Therapie wird immer einfacher

Therapie wird immer einfacher

von Gudrun Heyn

Wenn der Arzt bei einem Kind Diabetes mellitus diagnostiziert, ist das für die Eltern zumeist ein Schock. Ab diesem Zeitpunkt bestimmt die Krankheit den Alltag des Kindes und der ganzen Familie.

Mit Diabetes zu leben, fällt besonders Kindern und Jugendlichen nicht leicht. Um Akut- und Folgeerkrankungen zu verhindern, muss die große Mehrheit der jungen Patienten tagtäglich Ernährung, Bewegung und Arzneimitteldosen aufeinander abstimmen und außerdem dazu mehrmals am Tag die Blutwerte kontrollieren. Vor allem kleine Kinder sind hiermit überfordert. Sie brauchen die Hilfe von Erwachsenen, ob zu Hause, im Kindergarten oder in der Schule.

Aber auch jugendliche Diabetiker sollten mit ihrer Erkrankung nicht zu früh auf sich gestellt sein. Bei ihnen machen hormonelle Veränderungen und die oft unregelmäßige Nahrungsaufnahme es erforderlich, Symptome und Blutzuckerwerte besonders aufmerksam zu beobachten. Doch mit modernen Medikamenten, Wissen und Disziplin können Kinder und Jugendliche mit Diabetes heute genau so leistungsfähig sein und ihren Alltag aktiv gestalten wie Nicht-Diabetiker. 

Schlüssel Insulin

Diabetes mellitus ist die häufigste Stoffwechselerkrankung bei Kindern und Jugendlichen in Deutschland. Durch eine mangelnde Sekretion oder eine gestörte Wirkung des Hormons Insulin gerät der Kohlenhydratstoffwechsel aus dem Gleichgewicht. Typisch sind chronisch erhöhte Blutzuckerspiegel. Bestehen diese über Jahre hinweg, entstehen in Gefäßen und Geweben schwere Schäden. Eines der wichtigsten Ziele der Diabetes-Therapie ist es deshalb, Folgeerkrankungen zu verhindern wie Arteriosklerose, ein diabetisches Fußsyndrom oder Blindheit durch eine Retinopathie. So weit wie möglich sollen außerdem kurz andauernde extrem hohe oder niedrige Glucosespiegel vermieden werden, denn auch sie gefährden die Betroffenen.

Bei gesunden Menschen steuert das in der Bauchspeicheldrüse produzierte Insulin die Energieversorgung von Organen und Geweben. Nur mit seiner Hilfe gelangt die im Blut vorhandene Glucose in die Zellen. Dort wandeln Zellbestandteile den Zucker in Energie um. Bei Diabetikern jedoch bildet die Bauchspeicheldrüse zu wenig Insulin oder die Wechselwirkung zwischen Insulin und Insulinrezeptor ist gestört. So leiden ihre Zellen unter Glucosemangel und »hungern«. Für Zellen mit hohem Energieverbrauch kann dies sogar lebensgefährlich werden.

Süßes Blut

Andererseits reichert sich der nicht verbrauchte Zucker im Blut an, denn nur ein geringer Teil der überschüssigen Glucose wird beispielsweise in der Leber in Form von Glykogen gespeichert. Mit jeder Kohlenhydrat-haltigen Mahlzeit steigt die Glucosekonzentration im Blut. Wird der Schwellenwert von 180 mg/dl überschritten, helfen die Nieren. Durstgefühl und Harndrang veranlassen die Patienten mehr zu trinken und häufiger zur Toilette zu gehen. Mit dem Urin scheidet dann der Körper vermehrt Glucose aus. Deshalb nannten die Griechen in der Antike die Erkrankung Diabetes mellitus, das heißt honigsüßer Durchfluss.

Während Hippokrates und seine Kollegen noch den Urin probierten, um die Zuckerkrankheit zu erkennen, gilt heute ein dauerhaft erhöhter Zuckergehalt des Blutes als Leitbefund. Kinder und Erwachsene sind dann an Diabetes mellitus erkrankt, wenn ihre Blutzuckerkonzentration schon vor dem Frühstück über 126 mg/dl (7 mmol/l) im venösen Blut oder über 110 mg/dl (6,1 mmol/l) im kapillaren Blut liegt. Während der Nüchternblutzucker eine eindeutige Diagnose zulässt, kann auch ein Wert von mehr als 200 mg/dl (11,1 mmol/l) auf einen Diabetes hinweisen. Allerdings muss dieser Wert mehrmals gemessen werden und zwar unabhängig von den Mahlzeiten. Außerdem sollten die Betroffenen unter den klassischen Symptomen der »Zuckerkrankheit« leiden. Hierzu gehören starker Durst, häufiger Harndrang und große Urinmengen. Weitere Kennzeichen sind häufig Gewichtsverlust und Müdigkeit. Oft sind -diabeteskranke Kinder nicht in der Lage, sich in Schule oder Kindergarten richtig zu konzentrieren. Wenn dies auffällt, sollten die Eltern daher nicht nur an die Aufmerksamkeitsdefizitstörung (ADS) denken. 

