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AMD und Glaukom

Erkennen, behandeln, Sehkraft retten

27.04.2015
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Von Brigitte M. Gensthaler / Glaukom und altersbedingte Makuladegeneration (AMD) gehören zu den häufigsten Augenerkrankungen älterer Menschen. Ein Glaukom zerstört langfristig den Sehnerv, die AMD die Stelle des schärfsten Sehens. Die Folgen sind fatal: Das Sehvermögen lässt immer mehr nach, und die Patienten können erblinden.

Schatten oder ein »blinder Fleck« im Zentrum des Gesichtsfelds, verzerrte Linien, erhöhte Blendempfindlichkeit: Berichtet ein Patient in der Apotheke über solche Symptome, sollte das Apothekenteam ihm raten, sofort zum Augenarzt zu gehen. Dies können Alarmzeichen für eine alters­bedingte Makuladegeneration (AMD) sein.

In Deutschland ist die AMD bei Senioren die häufigste Ursache für schwere Einbußen des Sehvermögens bis hin zur Erblindung. »Die Patienten werden durch die AMD nicht blind in dem Sinn, dass sie gar nichts mehr sehen«, betont die Münchener Augenärztin Professor Dr. Irmingard Neuhann. Im Spätstadium der Erkrankung können die Patienten zwar weder lesen noch Gesichter erkennen, sie können sich aber in Räumen orientieren und oft auch noch selbst versorgen.

Der gelbe Fleck geht unter

Ein kurzer Blick auf die Anatomie: Die Netzhaut ist die innerste Schicht der Augapfelwand und verarbeitet einfallende Lichtreize (siehe Grafik). Hier befinden sich Sinnes- und Sehzellen (Zapfen und Stäbchen), die das auftreffende Licht in elektrische Impulse umwandeln. Der Sehnerv leitet diese Impulse an das Gehirn weiter. »Der Seheindruck entsteht im Kopf«, erklärt Neuhann.

Im Zentrum der Netzhaut liegt die Stelle des schärfsten Sehens, der sogenannte gelbe Fleck (Macula lutea). Die Makula ist nur wenige Quadratmillimeter groß, doch die enorm hohe Dichte an Sehzellen ermöglicht die höchste Lichtverarbeitung. Blutgefäße finden sich hier nicht. Den Blick auf einen bestimmten Punkt zu fixieren und diesen zu erkennen, erfordert eine gesunde Makula; die übrige Netzhaut sorgt dafür, die Peripherie abzubilden.

Die Netzhaut besteht aus mehreren Schichten: Unter den Sehzellen liegen die Pigmentzellschicht (Pigmentepithel) und darunter die Aderhaut. Die hier verlaufenden Blutgefäße sind für die Sauerstoffversorgung und den Abtransport von Schad- und Reststoffen zuständig. Wenn sich Pigmentepithel und Aderhaut krankhaft verändern, degeneriert die Makula.

Neuhann beschreibt diesen Prozess als eine Abnutzungserscheinung. »Je älter man wird, umso größer ist die Wahrscheinlichkeit für eine AMD.« Weitere Risikofaktoren sind genetische Veranlagung, helle Haut- und Irisfarbe, hohe Sonnenlichtexposition und Rauchen.

Komplexes Sinnesorgan

Mit zunehmendem Alter nehmen verschiedene Strukturen des Auges Schaden. Im Verlauf dieses Prozesses sehen die Betroffenen nicht nur immer schlechter, sondern können auch erblinden.

Beim Grünen Star (Glaukom), der zweithäufigsten Erblindungsursache in Deutschland, wird der Sehnerv geschädigt, der die Sehreize an das Gehirn weiterleitet.

Der Bereich des sogenannten Gelben Flecks ist von der altersbedingten Makuladegeneration (AMD) betroffen.

Feucht oder trocken?

Weitaus am häufigsten – mit circa 80 Prozent – ist die trockene AMD. Bei dieser Erkrankung lagern sich im Lauf der Zeit Überbleibsel aus dem Stoffwechsel der Sehzellen, sogenannte Drusen, unter den Pigmentepithelzellen ab und zerstören diese allmählich. Gegen diese AMD-Form gibt es keine gezielte Therapie.

