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Substitution

Hilfe für ein drogenfreies Leben

24.08.2012
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Von Martin Fieker / Der Weg aus der Abhängigkeit ist für Drogensüchtige schwierig. Im Rahmen eines Substitutions­programms erhalten sie Hilfe und Betreuung von Ärzten und in der Apotheke. Bei der Herstellung und Abgabe der Substitutionsmittel in der Apotheke müssen PTA und Apotheker einige rechtliche Besonderheiten beachten.

Als Drogensubstitution bezeichnet man in der Regel die Therapie opiatabhängiger Menschen mit einer Ersatzdroge. Diese soll das Verlangen nach der ursprünglichen Droge ausschalten und gleichzeitig Entzugserscheinungen verhindern. Der Abhängige kann so nach und nach wieder in das soziale Leben eingegliedert werden und sich aus dem Milieu zurückziehen. Zudem geht es darum, das Risiko für kriminelle Handlungen zu reduzieren und einen Rückfall zu verhindern.

Nach einer Stabilisierungsphase, in der der Patient eine bestimmte Zeit lang eine für ihn individuell festgelegte Dosis der Ersatzdroge erhält, beginnt die ausschleichende Phase. Hierbei wird die Dosis in kleinen Schritten verringert, sodass der Patient keine beziehungsweise kaum Entzugserscheinungen spürt. Diese Phase kann je nach Abhängigkeitsgrad mehrere Jahre bis sogar Jahrzehnte dauern.

In vielen Fällen sind es wenige Milligramm der Ersatzdroge, die nicht abgesetzt werden können, der sogenannte »letzte Tropfen«. Sogar die Rückstufung auf eine höhere Dosis ist möglich. Dafür sind oft nicht die physischen Entzugs­erscheinungen der Grund, sondern vielmehr die psychische Abhängigkeit des Patienten. Jede Therapie eines Drogenabhängigen besteht daher einerseits aus der täglichen Gabe der Ersatzdroge und andererseits aus einer psychologischen Betreuung und Stabilisierung des Betroffenen.

Methadon /Levomethadon

Chemisch gesehen handelt es sich bei dem bekanntesten Substitutionsmittel Methadon um ein 1:1-Gemisch rechts- und linksdrehender Moleküle: Dextro-(R)- und Levo-(L)-Methadon. Beide erzeugen unterschiedliche Wirkungen. Dextromethadon wirkt stark antitussiv, Levomethadon hingegen analgetisch. Für die typische Opiat-Wirkung ist vor allem das linksdrehende Enantiomer verantwortlich.

Die Halbwertszeit des Gemischs beträgt 24 bis 36 Stunden. Daher reicht in der Regel die einmal tägliche Gabe aus. Bei den sogenannte Fast-Metabolizern kann es jedoch am Ende des Dosierungsintervalls zu Entzugserscheinungen kommen, was eine zweimal täg­liche Gabe erforderlich machen kann. Die typische Darreichungsform ist eine Flüssigkeit zur oralen Einnahme. Diese kann nach NRF-Vorschrift 29.1 hergestellt oder als gebrauchsfertige Lösung erworben werden. Die in der Apotheke hergestellte Lösung wird in der Regel vor der Abgabe an den Patienten mit einem Sirup versetzt. Dies soll die Lösung dickflüssig machen und somit eine parenterale Anwendung erschweren. Würde der Patient sich die Lösung injizieren, kann Methadon ebenso wie Heroin durch das schnelle Anfluten im Blut einen Kick auslösen. Im Handel sind auch Methadon-Tabletten zur oralen Einnahme, diese kommen aber aufgrund des höheren Missbrauchspotenzials seltener zum Einsatz.

Erhält der Patient allein das linksdrehende Enantiomer des Methadons, reicht die Hälfte der Methadondosis aus, um den gleichen Effekt zu erzielen. Auch treten weniger Nebenwirkungen auf, da diese zumeist von der rechtsdrehenden Form verursacht werden. Bislang kommt reines Levomethadon jedoch nur bei wenigen Patienten zum Einsatz, beispielsweise wenn Nebenwirkungen bei der Therapie mit Methadon auftreten. Da die Trennung der linksdrehenden Form vom weniger wirksamen D-Methadon technisch aufwendig ist, kostet Levomethadon deutlich mehr als das Gemisch. Der Wirkstoff steht als industriell gefertigte Lösung (L-Polamidon®) zur oralen Einnahme zur Verfügung. Auch diese Lösung sollte von den pharmazeutischen Mitarbeitern in der Apotheke vor der Abgabe mit einem Sirup verdickt werden.

Buprenorphin

Buprenorphin ist ein Opioid-Partialagonist, das heißt, er dockt wie alle Opiate am µ-Rezeptor an, löst dort aber nur eine schwächere Teilwirkung aus. Außerdem wirkt die Substanz am µ-Rezeptor antagonistisch. Dadurch empfindet der Patient Buprenorphin als weniger sedierend als Methadon. Da die Halbwertszeit mit 72 Stunden sehr lang ist, empfiehlt sich der Einsatz besonders bei berufstätigen Substitutionspatienten.