Eine weitere Diagnosemöglichkeit für Diabetes mellitus ist der Zuckerbelastungstest. Die Untersuchten müssen dabei nüchtern eine Traubenzuckerlösung trinken. Wenn der Blutzuckerwert zwei Stunden nach dem Getränk noch mehr als 200 mg/dl (11,1 mmol/l) beträgt, steht die Diagnose Diabetes fest. 

Über 90 Prozent Typ-1-Diabetiker

Rund 25000 Kinder und Jugendliche sind in Deutschland zuckerkrank. In der Regel leiden sie unter dem Typ-1-Diabetes. Jedes Jahr erkranken daran 17 von 100.000 Kindern und Jugendlichen neu – mit steigender Tendenz. Im Vergleich dazu erscheint die Zahl aller von Typ-2-Diabetes betroffenen jungen Patienten recht bescheiden, obwohl inzwischen immer mehr Ärzte von steigenden Diagnosezahlen berichten: Insgesamt sind etwa 2,45 von 100.000 Menschen zwischen 0 und 20 Jahren an dem sogenannten Altersdiabetes erkrankt, wie eine Untersuchung aus Baden-Württemberg zeigt. 

Diabetes mellitus Typ 1 ist eine Autoimmunerkrankung: Das Immunsystem bekämpft die körpereigenen Insulin-produzierenden Betazellen in der Bauchspeicheldrüse. In der Folge bildet die Drüse immer weniger blutzuckersenkendes Hormon. Erst wenn 70 bis 80 Prozent der Insulin-produzierenden Zellen zerstört sind, bricht die Zuckerkrankheit aus. Im Gegensatz zum schleichenden Beginn eines Diabetes Typ 2 geschieht dies bei Typ-1-Diabetes recht plötzlich. Der Zerstörungsprozess hat oft viele Jahre früher völlig unbemerkt begonnen. Vermutet wird, dass die Betroffenen eine erbliche Veranlagung besitzen, aber letztendlich Umweltfaktoren die Autoimmunerkrankung auslösen. Fachleute diskutieren über eine zu frühe Kuhmilch- oder Glutenernährung im Säuglingsalter, über Virusinfektionen und über eine zu keimarme Umgebung.

Eine völlig andere Krankengeschichte haben junge Patienten mit Diabetes Typ 2. Bei ihnen gilt krankhaftes Übergewicht (Adipositas) als der Hauptauslöser für die Stoffwechselstörung, denn mit zunehmendem Körperfett werden die Insulinrezeptoren vor allem in den Muskel-, Leber- und Fettzellen unempfindlich für das im Blutstrom vorhandene Insulin. Sie werden insulinresistent.

Andere Diabetes-Formen bei Kindern und Jugendlichen sind dagegen ebenfalls vom Insulinmangel geprägt. So etwa, wenn eine Erkrankung der Bauchspeicheldrüse zur Zerstörung der Betazellen führt (idiopathischer Typ des Diabetes mellitus Typ 1) oder ein genetischer Defekt ohne Beteiligung des Immunsystems die Insulinproduktion bremst (MODY-Typ). 

Behandlung mit Insulin 

Menschen mit einer zu geringen oder keiner Insulinproduktion müssen ihr Leben lang das fehlende Hormon ersetzen. Da jede Nahrungsaufnahme und jede körperliche Anstrengung den Kohlenhydratstoffwechsel beeinflussen und den Blutzuckerspiegel verschieben, ist besonders für junge Diabetiker eine möglichst flexible Therapie wünschenswert. Kinder und Jugendliche wollen spontan toben, Süßigkeiten naschen und auch die Geburtstagspartys ihrer Freunde besuchen. Dies erfordert jedoch angepasste, häufige Insulingaben. Andererseits ist es nicht in jeder Situation möglich, eine Spritze zu setzen, so beispielsweise in der Schule, wenn der kleine Patient zur Berechnung der aktuell notwendigen Insulindosis Hilfe braucht. Folglich muss jede Insulin-Therapie individuell an die Fähigkeiten des Kindes und an seine Lebensumstände angepasst sein. 

