Hart im Nehmen |
 | 19.08.2011 13:51 Uhr |
Von Gudrun Heyn / Still und unbemerkt erfüllt die Leber ihre Aufgaben. Diese sind wahrhaft gigantisch, denn die Leber spielt bei vielen lebens- wichtigen Stoffwechselprozessen eine zentrale Rolle. Zugleich ist sie das wichtigste Organ für die Entgiftung des Körpers.
Voluminös liegt die Leber mit einem Gewicht von 1,5 Kilogramm im rechten, teils auch im linken Oberbauch, vom Zwerchfell bis zu den Eingeweiden. Bänder und Zwerchfell fixieren das schwerste innere Organ in der Bauchhöhle. An dessen Unterseite befinden sich die Gallenblase und die Eintrittsstellen der Pfortader und der Leberarterie. Wie kaum ein anderer Körperteil ist sie daher bestens durchblutet, denn Pfortader und Leberarterie leiten rund 1,5 Liter Blut pro Minute in die Leber. Jeden Tag wird so das Blutvolumen des gesamten Körpers bis zu 500-mal durch die Leber gepumpt.
Fester Bestandteil der Diagnostik einer Lebererkrankung ist die Blutentnahme. Wenn Leberzellen geschädigt sind, ist die Konzentration bestimmter Enzyme im Blut erhöht.
Foto: Deutsche Leberstiftung
Makroskopisch besteht die Leber aus einem größeren rechten und einem kleineren linken Lappen, mikroskopisch aus 50 000 bis 100 000 Leberläppchen mit bis zu drei Millionen Leberzellen. Rund um die Uhr finden in diesen Zellen biochemische Reaktionen statt. Möglich machen dies die zahlreichen Gefäße zwischen den Leberzellen, in denen Blut und Gallenflüssigkeit fließen. Die Leberarterie versorgt sie mit sauerstoffreichem Blut aus dem Herzen, die Pfortader mit Blut aus den Verdauungsorganen.
So gelangen Nährstoffe aus Magen und Darm in die Leber, aber auch Medikamente, Schadstoffe und die Abbauprodukte der Milz. In den Leberzellen werden sie entgiftet, weiter verarbeitet, gespeichert und umgebaut. Dabei verbraucht das Organ rund ein Viertel des Sauerstoffs des gesamten Organismus. Die Experten der Deutschen Leberstiftung bezeichnen die Leber daher auch als chemische Fabrik.
Als zentrales Stoffwechselorgan reguliert die Leber den Kohlenhydrat- und Lipidstoffwechsel sowie den Mineral- und Vitaminhaushalt. Beispielsweise dient sie als Reservoir für Eisen und die Vitamine A, D und K. Außerdem gehört die kontinuierliche Versorgung des Körpers mit Glucose zu ihren wichtigsten Aufgaben. Dazu speichert sie Glucose in Form von Glykogen und gibt dieses bei Bedarf als Glucose wieder frei. Vor allem nach den Mahlzeiten wird die Leber als Speicherorgan aktiv und hält so den Blutzuckerspiegel auf einem weitgehend konstanten Niveau.
Beim Lipidstoffwechsel sorgt sie für den Ab- und Umbau von Nahrungsfetten und dient als Depot für überschüssige Lipide. Zudem synthetisiert die Leber 90 Prozent des Cholesterols. Unter anderem versorgt sie damit alle Organe, die selbst kein Cholesterol bilden können, so die Nebennierenrinden, Hoden und Eierstöcke. Diese benötigen das Cholesterol als Ausgangsmolekül für die Hormonherstellung.
Täglich produziert die Leber bis zu einen Liter Gallensekret, das zur Fettverdauung im Darm beiträgt. Kleine Gallenkanälchen sammeln die gelbe, bräunliche oder olivgrüne Flüssigkeit, transportieren sie zur Gallenblase oder geben sie zu den Mahlzeiten direkt in den großen Gallengang ab, der in den Zwölffingerdarm mündet. Dort sind die im Gallensaft vorkommenden Gallensäuren an der Spaltung von Fetten beteiligt. Die Hauptaufgabe dieser Säuren ist jedoch, die Nahrungsfette in feinste Tröpfchen zu zerteilen, damit die fettverdauenden Enzyme des Darms eine möglichst große Angriffsfläche erhalten.
