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Zystische Fibrose

Schleimhäute im Ausnahmezustand

09.05.2016
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Von Edith Schettler / Als die Krankheit in den 1990er-Jahren noch Mukoviszidose hieß und als Kinderkrankheit galt, lag die ­Lebenserwartung der Patienten bei 15 bis maximal 20 Jahren. ­Heute ist die Erkrankung zwar noch nicht heilbar, jedoch erleichtern wirksame Therapien das Leben der Patienten. Daher können heute geborene Patienten 50 Jahre und älter werden.

Zystische (oder Cystische) Fibrose (CF), besser bekannt unter der alten Bezeichnung Mukoviszidose, ist die häufigste angeborene und tödlich verlaufende Stoffwechselkrankheit der hellhäutigen Bevölkerung Europas. In Deutschland tritt sie bei einem von 2500 Neugeborenen auf. Aktuell sind etwa 8000 Menschen hierzulande an CF erkrankt. Die meist jungen Patienten leiden vor allem unter extrem viskosem Schleim in den Atemwegen und im Verdauungstrakt. Dadurch verstopfen die Drüsenausgänge, das Sekret staut sich und füllt zystische Hohlräume, die mit Bindegewebsfasern durchzogen sind. Aufgrund dieser patholo­gischen Veränderungen erhielt die Krankheit ihren Namen: zystische Fibrose. Die Folge des Sekretstaus sind wiederkehrende Entzündungen, die letztlich die Organfunktionen beeinträchtigen bis diese komplett ausfallen. Ein weiteres Kennzeichen der Erkrankung, das auch für die Diagnose genutzt werden kann, ist der abnorm hohe Gehalt an Natriumchlorid im Schweiß.

Chromosom 7

Ausgelöst wird die Krankheit durch einen Defekt im Chromosom 7 mit der genetischen Information für die Synthese des CFTR-Proteins (Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator). Dieses steuert als Chloridkanal den Ionentransport in den Membranen sämtlicher Schleimhäute, sodass die zystische Fibrose alle Organe betreffen kann. Der Ausfall des CFTR-Proteins hat die Produktion eines hochviskosen Sekretes der exogenen Drüsen zur Folge: Es bilden sich zäher Schleim in der Nase und in den Bronchien, dickflüssige Magen-, Pankreas- und Gallensäfte und Schweiß mit hoher Salzkonzentration.

Die Krankheit wird autosomal rezessiv vererbt. Ein Kind erkrankt also nur dann, wenn es die defekten Gene von beiden Elternteilen erbt. Mitunter zeigen sich die ersten Symptome schon kurz nach der Geburt, beispielsweise wenn das Kindspech so zäh ist, dass es Darmverschluss verursacht. Es gibt aber auch Patienten, bei denen sich die Erkrankung erst im Erwachsenenalter manifestiert.

Zurzeit sind mehr als 1300 verschiedene Mutationen auf Chromosom 7 bekannt, die alle zystische Fibrose auslösen können. Die Vielzahl der Mutationen erklärt die Tatsache, dass bei den Patienten nicht alle Organe gleich schwer betroffen sind, am häufigsten ist die Sekretion in den Bronchien gestört. In manchen Fällen ist aber auch ganz allein oder noch zusätzlich die Funktion des Pankreas beeinträchtigt, sodass der Patient juvenilen Diabetes, Pankreatitis oder Pankreasinsuffizienz entwickelt. Seltener betrifft die Krankheit Leber und Darm. Dann macht sie sich durch Leberzirrhose oder die Obstruktion des Darms bemerkbar. Die Sekretion in den Geschlechtsorganen ist ebenfalls meist beeinträchtigt. Dies hat zur Folge, dass Frauen durch einen zähen Pfropf aus Zervixschleim am Muttermund unfrucht­bar sind und bei Männern die Samen­leiter verkleben.

Frühzeitiges Screening

Damit die Kinder sich gut entwickeln, ist es wichtig, die Krankheit so früh wie möglich zu diagnostizieren. Seit August 2015 gehört in Deutschland zum freiwilligen erweiterten Neugeborenenscreening, nach den durch CF veränderten Laborparametern zu suchen. Da Ärzte in Australien, Österreich und der Schweiz schon seit Jahrzehnten so verfahren, erzielen sie in der Betreuung von an CF erkrankten Kindern vom ersten Lebensmonat an gute Erfolge.