Damit sich die jungen Diabetiker körperlich normal entwickeln, sollte der Stoffwechsel möglichst gut eingestellt sein. Gemessen wird dies über den HbA_1c-Wert, dieser gilt als »Blutzuckergedächtnis« des Körpers. Er gibt Auskunft über den durchschnittlichen Blutzuckerwert der letzten drei Monate. Bei gesunden Menschen liegt der HbA_1c-Wert zwischen 3 und 5 Prozent, bei Diabetikern gilt ein Wert unter 6,5 Prozent als erstrebenswert.

Da jedoch bei niedrigen Werten immer das Risiko einer Unterzuckerung (Hypoglykämie) besteht, rät die Deutsche Gesellschaft für Diabetes dazu, das individuelle Therapieziel gemeinsam mit dem Patienten und den Eltern festzulegen. Mindestens einmal im Quartal sollte der Arzt den HBA_1c-Wert, das Glykohämoglobin, kontrollieren.

Noch vor gut 20 Jahren erhielten Typ-1-Diabetiker hauptsächlich die konventionelle Insulintherapie (CT). Sie erfordert nur zwei Spritzen mit Mischinsulin am Tag. Doch alle Aktivitäten und Mahlzeiten der Patienten sind vom Injektionszeitpunkt und der Dosis des Insulins bestimmt. So müssen sie möglichst immer die zuvor festgelegten Kohlenhydratmengen zu den fest vorgeschriebenen Mahlzeiten verzehren.

Da dies für Kinder und Jugendliche eine kaum zu bewältigende Herausforderung ist, sinkt der Anteil der CT-behandelten jungen Patienten. Im Kinderkrankenhaus auf der Bult in Hannover betrug er im Jahr 2007 nur noch 1,1 Prozent. 

In den letzten Jahren hat sich mehr und mehr die sogenannte intensivierte Therapie mit bis zu sechs Injektionen am Tag durchgesetzt. Zudem steigt die Zahl der Kinder und Jugendlichen, die eine Insulinpumpe verwenden. 2006 waren es in Deutschland insgesamt 25 Prozent. In der Altersgruppe der unter 5-Jährigen leben sogar über 37 Prozent inzwischen mit einer Insulinpumpe. 

Bei der intensivierten konventionellen Insulintherapie (ICT) erfolgt die Blutzuckereinstellung zum einen durch ein Verzögerungsinsulin, das je nach Präparat ein- bis dreimal am Tag gespritzt wird und die Grundversorgung des Körpers mit Insulin gewährleistet, zum anderen durch schnell wirksames Insulin zu den Mahlzeiten. Die Dosis muss immer neu berechnet werden, denn sie richtet sich nach den Kohlenhydrateinheiten (KE) der jeweiligen Mahlzeit. So können die jungen Diabetiker flexibel reagieren, zum Beispiel sich auch einmal zwischendurch ein Eis gönnen. Auch in Bezug auf die Gefäßaktivität, die Blutgerinnung und auf Entzündungsreaktionen ist die ICT der unflexiblen CT überlegen, wie Studien zeigen.

Insuline, Pumpe und Pen

Einen weiteren Fortschritt stellt die Insulinpumpentherapie (kontinuierliche, subkutane Insulintherapie, CSII) dar. Sie arbeitet nach dem Vorbild der Insulinausschüttung gesunder Menschen. Zur Deckung des Insulingrundbedarfs gibt die Insulinpumpe kontinuierlich Normalinsulin oder schnell wirksames Analoginsulin in die Haut ab. Ausschlafen am Wochenende ist so für Patienten und betreuende Eltern kein Problem mehr. Das zu den Mahlzeiten benötigte Insulin ruft der Diabetiker per Knopfdruck ab. Einige Pumpen lassen sich auch so programmieren, dass sie nach Eingabe des Blutzuckers und der Kohlenhydrat-Einheit die Insulinmenge berechnen. Dies macht auch kleinere Kinder unabhängig von einem Betreuer, vorausgesetzt sie können selbstständig ihren aktuellen Blutzucker messen und kennen die KE ihres Schulbrotes oder Snacks. 