Proteine für den Körper
In der Leber findet außerdem die zentrale Eiweißverwertung statt. Die bei der Verdauung freigesetzten Aminosäuren gelangen mit dem Pfortaderblut in das Stoffwechselorgan. Dort bauen die Leberzellen sie zu körpereigenen Proteinen um, zum Beispiel zu Transportproteinen, Enzymen und Hormonen. So dient das Albumin im Blut als Transporter für viele kleinmolekulare Verbindungen. Außerdem synthetisiert die Leber verschiedene Gerinnungsfaktoren. Kann sie diese Funktion nicht mehr erfüllen, ist die Blutgerinnung gestört. Im Weiteren wandelt die Leber fremde Eiweißbestandteile der Nahrung in vom Organismus verträgliche Verbindungen um. Ist sie dazu nicht in der Lage, können Allergien die Folge sein.
Zentrale der Entgiftung
Zu den wichtigsten Aufgaben der Leber gehört die Inaktivierung und Eliminierung von schädlichen oder nicht mehr benötigten Substanzen. Wie eine Kläranlage filtert sie dazu defekte Körperzellen, Arzneistoffe und Toxine aus dem Blut. Aber auch in der Leber selbst fallen Verbindungen an, die entsorgt werden müssen. Ein Beispiel ist das giftige Ammoniak, das beim Abbau von Proteinen entsteht. Die Leberzellen wandeln Ammoniak in den weit weniger giftigen Harnstoff um und geben diesen an das Blut ab. Mit dem Blut gelangt der Harnstoff anschließend zu den Nieren und wird mit dem Urin ausgeschieden.
Da die Leber keine Schmerzrezeptoren besitzt, stellen Betroffene eine Erkrankung oft erst im Spätstadium fest, zum Beispiel wenn sich ihre Nägel weiß verfärben. Zum Vergrößern klicken!
Grafik: PZ/Wosczyna
Ist die Entgiftungsfunktion der Leber gestört, hat dies meist schwerwiegende Folgen. So macht eine zu hohe Ammoniak-Konzentration im Blut nicht nur müde, sie kann auch zur sogenannten hepatischen Enzephalopathie (Funktionsstörung des Gehirns) mit vermindertem Bewusstsein bis hin zum Koma führen.
Prinzip der Biotransformation
Damit Substanzen mit dem Urin ausgeschieden werden können, müssen sie in einer wasserlöslichen Form vorliegen. In den Leberzellen finden daher zahlreiche Umbaureaktionen statt. Bei Arzneimitteln sprechen Fachleute von Biotransformation und unterscheiden zwischen Phase-I- und Phase-II-Reaktionen. In Phase-I-Reaktionen werden apolare Substanzen entweder in polare Metabolite umgewandelt oder gespalten. Im Phase-II-Stoffwechsel werden dann stark polare, negativ geladene Moleküle wie Glucuronat oder Sulfat an die Metabolite gehängt. Je nach Molekülstruktur kann die Phase-I-Reaktion auch entfallen.
Die häufigsten Phase-I-Reaktionen sind Oxidationen, an denen vor allem die Monooxigenasen des Cytochrom-P450-Enzymsystems beteiligt sind. Über dieses System metabolisieren die Leberzellen die meisten Arzneistoffe und viele andere körperfremde Substanzen. Mit Hilfe von Sauerstoff und NADPH können Cytochrom-P450-Isoenzyme beispielsweise Salicylsäure hydroxylieren oder Codein oxidativ desalkylieren. Eine nicht Cytochrom-P450-abhängige Oxidation ist dagegen die Dehydrierung von Ethanol.
Im Phase-II-Stoffwechsel kommt es in den Leberzellen vor allem zu Kopplungsreaktionen mit Steroidhormonen, Bilirubin und Phenolen. Gut über die Niere eliminierbar sind Konjugate mit aktiviertem Sulfat (PAPS) oder mit Glutathion, einem schwefelhaltigen Oligopeptid. Konjugate mit Glucuronsäure oder Aminosäuren geben die Leberzellen dagegen größtenteils in die Galle und damit zur Entsorgung in den Darm ab.
Effekte auf Arzneistoffe
Für die Wirkung von Arzneimitteln kommt der Leber eine besondere Bedeutung zu. Nach der Resorption im Darm transportiert die Pfortader die Arzneistoffe in das Stoffwechselorgan, wo sie entweder biotransformiert werden oder über den Gallensaft direkt wieder zurück in den Darm gelangen. Teilweise sinkt dabei die zur Verfügung stehende Wirkstoffmenge erheblich. Dieser Substanzverlust beim ersten Leberdurchgang oder beim Durchtritt durch die Darmschleimhaut heißt First-Pass-Effekt. Je größer der First-Pass-Effekt ist, desto geringer ist die Bioverfügbarkeit des Pharmakons.