Kurz nach der Geburt, meist am dritten Tag, wird dem Baby aus der Ferse eine kleine Menge Blut entnommen, in der verschiedene angeborene Stoffwechsel- und Schilddrüsenerkrankungen bestimmt werden. Das Screening auf zystische Fibrose verläuft in drei Stufen: Zuerst wird im sogenannten IRT-Test (Test auf Immunreaktives Trypsin) die Menge an Trypsinogen gemessen, der Vorstufe des Pankreas­enzyms. Bei Babys mit zystischer Fibrose ist der Wert erhöht, weil der zähe Schleim das Abfließen des Verdauungssekrets aus der Bauchspeicheldrüse behindert und deshalb mehr Trypsinogen ins Blut gelangt. Da dieser Wert aber auch bei gesunden Neugeborenen kurzzeitig erhöht sein kann, schließt sich der PAP-Test (Test auf Pankreas assoziier­tes Protein) an. PAP entsteht bei Störungen der Pankreasfunktion. Ist auch dieser Wert erhöht, erhärtet sich der Verdacht auf zystische Fibrose. Nach Einverständniserklärung der Eltern folgt eine molekulargenetische Untersuchung, um Art und Ausmaß der Mutationen zu erkennen. In dieser DNA-Mutationsanalyse wird nach 31 möglichen Genveränderungen gesucht. Zur endgültigen Abklärung dient der Schweiß-Test, denn bekanntermaßen ist bei CF die Konzentration an Chlorid-Ionen erhöht. Die Kosten für die umfangreiche Diagnostik übernehmen die gesetzlichen Krankenkassen.

Auch eine vorgeburtliche Gendiagnostik nach Entnahme von Plazentage­webe (Chorionzottenbiopsie) oder eine Fruchtwasserpunktion (Amniozentese) ist möglich, wenn beide Eltern Träger der CF-Gene sind und beispielsweise schon ein Geschwisterkind erkrankt ist.

Kein Tag ohne Sekretolyse

Hat sich die Diagnose »Zystische Fibrose« bestätigt, erwartet die Kinder und ihre Eltern ein lebenslanges, straff organisiertes Therapieprogramm. Teams aus mehreren Fachärzten betreuen die Patienten in Mukoviszidose-Zentren oder Mukoviszidose-Ambulanzen. Ziel der Therapie ist es, das Fortschreiten der Krankheit aufzuhalten und den Kindern ein möglichst normales Leben zu ermöglichen.

Das Hauptaugenmerk liegt auf der Behandlung der Lunge und der Bronchien, weil deren Zustand die Lebensqualität und die Lebenserwartung der Patienten bestimmt. Im fortgeschrittenen Stadium führt die Erkrankung bei den meisten Patienten zu einer Drucküberlastung der rechten Herzkammer, die das Blut in den Lungenkreislauf pumpt, zum sogenannten Cor pulmonale. Zusammen mit der pulmonalen Insuffizienz ist das Cor pulmonale die häufigste Todesursache der Patienten.

Weil es noch keine ursächliche Behand­lung gibt, muss Tag für Tag der zähe Schleim medikamentös verflüssigt werden, zum Beispiel mit Sekre­tolytika wie N-Acetylcystein oder Dornase alfa. Da der abnorm viskose Schleim das Flimmerepithel verklebt, behindert er die Selbstreinigung des Respirationstraktes. Die im zurückgehaltenen Schleim enthaltenen Krankheitskeime erhöhen die Gefahr chronischer Infektionen. Um das zu verhindern, müssen die Patienten zwei- bis dreimal täglich mit einem Kompres­sor­inhalator physiologische Kochsalzlösung und ein Bronchospasmolytikum, zum Beispiel Salbutamol, oder gegebenenfalls Glucocorticoide inhalieren. Die Eltern erlernen die Anwendung spezieller Lagerungsdrainagen, damit ihr Kind den Schleim leichter abhusten kann. Es versteht sich von selbst, dass Antitussiva bei CF kontraindiziert sind.