Die im Handel verfügbaren Insulinpräparate unterscheiden sich erheblich in ihrem Wirkungseintritt, ihrem Wirkungsmaximum und ihrer Wirkdauer. Grob vereinfacht wird zwischen kurz wirksamem und lang wirksamem Insulin unterschieden. Kurz wirksame Humaninsuline (Normal-insulin, auch Altinsulin genannt) werden eine halbe Stunde vor dem Essen gespritzt. Je nach Dosismenge wirken sie vier bis sechs Stunden und erreichen ihre maximale Wirkung nach etwa zwei Stunden. Dagegen können kurz wirksame Insulinanaloga unmittelbar vor oder sogar nach dem Essen injiziert werden. Wer vorher nicht genau weiß, wie viel er essen möchte, für den sind diese Insuline eine große Erleichterung. Schnell wirksame Insulinanaloga wirken nach zehn Minuten und etwa drei Stunden lang, mit einem Wirkungsmaximum nach einer Stunde. Lang wirksame Insuline dienen der Grundversorgung. 

Um die Dauer der Insulinwirkung zu verlängern, entdeckte der Arzt Hans Christian Hagedorn 1936 ein Prinzip, das auch heute noch bei den meisten Verzögerungsinsulinen Verwendung findet. Beim sogenannten NPH (Neutrales Protamin Hagedorn)-Insulin sorgt das Polypeptid Protamin dafür, dass die Wirkung des injizierten Humaninsulins je nach Dosismenge acht bis zwölf Stunden, maximal sogar 36 Stunden reicht. Nach etwa fünf Stunden tritt die stärkste Blutzuckersenkung ein. Im Gegensatz dazu wirken lang wirksame Insulinanaloga gleichmäßig ohne Wirkungsmaximum bis zu 30 Stunden. Vor allem nachts tritt bei den lang wirksamen Insulinanaloga seltener eine Unterzuckerung auf als bei den NPH-Insulinen. Mischinsuline bestehen aus kurz wirksamem und lang wirksamem Insulin.

Zur Applikation sind Injektionsspritzen mit unterschiedlichem Fassungsvermögen im Handel. Besonders Typ-1-Diabetiker profitieren von 20 IE fassenden Spritzen, die sich bis auf 0,5 Einheiten genau dosieren lassen. Außerdem gibt es Insulinfertigspritzen, etwa mit Normalinsulin oder Insulinanaloga. Leichter zu handhaben sind Pens: Patient oder Betreuer müssen nur die vorgefüllte Insulinpatrone einlegen und durch Drehen des Dosierknopfes die benötigte Dosis vorwählen. PTA oder Apotheker können Penbenutzer darauf hinweisen, wie sie Unterdosierungen vermeiden: Da die Ampullen Luftblasen enthalten können, sollte die Injektion in die Haut mindestens 10 Sekunden dauern. Klein und leicht wie ein Handy sind inzwischen Insulinpumpen. Sie werden am Körper getragen und geben das Insulin über einen dünnen Schlauch mit Kanüle in den Körper ab. Auch kleinere Kinder, die noch nicht alleine mit einer Spritze umgehen können, sind bereits in der Lage, selbstständig alle zwei Tage den Katheter zu wechseln.

Akute Gefahren

Trotz der Fortschritte in der Diabetes-Therapie haben rund ein Drittel aller Typ-1-Diabetiker regelmäßig zu niedrige Blutzuckerwerte. Typische Kennzeichen der Hypoglykämie sind Kopfschmerzen, Schwächegefühl, sinkende Konzentrationsfähigkeit, Zittern, Sehstörungen und Heißhunger. Im Extremfall kommt es zum hypoglykämischen Schock mit plötzlicher Bewusstlosigkeit und Krampfneigung. Obwohl schon bei den ersten Anzeichen ein rasches Handeln erforderlich ist, erkennen viele junge Diabetiker einen drohenden hypoglykämischen Schock nicht. Besonders beim Toben und Spielen fällt ihnen beispielsweise ihre typisch feuchte blasse Haut nicht auf. 

