nahrungsfette in resorbierbare Monoglyceride und Fettsäuren zu spalten. Rund ein Drittel der täglich aufgenommenen Fette erscheint so unverändert wieder im Stuhl. Damit einher geht eine verminderte Aufnahme fettlöslicher Vitamine. Außerdem können unter der Therapie ölige Durchfälle bis zur Stuhlinkontinenz, Blähungen, Bauch- und Kopfschmerzen auftreten. »Doch Orlistat ist keine Hungerbremse, sondern ein Gaspedal«, sagte Imoberdorf. Während weniger Fett aufgenommen wird, steigt unter Orlistat der Appetit. So wird im Darm das Hormon Cholecystokinin (CCK) freigesetzt, wenn langkettige Fettsäuren aus der Nahrung hydrolysiert werden. Mit dem Blut gelangt CCK in das Gehirn und löst dort ein Sättigungsgefühl aus. Gelangen jedoch Fett und Orlistat gemeinsam in den Dünndarm, wird kaum noch Sättigungssignal an das Gehirn gesandt und die Probanden essen weit mehr als die Unbehandelten.

Eine Ernährungsumstellung ist daher immer noch das beste Mittel, um Übergewicht zu bekämpfen. Allerdings sind heutzutage alle einseitigen Ernährungsempfehlungen out. »Jede Gewichtsabnahme sollte auf den einzelnen Menschen zugeschnitten sein«, sagte Professor Dr. Volker Schusdziarra vom Klinikum rechts der Isar, München auf dem Workshop in Zürich. So empfehlen Ernährungswissenschaftler keine festen Essensregeln mehr. Wenn jemand am Nachmittag sein Stückchen Kuchen braucht, um glücklich zu sein, wäre es das Letzte, dieses zu verbieten, kommentierte der stellvertretende Direktor der Klinik für Ernährungsmedizin.

Sinnvoll ist es, die Ernährung in kleinen Schritten umzustellen und da anzufangen, wo der Patient am kompromissbereitesten ist. Zum Abnehmen sollte die Nahrungsmenge gleich bleiben, aber eine geringere Kaloriendichte aufweisen. Empfehlenswert ist eine Nahrungsmenge von 1150 g/Tag bei einer Energiedichte von 1,5 kcal/g, also rund 1725 kcal/Tag. Dies ergab die Auswertung von 2800 Ernährungsprotokollen. Bei dieser Methode werden die Patienten satt und erhalten die Energie, die dem Ruheenergieverbrauch eines Menschen entspricht. 

Beispielsweise spart derjenige Kalorien ein, der auf verarbeitete Wurstwaren wie Leberwurst verzichtet und dafür Schinken isst oder Käse gegen Quark austauscht. Auch bei den Hauptmahlzeiten bringen verarbeitete Fleischwaren oft dreimal mehr Kalorien bei gleicher Portionsgröße als pures Fleisch. Einen nur geringen Sättigungseffekt haben Suppen, da sie den Magen sehr schnell wieder verlassen. Gleiches gilt auch für Säfte. Mit abnehmender Dehnung des Magens steigt wieder der Appetit. Trotz nur kurzer Sättigung zählen die Kalorien »Flüssige Kalorien sind immer nur Dickmacher, nie Sattmacher«, sagte Schusdziarra. Außerdem rät er, auf Zwischenmahlzeiten zu verzichten, da das Abendessen mit oder ohne sie kalorisch gleich ausfällt.

E-Mail-Adresse der Verfasserin:
gheyn(at)gmx.de