Am 20. November macht der 12. Deutsche Lebertag auf die Erkrankungen der Leber und die Vorsorgemöglichkeiten aufmerksam. Organisatoren sind die Deutsche Leberstiftung, die Deutsche Leberhilfe e.V. und die Gastro-Liga e.V. Unter dem Motto: »Leber lebenswichtig« finden in ganz Deutschland Aktionen statt. Informationen dazu gibt es unter www.lebertag.org.
Auch auf andere Weise beeinflussen die Prozesse in der Leber die Wirkung von Arzneimitteln. Manche Substanz wandelt das Organ erst in einen therapeutisch wirksamen Metaboliten um. Die Enzyme und Konjugatmoleküle der Leber stehen nicht in beliebigen Mengen zur Verfügung. Daher ist bei manchen Arzneisubstanzen die korrekte Dosierung von besonderer Bedeutung. Ein Beispiel ist das Paracetamol. Reicht bei einer zu hohen Dosis die Menge des Konjugatmoleküls Glutathion nicht mehr aus, um den toxischen Metaboliten des Wirkstoffs zu binden, sind schwere Leberschäden, die sogar zum Tod führen können, die Folge. Außerdem konkurrieren verschiedene Arzneistoffe miteinander, wenn sie über dasselbe Enzym metabolisiert werden. Die Verstärkung oder Abschwächung der Wirkung und damit eventuell eine erhöhte Toxizität können die Folge sein. Auf diese potenziellen Interaktionen weisen die Hersteller der entsprechenden Arzneimittel in den Beipackzetteln und den Fachinformationen hin.
Stilles Leiden
Über fünf Millionen Menschen leiden allein in Deutschland an einer Lebererkrankung. Die häufigsten Ursachen sind Infektionen mit Hepatitisviren sowie Übergewicht und übermäßiger Alkoholkonsum.Weniger häufig leiden die Patienten an genetisch bedingten Lebererkrankungen wie der Eisenspeicherkrankheit oder an einer Autoimmunerkrankung. Da die Leber keine Schmerzrezeptoren besitzt, wissen viele Betroffene jedoch nichts von ihrer Erkrankung. Beschwerden treten meist erst in einem Spätstadium auf, zum Beispiel wenn die deutlich vergrößerte Leber auf andere Organe drückt. Doch auch gelbe Augen, eine hochrote Zunge oder diffus rot-gefleckte Handinnenflächen sind Symptome einer bereits fortgeschrittenen Erkrankung der Leber.
Lebererkrankungen durchlaufen drei Stadien, unabhängig davon, ob Fehlernährung, Alkohol oder Viren die Entzündung ausgelöst haben.
Grafik: PZ/Wosczyna
Vielen Lebererkrankungen ist gemeinsam, dass sie unbehandelt zu Leberzirrhose und in der weiteren Folge zu Leberzellkrebs führen. In regelmäßigen Abständen sollte daher jeder Erwachsene seine Leberwerte beim Hausarzt überprüfen lassen.
Leberwerte im Blick
Sind Leberzellen geschädigt, treten im Blut bestimmte Enzyme verstärkt auf, die verschiedene Stoffwechselprozesse in der Leber katalysieren. Ihre Konzentration im Blut gibt dem Arzt Aufschluss über die mögliche Art der Erkrankung. Als Indikatoren für eine Leberentzündung gelten erhöhte Werte der Aspartat-Amino-Transferase (AST, früher: Glutamat-Oxalacetat-Transaminase, GOT) und der Alanin-Amino-Transferase (ALT, früher: Glutamat- Pyruvat-Transaminase, GPT). Ein erhöhter Wert der Gamma-Glutamyl-Transferase (GGT) deutet dagegen eher auf einen Leberschaden aufgrund von Arzneimitteln oder Alkohol, auf eine Fettleber oder auf ein Leberkarzinom hin.
Doch erhöhte Leberwerte zeigen lediglich die Gefahr einer Lebererkrankung an. Sie bedürfen der sorgfältigen Interpretation durch einen Mediziner und einer Abklärung durch weitere Untersuchungen, denn ein erhöhter AST-Wert könnte auch die Folge eines Herzmuskelschadens sein.
Experten schätzen, dass in den westlichen Industrieländern zwischen 20 bis 40 Prozent der Bevölkerung an einer Fettleber erkrankt sind. Zumeist ist Übergewicht die Ursache, hervorgerufen durch falsche Ernährung und zu wenig Bewegung. Doch auch der Konsum von Alkohol trägt zum Entstehen einer Fettleber bei. Mediziner unterscheiden daher zwischen der nicht-alkoholischen (NAFLE) und der alkoholischen Fettlebererkrankung. Besonders häufig leiden Erwachsene im Alter zwischen 55 und 75 Jahren an NAFLE, doch sind auch zunehmend Kinder betroffen.
