PTA-Forum online
Diabetische Retinopathie

Die Sehkraft erhalten

27.04.2015
Datenschutz

Von Clara Wildenrath / Schäden an der Netzhaut gehören zu den häufigsten Folgeerkrankungen von Diabetes. In Industrieländern sind sie die Hauptursache für eine Erblindung. Wird die diabetische Retinopathie rechtzeitig erkannt und behandelt, lässt sich der Verlust der Sehkraft aber meist verhindern.

Jedes Jahr erblinden in Deutschland etwa 2000 Menschen aufgrund von Netzhautschäden, die durch eine Diabeteserkranung bedingt sind. Das Tückische daran: Wenn die Betroffenen merken, dass ihr Sehvermögen nachlässt, ist die Retinopathie meist schon weit fortgeschritten.

Diabetes kann »ins Auge gehen«, weil hohe Zuckerspiegel auf Dauer die Blutgefäße schädigen. Das dichte Netz feinverzweigter Äderchen in der Retina, der Netzhaut des Auges, ist dafür besonders anfällig. Zunächst bilden sich dort kleine Gefäßaussackungen (Mikroaneurysmen). Später werden die Gefäßwände porös, Blut und Blutbestandteile treten aus und lagern sich auf der Netzhaut ab. Die Kapillaren verstopfen zunehmend und können die Retina nicht mehr ausreichend mit Sauerstoff versorgen. Darauf reagiert der Körper mit Reparaturmechanismen – die aber den Schaden nicht beheben, sondern verschlimmern. Wachsen die neu gebildeten Gefäße ins Innere des Auges, den Glaskörper, spricht der Arzt von einer proliferativen Retinopathie. In dieser fortgeschrittenen Erkrankungsphase ist die Gefahr groß, dass es zu Blutungen im Glaskörper kommt. Schlimmer noch: Manchmal vernarben die Gefäßwucherungen und üben dadurch Zug auf die Retina aus, sodass sich die Netzhaut ablöst und die Betroffenen immer unschärfer sehen.

Eine Sonderform der diabetischen Retinopathie ist die Makulopathie: Hier lagern sich im Bereich des schärfsten Sehens, der Makula, Fette ab oder Flüssigkeiten sammeln sich an – ein Makulaödem entsteht. Das führt oft zu plötzlichen dramatischen Einbußen der Sehkraft und kann in jedem Stadium der Erkrankung auftreten.

Die Netzhautveränderungen treffen Typ-1-Diabetiker ebenso wie Typ-2- Diabetiker. Entscheidend für das Ausmaß der Veränderungen sind die Dauer der Zuckerkrankheit und die Qualität der Stoffwechseleinstellung. In früheren Studien litten nach einer 20-jährigen Diabeteserkrankung 80 bis 95 Prozent aller Patienten an diabetischer Retinopathie. Lediglich bei Menschen mit nicht-insulinpflichtigem Alterszucker lagen die Raten niedriger. Unterschiede zeigten sich beim Verlauf der Augenerkrankung: Typ-1-Diabetiker entwickeln wesentlich häufiger eine proliferative Retinopathie, während bei Typ-2-Diabetes eher ein Makulaödem für das schlechtere Sehen verantwortlich ist. Dank der besseren Versorgung sanken aber die Erkrankungsraten von durchschnittlich etwa 40 Prozent im Jahr 1956 auf aktuell nur noch 10 bis 15 Prozent bei Typ-2-Diabetikern und 25 Prozent bei Typ-1-Diabetikern.

Netzhautschäden vorbeugen

Je besser der Blutzucker eingestellt ist, desto größer ist die Chance, eine diabetische Retinopathie möglichst weit in die Zukunft zu schieben. Wichtigstes Kriterium für die Qualität der Blutzuckereinstellung ist der HbA1c-Wert. Er sollte bei medikamentenpflichtigen Diabetikern gemäß den geltenden Behandlungsleitlinien zwischen 6,5 und 7,5 Prozent liegen. Schwankt der Blutzucker allerdings stark, wirkt sich das ungünstig aus. Überhöhte Werte rapide zu senken, kann die Retinopathie aus bisher noch unbekannten Gründen ebenfalls verschlechtern.

