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Osteoporose

Bisphosphonate in der Therapie

22.09.2009  08:38 Uhr

Osteoporose

Bisphosphonate in der Therapie 

von Birgit Carl und Anna Laven

Arzneimittel der ersten Wahl bei einer bestehenden Osteoporose sind die Bisphosphonate. Der Dachverband der Deutschsprachigen Wissenschaftlichen Gesellschaften für Osteologie (DVO) empfiehlt zur Therapie besonders die Aminobisphosphonate Alendronat, Risedronat und Ibandronat. Eine fachkundige Beratung von PTA oder Apotheker kann zum Erfolg der Behandlung beitragen.

Bisphosphonate lagern sich bevorzugt im Knochen ab. Hier sorgen sie dafür, dass der Knochenabbau aufgehalten wird. Der Wirkmechanismus ist bis heute nicht vollständig geklärt. Wissenschaftler haben bisher herausgefunden, dass Bisphosphonate in der Lage sind, in die Osteoklasten einzudringen. Dort verändern sie zellinterne Vorgänge wie Transportmechanismen und führen dazu, dass die Osteoklasten frühzeitig absterben. Weil sie damit die Osteoklastenanzahl verringern, halten sie den Knochenabbau auf und die Knochendichte steigt.

Derzeit sind in Deutschland verschiedene Substanzen aus der Gruppe der Bisphosphonate als Arzneimittel im Handel. Neben den einfachen, stickstofffreien Wirkstoffen wie Etidronat, Clodronat und Tiludronat spielen wegen ihrer stärkeren Wirksamkeit vor allem die stickstoffhaltigen Substanzen wie Alendronat, Pamidronat, Zoledronat, Risedronat und Ibandronat eine Rolle.

Der Arzt kann die Bisphosphonate sowohl zur Behandlung als auch zur Prophylaxe einer Osteoporose einsetzen. Darüber hinaus werden diese Arzneimittel zur Therapie einiger Krebserkrankungen verordnet. 

Für die Therapie stehen Präparate zur oralen oder intravenösen Anwendung zur Verfügung. Je nach Dosierung und Wirkstoff muss der Patient seine Tablette entweder einmal täglich, einmal wöchentlich oder einmal monatlich einnehmen. Die Wirkstoffe zur Infusion appliziert der Arzt nur alle drei Monate (Ibandronat) oder sogar nur einmal im Jahr (Zoledronat).

Wichtig für den Therapieerfolg ist, dass der Patient sein Arzneimittel regelmäßig und im richtigen Intervall anwendet. Untersuchungen zur Compliance haben gezeigt, dass das erfolgreichste Dosierschema für ein Arzneimittel die tägliche Einnahme zu einer festen Tageszeit ist. Weichen Patienten von diesem optimalen Schema ab, vergessen sie öfter die Tabletten einzunehmen. Dies ist der häufigste Grund für eine Non-Compliance. Je länger die einzelnen Einnahmezeiten auseinander liegen, umso größer wird die Gefahr, dass der Patient nicht mehr an die Einnahme denkt.

Abgabehinweise am Beispiel von Alendronsäure 70 mg, einmal wöchentlich

1. Dosierung
Schlucken Sie einmal in der Woche (Wochentag mit dem Patienten vereinbaren oder Arztanweisung folgen) mindestens eine halbe Stunde vor dem Frühstück eine Tablette unzerkaut mit einem großen Glas mit 0,2 l oder mehr Leitungswasser. Wichtig ist, dass Sie Leitungswasser nehmen. Nach der Tabletteneinnahme sollten Sie sich für mindestens 30 Minuten aufrecht halten, also stehen, gehen oder gerade sitzen und in dieser Zeit nichts essen oder trinken. Wenn Sie sich hinlegen wollen, sollten Sie dies erst nach einer Mahlzeit tun.

2. Dauer
Die Tabletten nehmen Sie über einen längeren Zeitraum ein. Üblich sind drei bis fünf Jahre. Wie lange Sie die Tabletten einnehmen sollen, erfahren Sie bei Ihrem Arzt.

3. Arzneimittelspezifischer Hinweis
Wichtig ist, dass Sie für eine ausreichende Versorgung mit Calcium und Vitamin D sorgen. Dies erreichen Sie am besten mit einem entsprechenden Arzneimittel. Am (Wochentag der Alendronsäureeinnahme einsetzen) nehmen Sie bitte keine Calciumtablette ein.

Neben den Hinweisen, die der Hersteller im Beipackzettel oder auf der Verpackung gibt, können PTA oder Apotheker mit Tipps den Patienten helfen, die Einnahme nicht zu vergessen. Soll ein Präparat einmal wöchentlich eingenommen werden, empfiehlt es sich, dass der Patient dafür einen besonderen Tag aussucht. Dies kann der Sonntag sein, der Markttag oder der Morgen nach einem immer wiederkehrenden wöchentlichen Ereignis wie dem Sport- oder dem Spieleabend. Vergisst der Patient die Einnahme dennoch, kann er diese am nächsten Tag nachholen. Die nächste Tablette nimmt er wieder am vorgesehenen Wochentag. 

Einfacher wird es bei der einmal monatlichen Einnahme eines Bisphosphonats: Hat der Patient die Tablette am geplanten Tag vergessen, kann er sein Versäumnis bis zu 7 Tage vor der nächsten Einnahme nachholen. Er kann auch ganz auf die erste Tablette verzichten und gleich mit der nächsten planmäßig fortfahren. Ein wichtiger Hinweis für die Patienten: niemals zwei Tabletten an einem Tag nehmen.