Kennzeichen der Fettleber ist die übermäßige Fettablagerung in den Leberzellen. Dabei bläht sich das Organ nach und nach mächtig auf. Steigt der Fettgehalt über 5,5 Prozent, sprechen Mediziner von einer krankhaften Veränderung. Oft sind die belasteten Zellen nicht mehr in der Lage, richtig zu arbeiten. Eine mögliche Folge ist der gestörte Blutzuckerstoffwechsel. Das Risiko, dass Betroffene noch zusätzlich an Diabetes erkranken, verdoppelt sich im Vergleich zu Gesunden. Außerdem rufen frei gewordene Fettsäuren Entzündungsreaktionen hervor. Die Fettleber gehört daher zu den häufigsten Auslösern einer Hepatitis (Leberentzündung).
Virale Entzündung
Die bekanntesten Verursacher einer Hepatitis sind Viren. Laut Schätzungen sollen allein in Deutschland rund eine halbe Million Menschen mit dem Hepatitis-B- (HBV) oder Hepatitis-C-Virus (HCV) infiziert sein. Weltweit spielt jedoch der Hepatitis-A-Erreger eine größere Rolle. Mit Hepatitis A infizieren sich jährlich weltweit rund 1,4 Millionen Menschen neu, hierzulande sind es 50 000 pro Jahr. In der Bundesrepublik gilt Hepatitis A als typische Reiseerkrankung. Die Betroffenen stecken sich über verseuchte Lebensmittel oder Schmierinfektionen an. Im Unterschied dazu verbreiten sich HBV nur über Körperflüssigkeiten beim Sex und HCV vor allem über infiziertes Blut mittels unsteriler Spritzen oder bei Bluttransfusionen.
Zur Therapie der Hepatitis-C-Viren setzen Mediziner große Hoffnung auf neue Protease-Inhibitoren.
Foto: Novartis Vaccines
Die erste Phase einer Hepatitis verläuft bei den meisten Patienten völlig oder fast symptomlos. Oft deuten sie die Beschwerden als Grippe. Nur selten verfärben sich Augen oder Haut gelb. Mit der Zeit verschwinden die Symptome, und die Patienten fühlen sich besser. Eine Hepatitis A heilt in der Regel von selbst aus und bleibt meist folgenlos. Allerdings darf man auch sie nicht unterschätzen, da sie leicht von Mensch zu Mensch übertragen wird.
Durch Quarantänemaßnahmen fehlen die Betroffenen meist mehrere Wochen am Arbeitsplatz oder in der Schule. Andere Hepatitiden gehen sehr häufig in eine chronische Leberentzündung über. Oftmals bleibt auch diese unbemerkt. Doch unbehandelte oder unzureichend behandelte Patienten tragen ein hohes Risiko für schwere Lebererkrankungen. So entwickelt rund die Hälfte aller chronisch HCV-Infizierten ein primäres hepatozelluläres Karzinom.
Leberzirrhose und Leberkrebs
Etwa 50 000 Menschen sterben in Deutschland jedes Jahr an den Folgen einer Leberzirrhose. Laien nehmen Alkoholmissbrauch zwar meist als Grund an, aber dennoch steht dieser nicht immer im Vordergrund: Nur etwa 30 Prozent der Erkrankungen sind auf den Missbrauch von Alkohol zurückzuführen. Dennoch haben die Betroffenen häufig mit Vorurteilen zu kämpfen. Sie fühlen sich als Alkoholiker abgestempelt, auch wenn manche von ihnen kaum Alkohol angerührt haben.
Bei einer Leberzirrhose führen chronisch entzündliche Prozesse zur Zerstörung des Lebergewebes. An seiner Stelle baut der Körper irreversibel vermehrt Bindegewebe in die Leber ein (Leberfibrose). Dabei bildet sich ein dichtes, funktionsloses Narbengewebe. Obwohl die betroffenen Leberteile ihre Aufgaben nicht mehr wahrnehmen können, leiden die Patienten anfangs nur unter unspezifischen Symptomen wie Müdigkeit oder Übelkeit. Störungen des Bewusstseins deuten darauf hin, dass die Entgiftungsfunktion der Leber ausgefallen ist. Weil sich im späteren Verlauf in der Pfortader immer mehr Blut staut, entstehen Krampfadern in Speiseröhre und Magen, die stark bluten können. Als Überlebenschance bleibt dann oft nur die Lebertransplantation.