Aus der trockenen Form entwickelt sich jedoch häufig die feuchte AMD, die deutlich aggressiver verläuft. Typisch für die feuchte Form ist die Neubildung von Blutgefäßen, die von dem Gefäßwachstumsfaktor VEGF (vascular endothelial growth factor) angeregt wird. Die neuen Adern wachsen von der Aderhaut in die Netzhaut ein. »Aus diesen unreifen Gefäßen kann Gewebeflüssigkeit und Blut austreten und lässt die Netzhaut anschwellen«, erklärt Augenarzt Dr. Marco Bornhauser aus München. Das führe in der Makula zu Ödemen, Vernarbungen und anderen Defekten.

Die Einblutung in die Netzhaut ist von außen nicht zu erkennen. Bei einem plötzlich »roten Auge« handelt es sich meist um ein sogenanntes Hypo­sphagma.

Harmloses Hyposphagma

Geplatzte Äderchen können zu heftigen Einblutungen unter die Bindehaut des Auges führen. Das »akute rote Auge« (Hyposphagma) sieht erschreckend aus, ist aber an sich harmlos.

Eine spezielle Behandlung ist nicht nötig; kühlende Umschläge oder Tränen­ersatzmittel können das Druckgefühl lindern. Ist das Auge verletzt, sollte der Patient unbedingt einen Augenarzt aufsuchen. Wenn Äderchen immer wieder platzen, können Augentrockenheit, Bluthochdruck oder Blutgerinnungsstörungen die Ursache sein. Das sollte ein Arzt abklären. Das Hyposphagma ist aber kein Risikofaktor für eine AMD.

Die feuchte AMD kann schnell voranschreiten. Das aufschwellende Gewebe führt zum verzerrten Sehen (wellige Linien), der fortschreitende Untergang der Makula zum »blinden Fleck«. Viele Patienten sind sehr blendempfindlich, nehmen Kontraste schlechter und Farben verändert wahr. Eine frühe Diagnose ist sehr wichtig, denn »man kann eine AMD nicht rückgängig machen«, sagt Bornhauser. Die frühzeitige und konsequente Therapie führe aber zu guten Ergebnissen.

VEGF-Inhibitoren

Therapie der Wahl sind heute Arzneistoffe, die direkt in den Augapfel (intravitreal) gespritzt werden und den Wachstumsfaktor VEGF hemmen. Dies soll die Gefäßneubildung stoppen. Vorreiter war 2004 das Pegaptanib (Macugen®), das kaum noch verwendet wird. Am häufigsten eingesetzt werden aktuell der monoklonale Antikörper Ranibizumab (Lucentis®) und der lösliche VEGF-Rezeptor Aflibercept (Eylea®).

Den in der Onkologie sehr etablierten VEGF-Inhibitor Bevacizumab (Avastin®) spritzen Ärzte off Label auch bei AMD. Im direkten Vergleich schnitten Ranibizumab und Bevacizumab in einer Studie vergleichbar gut ab.

Die intravitreale Injektion von VEGF-Hemmern ist heute Standard bei feuchter AMD. »Ziel ist es, die Verschlechterung des Sehens aufzuhalten oder zu verlangsamen«, erklärt Bornhauser. Die Erkrankung soll in die trockene Form überführt werden. Sehverluste lassen sich mit dieser Behandlung aber nicht rückgängig machen.

Die Anti-VEGF-Therapie ist eine Dauertherapie. Zu Beginn erhalten die Patienten das Medikament dreimal im Abstand von vier Wochen. Dies geschieht unter sterilen Bedingungen im Operationssaal. Da das Auge zuvor betäubt wird, sei die etwa zweiminütige Prozedur schmerzlos, beruhigt der Experte. Die meisten Patienten bekämen im ersten Jahr sechs bis acht Injektionen, danach weniger. Zu den Risiken des Eingriffs gehören die Verletzung von Linse und Netzhaut oder eine Entzündung im Augeninneren. Im Vergleich zum positiven Effekt der Behandlung bezeichnet Bornhauser die Risiken als »verschwindend gering«.

In Einzelfällen und bei Therapieversagen kommen andere Verfahren zum Einsatz – von der Lasertherapie über die Bestrahlung bis zur Operation. Die ganz neue Oraya-Therapie, eine einmalige gezielte Bestrahlung der Makula mit Niederspannungs-Röntgenstrahlen, soll die Spritzfrequenz reduzieren.