Bisphosphonate müssen die Patienten unbedingt nüchtern nehmen, da die Bioverfügbarkeit aller oral applizierten Wirkstoffe mit 0,5 bis 5 Prozent nur sehr gering ist. Deshalb empfehlen die Hersteller im Beipackzettel die morgendliche Einnahme nach einer Nahrungskarenz von mindestens sechs Stunden. Je nach Arzneistoff darf der Patient erst 30 Minuten beziehungsweise eine Stunde danach etwas essen (siehe Tabelle). 

Die wichtigsten Hinweise aus dem Beipackzettel

Arzneimitteleinnahmeintervall Wassermenge nüchtern seit/Einnahme nüchtern bleiben aufrecht sitzen
Risedronsäure, zum Beispiel Actonel®
einmal wöchentlich
mindestens 120 ml keine Angabe/morgens 30 Minuten 30 Minuten
Alendronsäure, zum Beispiel Fosamax®
einmal wöchentlich
mehr als 200 ml keine Angabe/morgens 30 Minuten 30 Minuten
Ibandronsäure, zum Beispiel Bonviva®
einmal monatlich
180 bis 240 ml mindestens 6 Stunden mindestens 1 Stunde keine Angabe

Ein Beispiel: Nimmt der Patient Alendronat mit Wasser vor dem Frühstück, liegt die Bioverfügbarkeit bei 0,7 Prozent. Orangensaft oder Kaffee verringern die aufgenommene Menge auf 0,3 Prozent. Mit einem Frühstück im Magen kann der Körper den Arzneistoff so gut wie gar nicht mehr resorbieren. Daher der Tipp: Die Tablette mit Wasser einnehmen. In Regionen mit sehr hartem Wasser sollten die Patienten das Leitungswasser durch ein mineralstoffarmes Mineralwasser ersetzen, da Bisphosphonate mit den im Wasser enthaltenen zweiwertigen Kationen wie Calcium unlösliche und damit nicht resorbierbare Komplexe bilden. Geeignet sind zum Beispiel Römerwall Quelle, Krumbach, Kaiser Friedrich Quelle, König Otto Sprudel, Bad Liebenwerda (alle enthalten nur bis 11 mg/l Calcium und bis 11 mg/l Magnesium).

Aber Achtung: Nur für die Einnahme der Tablette ist ein calciumarmes Wasser richtig. Zu jedem anderen Zeitpunkt sollte der Patient ein möglichst calciumreiches Mineralwasser bevorzugen, damit er genügend Calcium für den Knochenaufbau zu sich nimmt.

Die Dauer der Therapie beträgt mindestens drei bis fünf Jahre. Danach misst der Arzt erneut die Knochendichte. Anhand der Ergebnisse entscheidet er, ob weiterbehandelt werden muss.

Mögliche Nebenwirkungen

Als typische Beschwerden bei der oralen Anwendung von Bisphosphonaten können Oberbauchschmerzen, Übelkeit und Erbrechen auftreten. Darüber klagen zwischen 5 und 10 Prozent der behandelten Patienten. Bei manchen Fällen kommt es zu einer Gastritis oder einer Ösophagitis (Entzündung der Speiseröhre) mit und ohne Ulzerationen, wenn der Patient die folgenden Einnahmehinweise nicht beachtet: Für die Einnahme ist eine aufrechte Körperhaltung erforderlich. Bettlägerige Patienten sollten aufrecht sitzen. Ebenso ist es wichtig, dass der Patient seine Tablette unzerkaut mit reichlich Wasser einnimmt. Die Hersteller empfehlen im Beipackzettel mehr als 120 ml bis zu 240 ml. PTA und Apotheker sollten einheitlich raten: ein großes Glas (200 ml) mineralstoffarmes Wasser zur Einnahme trinken.

Die gleichzeitige Einnahme von Calcium- und Vitamin-D-haltigen Präparaten unterstützt die Wirkung der Bisphosphonate, wie zahlreiche Untersuchungen bestätigen. Calcium und Vitamin D darf der Arzt deshalb Osteoporosepatienten auch zu Lasten der Gesetzlichen Krankenversicherung verordnen. Laut einer Studie sind jedoch nur 10 bis 15 Prozent der Patienten nach dem Stand des derzeitigen Wissens ausreichend mit Bisphosphonaten, Calcium und Vitamin D versorgt. Beratungsaktive PTA oder Apotheker fragen daher bei jeder Verordnung von Bisphosphonaten den Patienten danach, ob er zusätzlich Calcium und Vitamin D einnimmt. Der DVO empfiehlt mindestens 1000 mg Calcium, besser noch 1200 bis 1500 mg, und 400 bis 800 I.E. Vitamin D täglich.

Der Einstieg ins Gespräch könnte lauten: »Ich sehe, Sie nehmen ein Mittel für die Stärkung Ihrer Knochen ein. Jetzt ist es wichtig, dass genügend Baumaterial da ist, damit Ihre Knochen wieder aufgebaut werden können. Wir empfehlen deshalb ….« oder »Welches Calcium-Präparat mit Vitamin D nehmen Sie ein?«

Pause zwischen Einnahmen

Weil Calcium und Bisphosphonate zusammen schwer lösliche Komplexe bilden, muss der Patient die Einnahme der Präparate zeitlich deutlich trennen. Nimmt er ein Kombinationspräparat mit Bisphosphonaten und Calcium/Vitamin D ein, sollte er an dem Tag, an dem er das Bisphosphonat einnimmt, auf die Mineralstoff-Vitamin-Tablette verzichten. Muss er allerdings sein Bisphosphonat täglich morgens einnehmen, sollte er die Einnahme des Calcium-Vitamin-D-Präparates auf den Abend legen. Übrigens: Die Frage nach der gleichzeitigen Anwendung von oralen Calcium- und Bisphosphonat-Arzneimitteln ist auch bei Testkäufern sehr beliebt.

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