Ein relativ neues Medizinprodukt ist der Flutter, ein pfeifenähnliches Gerät zur Selbstbehandlung für Kinder und Erwachsene. Langsames Ausatmen in den Flutter bringt eine Kugel im Inneren in Schwingungen und überträgt diese auf die Atemluft, sodass sich der Schleim in den Bronchien lockert. Diese Technik heißt auch oszillierende PEP-Atmung (Positive Exspiratory Pressure = Positiver Ausatmungsdruck).

Größere Kinder können die Technik der Autogenen Drainage, einer speziellen Atemtechnik, lernen. Der Vorteil der zweimal täglich für 30 Minuten angewendeten Übungen liegt darin, dass die Kinder sie allein durchführen können. Dabei lernen sie, den Schleim nach oben zu atmen und können ihn dann abhusten.

Antibiotika erhalten CF-Patienten frühzeitig, regelmäßig und gezielt nach der Erstellung eines Sputum-Antibiogramms. Da die Pharmakokinetik vieler Antibiotika bei CF-Patienten verändert ist, benötigen die meisten höhere Dosen. Zur mehrmals jährlichen Antibio­tika-Kur gehören die orale, intravenöse und inhalative Applikation eines oder mehrerer Antibiotika.

Sport und Ernährung

Ein wichtiger Bestandteil der physiotherapeutischen Behandlung ist regelmäßiger Sport zur Verbesserung der Lungenfunktion. Alle Sportarten, die zu einer konstanten Dauerbelastung führen, sind gut geeignet, zum Beispiel Tanzen, Schwimmen, Radfahren, Joggen, Reiten oder Trampolinspringen.

Die fibrotische Zerstörung des Pankreas führt dazu, dass die Verdauungsenzyme Trypsin, Chymotrypsin, Amylase und Lipase ganz fehlen oder unzureichend gebildet werden. Daher können CF-Patienten Fette und Proteine nur ungenügend verdauen, und ihnen fehlen die entsprechenden Nährstoffe. Das unverdaute Fett reizt den Verdauungstrakt und löst Durchfälle aus, mit dem Fett werden auch Gallensäuren und fettlösliche Vitamine ausgeschieden. Aus diesen Gründen müssen sich CF-Patienten besonders kalorien- und eiweißreich ernähren. Trotzdem sind die Kinder meist sehr zart und für ihr Alter zu klein.

Die beschriebenen Defizite können die Patienten mit Pankreasenzymen in magensaftresistenten Kapseln ausgleichen und die Verdauung norma­lisieren. Die erforderliche Dosierung hängt von der Art und Menge der Nährstoffe pro Mahlzeit ab. Mit ein wenig Selbstbeobachtung lernen die Patienten, die richtige Dosierung zu finden. Ziel ist eine normale Gewichtszunahme sowie eine normale Stuhlfrequenz und -konsistenz. Außer den fettlöslichen Vitaminen benötigen die Patienten Mineralstoffsupplemente, weil sie über den Schweiß vermehrt Mineralien ausscheiden.

5 bis 10 Prozent der vorwiegend älteren Patienten erkranken zusätzlich an Typ-2-Diabetes und müssen Insulin spritzen. Auch Osteoporose kann als Spätfolge auftreten. Beide Erkrankungen spielten noch vor Jahrzehnten keine Rolle und sind ein deutliches Zeichen für die gestiegene Lebenserwartung der Patienten.

Im Jahr 2012 erfolgte die Zulassung für das erste kausal wirkende Arzneimittel gegen CF. Der Wirkstoff Ivacaftor öffnet defekte CFTR-Kanäle, ist jedoch nur bei einigen wenigen Mutationen auf dem CF-Gen wirksam. Für diese Behandlung kommen nur etwa 4 bis 5 Prozent aller Patienten infrage, das sind weltweit rund 3000. In Deutschland übernehmen die gesetz­lichen Krankenkassen die Kosten von jährlich über 330 000 Euro. /