Vorbeugen ist möglich

Basismaßnahmen zum Schutz der Augen sind Rauchverzicht und eine gute Einstellung von Fettstoffwechsel, Bluthochdruck und Diabetes sowie eine Sonnenbrille, die vor starker UV-Einstrahlung schützt.

Günstig sind antioxidativ wirksame Vitamine und Spurenelemente, vor allem bei einem Mangel. Gemäß der ARED-1- und -2-Studie (Age-related Eye Disease Study) soll ein Antioxidanzien-Mix den Verlauf einer AMD verlangsamen. Neuhann ist vorsichtig optimistisch: »Vitamine helfen in der Augenheilkunde, aber nur ein bisschen und nicht bei allen Formen und nicht im Endstadium einer AMD.« Sinnvoll sei eine Kombination von 500 mg Vitamin C, 400 I. E. Vitamin E, 25 mg Zink, 10 mg Lutein und 2 mg Zeaxanthin. Für Omega-3-Fettsäuren sei kein Zusatznutzen nachgewiesen. (Ex-)Raucher sollten keine Betacarotin-haltigen Supplemente einnehmen, da diese das Lungenkrebsrisiko erhöhen können.

Neuhann plädiert vorrangig für eine ausgewogene Ernährung mit viel Obst und Gemüse. Reich an Lutein und Zeaxanthin sind gelbes, oranges und grünes Obst und Gemüse, zum Beispiel Paprika, Karotten, Tomaten, Melonen, Mais, Orangen, Brokkoli, Spinat und Erbsen. Auch Eigelb enthält Lutein.

Viele Formen des Glaukoms

In Deutschland ist das Glaukom (»Grüner Star«) nach der AMD die zweithäufigste Erblindungsursache. Wird es frühzeitig erkannt, gibt es mehrere gut etablierte Therapien des Glaukoms.

Das Glaukom ist keine einheitliche Erkrankung, doch die vielen verschiedene Formen haben eine Gemeinsamkeit: Bei allen wird der Sehnerv geschädigt, der die Sehreize an das Gehirn weiterleitet. Solche Schäden sind irreversibel und können nicht mehr geheilt werden. Veranlagung, Kurzsichtigkeit und Alter gehören zu den Risikofaktoren für ein Glaukom.

Zu den wichtigsten Schadfaktoren für den Sehnerv zählt der erhöhte Augeninnendruck (intraokularer Druck = IOD). Dieser entsteht, wenn das Gleichgewicht zwischen der Bildung des Kammerwassers im Ziliarkörper des Auges und dessen Abfluss über den Schlemm’schen Kanal gestört ist. Augenärzte unterscheiden das Glaukom bei offenem Kammerwinkel von jenen mit engem Kammerwinkel (Offen- und Engwinkelglaukom). Am häufigsten erkranken Patienten am primären Offenwinkelglaukom. Primär bedeutet, dass sich die Erkrankung spontan entwickelt. Ein sekundäres Glaukom entsteht infolge einer anderen Krankheit, zum Beispiel Diabetes mellitus, oder als Neben­wirkung anderer Medikamente, zum Beispiel der Corticosteroide.

Eine weitere Form ist das Normal- oder Niederdruckglaukom. Hier nimmt der Sehnerv schon bei normalem Augen­innen­druck Schaden.

Sofort zum Arzt

Je stärker der Sehnerv geschädigt ist, umso stärker sind die Ausfälle und Einschränkungen des Gesichtsfelds. Der Patient bemerkt dies zunächst aber nicht. Erst wenn sein Gesichtsfeld stark eingeschränkt ist, bekommt er Probleme mit der Orientierung. Unbehandelt führt das Glaukom zu völliger Blindheit und eventuell zum Verlust des Auges.

Ein Glaukom bereitet keine Schmerzen – im Gegensatz zum Glaukomanfall. Starke Kopf- und Augenschmerzen und Übelkeit können Symptome des akuten starken Druckanstiegs sein. Häufig sehen die Patienten plötzlich wie durch einen Schleier – meist auf einem Auge – und das Auge rötet sich. Bei Verdacht auf einen Glaukom­anfall muss der Patient sofort zum Augenarzt oder in eine Klinik gehen, denn das Auge kann rasch erblinden.