Der Leberzellkrebs (hepatozelluläres Karzinom) gehört weltweit zu den fünf häufigsten Karzinomen bei Männern. In Deutschland erkranken jährlich mehr als 5 000 Menschen neu an diesem Tumor – mit steigender Tendenz. So zeigen Daten aus dem Saarland, dass seit den 1970er Jahren mehr als doppelt so viele Menschen aufgrund dieser Tumorart starben. Auch in den meisten europäischen Ländern ist ein dramatischer Anstieg von Leberkrebs zu beobachten.
Mithilfe der Ultraschalluntersuchung lässt sich schon in einem frühen Stadium feststellen, ob die Leber sich vergrößert hat.
Foto: Fotolia/Klaus Eppele
Mit Ausnahme der viralen Hepatitiden ist die medikamentöse Therapie von Lebererkrankungen bislang nur in begrenztem Umfang möglich. Die derzeitige Behandlung der chronischen Hepatitiden B und C besteht vor allem aus Injektionen, die das Immunsystem stimulieren, und aus Arzneimitteln, die die Vermehrung der Viren hemmen. Hepatitis B bleibt zwar nach wie vor unheilbar, allerdings sorgen zum Beispiel Interferon-alpha oder Lamiduvin dafür, den Verlauf der Erkrankung zumindest abzuschwächen. Die meisten Hepatitis-B-Patienten benötigen eine lebenslange Therapie.
Hoffnung bei Hepatitis C
Bei Hepatitis C hingegen bewirkt bei etwa der Hälfte der Patienten die Kombinationstherapie aus pegyliertem Interferon (pegIFN) und Ribavirin eine Heilung. Die Behandlung kann bis zu 72 Wochen dauern. »Fast alle Patienten leiden unter Nebenwirkungen«, sagte Dr. Anton Gilessen von der Deutschen Leberhilfe auf dem internationalen Leberkongress der European Association for the Study of the Liver (EASL) 2011 in Berlin. Bei einer schlechten Compliance sinkt jedoch der Therapieerfolg dramatisch. Aus diesem Grund sei es besonders wichtig, dass Fachärzte die Betroffenen nicht nur aufklären, sondern auch durch die Therapie führen.
Große Hoffnungen setzen die Ärzte auf neue Arzneimittel. In den USA sind die Protease-Inhibitoren Boceprevir und Telaprevir zur Behandlung von Hepatitis-C-Patienten bereits zugelassen. Beide Wirkstoffe werden mit der Standardtherapie kombiniert. Durch ihren Einsatz erhoffen die Mediziner, die Heilungsrate auf mehr als 70 Prozent zu erhöhen.
Einzigartige Fähigkeit
Fällt die Leber aus, droht innerhalb von Stunden bis wenigen Tagen der Tod. Oft ist eine Lebertransplantation der letzte Ausweg, um das Leben der Patienten zu retten. Doch in vielen Fällen profitieren die Erkrankten auch von der erstaunlichsten Fähigkeit der Leber: Als einziges inneres Organ kann sie sich regenerieren. Solange die Schäden nicht zu schwerwiegend sind, wächst ihr Gewebe nach – wie bei Eidechsen der Schwanz. Selbst wenn die Hälfte des Organs aufgrund eines Tumors operativ entfernt werden muss, erreicht die Leber nur wenige Monate nach dem Eingriff wieder ihr altes Volumen.
Besonders positiv wirkt sich daher auch die Änderung des Lebensstils auf die Leber aus. So kann sie sich nach einem jahrelangen zu hohen Fettkonsum oder zu viel Alkohol in der Regel wieder erholen, wenn die Betroffenen ihre Ernährung und ihr Trinkverhalten umstellen. Allerdings ist Vorsorge nach wie vor der bessere Rat. Hierzu gehören auch die prophylaktischen Impfungen gegen die Erreger der Hepatitis A und Hepatitis B. Die Hepatitis-B-Immunisierung schützt beispielsweise vor der chronischen HBV-Infektion und dadurch indirekt vor den schwerwiegenden Folgen wie Leberzellkrebs. Die Ständige Impfkommission (STIKO) empfiehlt, standardmäßig alle Säuglinge und Kinder gegen Hepatitis B zu impfen. Außerdem sollten sich Erwachsene bestimmter Risikogruppen gegen Hepatitis A und/oder auch Hepatitis B impfen lassen, beispielsweise Reisende in Risikogebiete, Personen in Heil- und Pflegeberufen, Dialysepatienten oder chronisch Leberkranke ohne entsprechenden Schutz, Prostituierte, Drogenabhängige und Personen mit häufig wechselnden Sexualpartnern. /