Bluthochdruck belastet die Blut­gefäße zusätzlich. Er fördert vor allem beim Typ-2-Diabetes die Entstehung und das Fortschreiten der Retinopathie sowie die Entwicklung einer Makulo­pathie. Auch die hormonellen Umstellungen während der Pubertät oder einer Schwangerschaft erhöhen das Risiko für Netzhautschäden.

Ob hohe Cholesterolwerte die Retinopathie begünstigen, konnte in Studien bislang nicht eindeutig nachgewiesen werden. Experten gehen aber davon aus, dass alles, was Gefäßerkrankungen Vorschub leistet, potenziell auch die Netzhaut schädigt. Dazu gehört nicht zuletzt das Rauchen. Wer auf gesunde Ernährung und ausreichend Bewegung achtet, auf Tabakkonsum verzichtet und sein Körpergewicht im Rahmen hält, beugt somit einer Retinopathie vor.

Regelmäßig zum Augenarzt!

Im Frühstadium bleiben die Veränderungen der Netzhaut unbemerkt. Wenn dem Patienten auffällt, dass mit seinen Augen etwas nicht stimmt, ist die Erkrankung meist schon weit fortgeschritten. »Aber leider geht nur etwa jeder zweite Diabetiker in Deutschland regelmäßig zur augenärztlichen Vorsorge«, klagt der Augenarzt Professor Bernd Bertram aus Aachen, Mitautor der Nationalen Versorgungsleitlinie Diabetische Retinopathie. Diese empfiehlt jedem Diabetiker ein jährliches Screening – egal ob Typ 1 oder Typ 2. Und jeder Patient, bei dem Typ-2-Diabetes neu festgestellt wurde, sollte sofort nach der Diagnose seinen Augenhintergrund untersuchen lassen. Denn: Bei etwa einem Drittel finden sich schon zu diesem Zeitpunkt erste Netzhautschäden. Liegt bereits eine Retinopathie vor, wird der Augenarzt in Abhängigkeit von deren Schweregrad zu kürzeren Kontrollintervallen raten. Besonders engmaschig – mindestens alle drei Monate – müssen schwangere Diabetikerinnen überwacht werden.

Verschlechtert sich das Sehvermögen plötzlich, sieht ein Diabetiker dunkle Flecken, Lichtblitze oder hat er Schleier vor den Augen, ist das ein Warnzeichen für Netzhautkomplikationen. Wenn der Patient solche Symptome bemerkt, muss er sofort den Augenarzt aufsuchen.

Die Untersuchung der Netzhaut ist völlig schmerzfrei. In der Regel ermittelt der Augenarzt zunächst die Sehschärfe, beurteilt die vorderen Augenabschnitte mit der Spaltlampe und misst eventuell den Augeninnendruck. Um den Augenhintergrund und die Retina betrachten zu können, erweitert er die Pupille mit speziellen Augentropfen (Mydriatika). Danach ist die Sehfähigkeit für ein paar Stunden beeinträchtigt; der Patient darf deshalb nicht mit dem Auto nach Hause fahren.

In manchen Fällen empfiehlt der Arzt zusätzlich eine Fluoreszenz-Angiographie, die in spezialisierten Praxen durchgeführt wird. Dafür wird dem Patienten ein Farbstoff in die Armvene gespritzt. Anschließend machen Kameraaufnahmen selbst kleinste Gefäßneubildungen und Durchblutungsstörungen in der Netzhaut sichtbar. Mit einer weiteren Untersuchung, der optischen Kohärenz-Tomographie (OCT), lassen sich die einzelnen Schichten der Retina darstellen. Das ist zur genaueren Abklärung und zur Therapiekontrolle bei Patienten mit Makulaödem sinnvoll.

Laser im Einsatz

Je früher Netzhautkomplikationen behandelt werden, desto besser sind die Erfolgsaussichten. Hausarzt oder Internist und Augenarzt arbeiten bei der Therapie der diabetischen Retinopathie Hand in Hand. In jedem Fall muss der Diabetiker den Blutzucker optimal einstellen, damit die Erkrankung möglichst langsam weiter voranschreitet. Auch den Blutdruck und die Blutfettwerte wird der Hausarzt regelmäßig kontrollieren und bei Bedarf medikamentös behandeln. Für die Diagnose und die Therapie von Netzhautschäden ist der Augenarzt zuständig.