Besser zur Vorsorge

Damit solche Probleme gar nicht erst entstehen, empfehlen die Augenärzte und die Deutsche Ophthalmolo­gische Gesellschaft Menschen ab dem 40. Lebensjahr dringend die Früherkennungsuntersuchung. Dabei misst der Augenarzt den intraokularen Druck, beurteilt den Sehnervenkopf (Papille) und untersucht eventuell das Gesichtsfeld. Vorsicht: Die Untersuchung erfordert Pupillen-erweiternde Augentropfen. Daher darf der Betroffene direkt danach kein Auto fahren.

Das Glaukom-Screening muss der Patient selbst bezahlen, da es nicht zu den Leistungen der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) gehört.

Bestimmte Faktoren verschlechtern die Durchblutung des Sehnerven und beeinflussen so indirekt das Glaukom. Dazu zählen hoher und sehr niedriger Blutdruck, Fettstoffwechselstörungen, Arteriosklerose, Rauchen, Diabetes und Gerinnungsstörungen. Daher sollten Glaukompatienten mit ihrem Hausarzt oder Internisten über ihr Augenleiden sprechen.

Runter mit dem Druck

Ziel der Therapie bei Glaukompatienten ist es, den erhöhten Augendruck zu senken. Für die lokale Behandlung mit Augentropfen stehen Arzneistoffe aus fünf Klassen zur Verfügung, die teilweise auch kombiniert werden:

  • Parasympathomimetika (Choliner­gika) wie Pilocarpin und Carbachol,
  • alpha-2-selektive adrenerge Agonisten wie Clonidin, Brimonidin und Apraclonidin,
  • Betarezeptorenblocker wie Timolol, Carteolol, Pindolol und Metipranolol,
  • topische Carboanhydrasehemmer wie Dorzolamid und Brinzolamid,
  • Prostaglandin-Analoga und Prostamide wie Latanoprost, Bimatoprost und Travoprost.

Der Oldie Pilocarpin wird heute nur noch selten eingesetzt, außer beim Engwinkelglaukom und beim Glaukom­anfall. Diesen Patienten sollten PTA und Apotheker erklären, dass Pilocarpin die Pupille verengt und damit das Sehen vor allem in der Dämmerung erschwert. Das ist besonders wichtig für Autofahrer.

Als Medikamente der ersten Wahl verordnen die Augenärzte meist Prostaglandin-Analoga, die in der Regel gut verträglich sind. Eine kuriose Nebenwirkung sollten die Patienten kennen: Die Regenbogenhaut (Iris) kann sich dunkler färben. Das fällt vor allem auf, wenn der Patient nur in ein Auge tropft. Außerdem regen Prostaglandine das Wimpernwachstum an. Im Gegensatz zur Irisverfärbung verschwindet dieser Effekt nach der Therapie.

Systemische Nebenwirkungen sind eher bei Betablockern und alpha-2-Sympathomimetika zu beachten, wenn ein Teil des Wirkstoffs resorbiert wird. So kann es zum Beispiel zu Blutdruckabfall oder bei Asthmapatienten zu Atembeschwerden kommen.

Compliance stärken

Die Glaukomtherapie muss konsequent und lebenslang erfolgen, um den Augeninnendruck konstant zu senken. PTA und Apotheker sollten den Patienten erklären, wie sie die Augentropfen anwenden müssen.

Leiden die Patienten unter trockenen oder brennenden Augen, sollten sie dies mit dem Augenarzt besprechen. Kontaktlinsenträger müssen die Linsen vor dem Tropfen aus dem Auge nehmen und dürfen sie erst nach 15 Minuten wieder einsetzen.

Wenn Medikamente den IOD nicht ausreichend regulieren oder nicht indiziert sind, ist eine Operation angezeigt. Es gibt viele verschiedene Eingriffe – je nach Glaukomart und Stadium der Erkrankung. Häufig kommt Laserlicht zum Einsatz. Ziel ist es, den Abfluss des Kammerwassers zu erleichtern und/oder dessen Produktion zu vermindern. Wichtig: Operierte Patienten mit einem roten Auge dürfen dies auf keinen Fall in der Selbstmedikation behandeln, sondern müssen immer rasch zum Augenarzt gehen, damit dieser mög­liche Infektionen abklärt und gegebenenfalls behandelt. /