Ältere Spielkameraden oder auch Erwachsene, die über die Zuckerkrankheit des Kindes informiert sind und den Schwächeanfall des Kindes beobachten, müssen in einer solchen Situation rasch handeln. Wichtig ist die Versorgung mit Kohlenhydraten etwa in Form von Traubenzuckertäfelchen oder einem süßen Getränk (kein Light-Produkt). Außerdem können Helfende die Betroffenen stützen oder sogar auffangen, falls sie doch ins Koma fallen. Schnell müssen sie den behandelnden Arzt oder einen Notarzt mit dem Hinweis auf die Unterzuckerung um Hilfe rufen. Ist eine Spritze mit Glucagon zur Hand, können auch Laien anhand der bebilderten Hinweise im Beipackzettel das verschreibungspflichtige Medikament spritzen. Durch Glykogenolyse der Vorräte in der Leber erhöht Glucagon den Blutzuckerwert. Eine Hypoglykämie, bei der der Blutzuckerspiegel unter 60 mg/dl (3,3 mmol/l) sinkt, hat verschiedene Ursachen: zu viel Insulin, zu starke körperliche Aktivität oder zu geringe Nahrungsaufnahme.

Doch nicht nur ein Zuviel an Insulin auch ein Mangel kann für Patienten extrem gefährlich werden: Fallen sie in ein diabetisches Koma, müssen sie auf der Intensivstation des nächstgelegenen Krankenhauses sofort behandelt werden. Bis zu vier Prozent aller Diabetiker sterben in Deutschland jährlich an den Folgen des Insulinmangels. Betroffen sind Patienten, die Fehler bei der Therapie machen, schlecht eingestellt sind oder Menschen, deren Diabetes noch gar nicht festgestellt wurde. 

Gleich zwei parallele Prozesse lösen die Bewusstlosigkeit aus: Zum einen entzieht der stetig steigende Blutzucker dem Gewebe immer mehr Flüssigkeit und dessen Zellen trocknen aus. Zum anderen erhalten die Körperzellen bei starkem Insulinmangel viel zu wenig Energie. Als Reaktion darauf greift der Körper auf seine Fettreserven zurück. Doch bei deren Abbau entstehen Ketone, die das Blut lebensbedrohlich übersäuern. Ketoazidose nennen Diabetologen diesen Zustand. Im Jahr 2006 waren rund 20 Prozent aller Typ-1-Diabetiker davon betroffen, als ihre Erkrankung diagnostiziert wurde. Warnzeichen der Ketoazidose sind unter anderem tiefe Atmung, schneller Herzschlag, Schmerzen im Unterleib und Erbrechen. Oft haben die Patienten schon Tage vorher eine gerötete trockene Haut, und ihr Atem riecht nach Aceton. 

Außerdem kann häufiges Bettnässen auf ein mögliches Koma hindeuten, denn auch ganz junge Patienten scheiden bis zu zwölf Liter Urin aus, um die überschüssige Glucose wieder loszuwerden. Erstmaßnahme beim diabetischen Koma ist die Infusion von Kochsalzlösung. Dadurch sinkt der osmotische Druck, und die Nieren können wieder normal arbeiten. Anschließend erhalten die Patienten über eine Pumpe Insulin in niedriger Dosierung. Bis zu zwölf Stunden kann es dauern, bis die Ketoazidose behoben ist und weitere zwei Tage, bis sich die Blutzuckerwerte wieder normalisiert haben. 

Wichtige Schulung 

Damit sie in einer Krisensituation richtig handeln, hilft es Patienten, ihren Eltern oder anderen Betreuern sehr, wenn sie sich zuvor in speziellen Schulungen damit auseinandergesetzt haben. Doch nicht nur zu diesem Zweck sind Schulungen ein fester Bestandteil der Diabetes-Therapie. So müssen Eltern und Kinder lernen, wie viel Kohlenhydrate einzelne Lebensmittel enthalten, damit sie die Insulinzufuhr richtig dosieren. Auch die Ergebnisse der Blutzuckermessungen sollen sie interpretieren können, denn je nach Therapieform und den Empfehlungen des betreuenden Arztes messen die meisten Diabetiker mehrmals am Tag die Blutzuckerwerte. Natürlich müssen die Patienten zuvor lernen, wie sie ihren Blutzucker selbst bestimmen und wie sie mit einer Spritze, einem Pen oder einer Insulin-Pumpe richtig umgehen. Damit PTA oder Apotheker für Fragen der Patienten gerüstet sind, bieten die Landesapothekerkammern regelmäßig Fortbildungsseminare in Modulcharakter über Diabetes an. Außerdem hat die ABDA unter www.abda.de/arbeitsmittel_apotheke.html Standardarbeitsanweisungen zur Blutzuckerselbstkontrolle, zur Insulinanwendung und zur Ernährungsberatung bereitgestellt.

E-Mail-Adresse der Verfasserin:
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