Bei fortgeschrittener Retinopathie, insbesondere bei der proliferativen Form, gilt heute die Lasertherapie als Standardbehandlung. Dabei verödet der Facharzt die Blutgefäße der Retina mit einem Laserstrahl. Die großflächige Zerstörung von weniger durchbluteten Netzhautarealen verhindert, dass sich weitere Gefäße neu bilden, und verbessert die Sauerstoffversorgung der unbehandelten Bereiche. Das stoppt in vielen Fällen das Fortschreiten der Erkrankung. Beim Makulaödem hilft die gezielte Koagulation der geschädigten Bereiche, einen weiteren Verlust der Sehschärfe zu vermeiden. »Verbessern lässt sich die Sehkraft durch die Lasertherapie aber in der Regel nicht mehr«, betont Bertram.

Die Laserkoagulation wird meist ambulant durchgeführt und erfordert oft mehrere Wiederholungen. Ausgedehnte Behandlungen erhöhen allerdings das Risiko von Nebenwirkungen, beispielsweise erhöhte Blendempfindlichkeit, reduziertes Farbensehen oder Einschränkungen des Gesichtsfelds.

Neue Injektionstherapien

Große Hoffnungen setzen Experten daher auf neu entwickelte medikamentöse Behandlungsmöglichkeiten. Diese beruhen auf der Erkenntnis, dass Entzündungsmediatoren und Wachstumsfaktoren bei der Entstehung der Netzhautveränderungen eine wichtige Rolle spielen. Klinische Studien belegen: Sowohl Corticoide als auch Hemmstoffe des vaskulären endothelialen Wachstumsfaktors (VEGF) sind in der Lage, das Sehvermögen bei einem Makulaödem wieder zu verbessern. Zu diesem Zweck müssen sie allerdings direkt in das Augeninnere gespritzt werden. Dieser Eingriff erfolgt ambulant in einem sterilen OP-Raum nach lokaler Betäubung mit Augentropfen. »Im ersten Jahr sind in der Regel sieben bis zehn Behandlungen nötig, danach häufig noch einige Wiederholungen in größerem Abstand,« so die Erfahrung von Bertram. Die Injektionen in den Augapfel kosten die meisten Patienten etwas Überwindung. Aktuellen Studien zufolge bewirken sie aber im Vergleich zur Laser­therapie eine bessere Sehschärfe und höhere Lebensqualität. Bisher sind in Deutschland die VEGF-Inhibitoren Aflibercept (Eylea®) und Ranibizumab (Lucentis®) für die Behandlung bestimmter Formen des Makulaödems zugelassen. »Off-label« wird gelegentlich auch das verwandte Bevacizumab (Avastin®) eingesetzt: »Das ist erheblich preiswerter und hat sich als ähnlich wirksam erwiesen«, erläutert Bertram. Cortison-haltige Präparate, die ebenfalls ins Auge injiziert werden können, gelten wegen der höheren Nebenwirkungsrate derzeit nur als Therapiereserve.

Bei der proliferativen Retinopathie ist der dauerhafte Nutzen der injizierbaren Medikamente noch nicht belegt. Hier bleibt vorerst die Lasertherapie die erste Wahl. In schweren Fällen – bei einer starken Glaskörpereinblutung oder Netzhautablösung ­– kann nur noch eine Operation das Augenlicht retten. Bei der sogenannten pars-plana-Vitrektomie entfernt der Arzt mikrochirurgisch die geschädigten Teile des Glaskörpers und legt die abgehobene Netzhaut wieder an. Mit einem Endolaser kann er zusätzlich noch während des Eingriffs eine großflächige Laserkoagulation durchführen.

Besser ist, es gar nicht so weit kommen zu lassen, erklärt Bertram: »Durch eine gute Stoffwechselkontrolle und regelmäßige Augenarztbesuche lässt sich ein Sehkraftverlust durch die diabetische Retinopathie in den meisten Fällen vermeiden.« /