Buprenorphin ist nur in einem bestimmten Dosisbereich einsetzbar. Ab einer bestimmten Konzentration lässt sich die Wirkung nicht mehr steigern.Generell ist bei Buprenorphin das Risiko einer Atemdepression schwächer ausgeprägt als bei Methadon. Daher gilt Buprenorphin hinsichtlich einer möglichen Überdosierung als vergleichsweise sicher.

Bei der Einnahme von Buprenorphin tritt ein starker First-Pass-Effekt auf, das heißt, 80 Prozent des Wirkstoffs werden bereits bei der ersten Passage der Leber inaktiviert. Aus diesem Grund wird der Wirkstoff als Sublingual- Tablette verabreicht. So gelangt die Substanz ohne Leberpassage direkt in den Blutkreislauf. Im Handel sind zwei unterschiedliche Sublingual-Präparate: Ein Monopräparat mit Buprenorphin (Subutex®) sowie eine Kombination aus Buprenorphin und Naloxon (Suboxone®). Der Opiat-Antagonist Naloxon soll verhindern, dass der Patient die Lösung missbräuchlich intravenös spritzt. Naloxon hebt die Buprenorphin-Wirkung auf, wenn es parenteral verabreicht wird. Nimmt der Patient die Tablette jedoch bestimmungsgemäß ein, kann nur Buprenorphin wirken.

Dihydrocodein

Dihydrocodein (DHC) hat für die Substitutionstherapie keine große Bedeutung mehr, da aufgrund seiner sehr kurzen Halbwertszeit eine zwei- bis dreimal tägliche Gabe erforderlich ist. Es wird nur noch in bestimmten Einzelfällen verordnet, beispielsweise bei Unverträglichkeiten der Patienten gegenüber anderen Substitutionsmitteln.

Verordnung der Mittel

Bei der Belieferung von Betäubungsmittelrezepten in der Substitutionstherapie müssen PTA und Apotheker einige Besonderheiten beachten. Generell muss der Arzt auf allen Substitutions-Rezepten das Sonderkennzeichen »S« für Substitution vermerken. Bei der Abgabe werden drei verschiedene Verfahren unterschieden: die Abgabe des Substitutionsmittels an die Arztpraxis, die Abgabe in der Apotheke und das Take-Home-Rezept. Im ersten Fall wird das BtM direkt an den verschreibenden Arzt geliefert. Dieser beziehungsweise von ihm beauftragtes, geschultes Personal verabreicht dem Patienten das Substitutionsmittel unter strenger Aufsicht. Hierbei muss sichergestellt werden, dass der Patient die Lösung oder Tablette wirklich einnimmt und nicht nach Verlassen der Praxis wieder ausspuckt, um den Stoff missbräuchlich anzuwenden oder auf dem Schwarzmarkt zu verkaufen. In bestimmten Fällen, beispielsweise zur Überbrückung am Wochenende, kann der Arzt dem Patienten das Substitutionsmittel für ein bis zwei Tage zur eigenverantwortlichen Einnahme überlassen. Er muss dies auf dem BtM-Rezept zusätzlich mit dem Sonderkennzeichen »Z« kennzeichnen.

Der Arzt kann die Aufsicht der Einnahme auch an die Apotheke übertragen. In diesem Fall nimmt der Patient das Medikament unter Kontrolle von PTA oder Apotheker direkt in der Apotheke ein. Dies kann zum Beispiel der Fall sein, wenn die Arztpraxis geschlossen ist, der Arzt dem Patienten die eigenverantwortliche Einnahme aber noch nicht überlassen möchte. Um rechtlich auf der sicheren Seite zu sein, ist es empfehlenswert, sowohl mit dem Arzt als auch mit dem Patienten einen schriftlichen Vertrag abzuschließen. Darin sollte eine Klausel über die Entbindung von der Schweigepflicht zwischen Arzt und Apotheker stehen sowie eine Honorar-Regelung. Muster dafür finden sich auf der Homepage der ABDA im Mitgliederbereich unter www.abda.de.

Hat sich der Patient über längere Zeit als zuverlässig erwiesen und ist sein Zustand stabil, kann der Arzt das Rezept als sogenannte Take-Home-Verordnung ausstellen. Wie der Name schon sagt, darf der Patient die verordnete Menge des Substitutionsmittels für maximal sieben Tage mit nach Hause nehmen. Will der Patient im Ausland Urlaub machen, kann der Arzt einmal pro Jahr ausnahmsweise das Substitutionsmittel für den Bedarf von maximal 30 Tagen verschreiben.

Wie alle Betäubungsmittelverschreibungen sind Take-Home-Rezepte ab dem Ausstellungstag weitere sieben Tage gültig. Es muss eindeutig erkennbar sein, für wie viele und für welche Tage die Verordnung gilt. Beispielsweise mit der Angabe vom 09.01.2012 bis 13.01.2012, fünf Tage à XX mg/Tag, Gesamtdosis: XX mg. Sollte der Patient das Rezept beispielweise erst am 10.01. in einer Apotheke einreichen, dürfen PTA oder Apotheker die Take-Home-Dosis für den 09.01. nicht mehr beliefern. /

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