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Placeboeffekt

Heilsamer Schein

24.10.2009
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Placebo-Effekt

Heilsamer Schein

von Hildegard Tischer

Zuckerkügelchen, Mehldragees und aromatisiertes Wasser: Obwohl sie keinerlei Arzneistoff enthalten, können Scheinmedikamente Krankheitssymptome ganz real lindern. Inzwischen wissen diePlacebo-Forscher auch, warum die Täuschung wirkt und wie sich ihre Wirkung erhöhen lässt.

»Es gibt Menschen, bei denen allein der Anblick des Doktors die Operation ausmacht«, stellte der französische Philosoph und Schriftsteller Michel de Montaigne im 16. Jahrhundert fest. Er war nicht der Erste, der diesen Effekt beschrieb, den wir heute Placebo-Effekt nennen. Schon Hippokrates kannte ihn, und der griechische Philosoph Platon sprach sich im 4. Jahrhundert v. Chr. dafür aus, die heilsame Täuschung gezielt zu nutzen: Wenn es die Genesung fördere, sei jedes Mittel recht, auch eine wirkungslose Tinktur oder aufmunternde Worte des Arztes. Sogar eine Lüge hielte er für gerechtfertigt. Paracelsus schrieb im 15. Jahrhundert, sowohl der Glaube des Kranken an die ärztliche Heilkunst als auch eine zuversichtliche Einstellung des Arztes spiele für die Gesundung eine wesentliche Rolle. Dass der Erfolg einer medizinischen Behandlung nicht allein von der Medizin abhängt, ist also keine neue Erkenntnis. In einem englischen Medizinwörterbuch tauchte 1795 zum ersten Mal das Wort »Placebo« auf, um diese Nebeneffekte zu benennen. 

Jahrhunderte lang wurden Placebos einfach nur angewandt, wenn die Ärzte mit ihrem Latein am Ende waren oder davon überzeugt, dass ihr Patient gar kein Medikament braucht. Seit einigen Jahren bemühen sich Psychologen und Mediziner, die Wirkweise der Scheinmedikamente zu verstehen. 

Das Erwartete tritt ein

Forscher gehen inzwischen davon aus, dass zwei Mechanismen an der Entstehung des Placebo-Effektes beteiligt sind: Konditionierung und Erwartung. Professor Dr. Paul Enck, medizinischer Psychologe und Forschungsleiter für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie des Universitätsklinikums Tübingen, erklärt die Konditionierung so: »Das ist gelerntes Verhalten. Die Leute haben gelernt, dass nach der Einnahme von Medikamenten eine Besserung eintritt. Diese Lernerfahrung überträgt sich auf das Scheinmedikament.«

Dazu kämen die Rituale der ärztlichen Behandlung, wie Anmeldung, Wartezimmer, weißer Kittel, Plakate mit anatomischen Abbildungen an der Wand des Behandlungszimmers und dergleichen. Bei der Erwartung entstünde hingegen schon im Vorfeld der Behandlung die Reaktion, die eigentlich erst durch die Therapie angestoßen werden sollte. 

»Das erklärt, warum sich beispielsweise Zahnschmerzen schon legen, wenn der Patient vor der Tür des Zahnarztes steht. Was Schmerzen angeht, weiß man inzwischen recht gut, was da passiert: Die Erwartung der Behandlung regt die Ausschüttung körpereigener, schmerzstillender Opioide im Gehirn an. Wahrscheinlich wirken beide Mechanismen zusammen, der Lerneffekt und die Erwartung; bei einem Menschen ist der eine Effekt ausgeprägter, beim anderen Menschen der andere«, erläutert der Placebo-Forscher.

Professor Dr. Manfred Schedlowski, Direktor des Instituts für Medizinische Psychologie und Verhaltensimmunbiologie am Universitätsklinikum Essen, bestätigt: »Wir wissen jetzt, dass der Placebo-Effekt über zwei grundsätzliche Mechanismen gesteuert zu werden scheint. Zum einen ist es die Erwartungshaltung, die Patienten bezüglich der Wirkung einer Behandlung oder der Wirkung eines Medikamentes haben. Diese läuft über kognitive Faktoren, wie wir es nennen, das heißt, mentale Prozesse, die im Gehirn im präfrontalen Cortex lokalisiert sind. Man weiß es deshalb, weil bei Menschen, bei denen die kognitiven Fähigkeiten, also der ganze Denkapparat, gestört ist, beispielsweise Alzheimerpatienten oder auch schwerst depressive Menschen, auch der Placebo-Effekt nicht funktioniert. Das ist der eine Mechanismus. Der zweite Mechanismus läuft über assoziative Lernprozesse oder Konditionierungsprozesse, so ähnlich wie beim Pawlowschen Hund. Über den Konditionierungsprozess lassen sich eher autonome Funktionen beeinflussen, die eigentlich gar nicht steuerbar sind, wie beispielsweise die Ausschüttung von Hormonen oder das körpereigene Abwehrsystem.«

Der Schein lässt sich messen

Verschiedene Untersuchungen wiesen nach, dass der Placebo-Effekt sogar sichtbare Spuren im Gehirn hinterlässt. So konnte zum Beispiel durch eine Aufnahme im Positronen-Emissions-Tomographen (PET) gezeigt werden, dass ein Scheinmedikament die Aktivitätsmuster der für Schmerz zuständigen Gehirnareale genauso verändert wie ein Opiat. PET ist ein Verfahren, mit dessen Hilfe sich die Stoffwechselaktivität in einem bestimmten Gewebeteil sichtbar machen lässt. Auf diese Weise können Hirnforscher beispielsweise sehen, welcher Bereich des Gehirns bei einem bestimmten Vorgang besonders aktiv ist.

Forscher um Dr. Fabrizio Benedetti von der Universität Turin haben das Experiment umgekehrt. Um herauszufinden, ob der Placebo-Effekt nur auf Einbildung beruht oder tatsächlich Veränderungen im Gehirn bewirkt, gaben sie ihren Testpersonen zunächst ein als Schmerzmittel verpacktes Placebo. Wirkte es wie gewünscht, erhielten die Patienten anschließend Naloxon, das die Ausschüttung der körpereigenen Endorphine unterdrückt. Ergebnis des Experiments: Das Placebo wirkte nicht mehr. Also hatte es, obgleich es keine chemische Substanz enthielt, die Chemie im Körper verändert. Es musste die Ausschüttung von Endorphinen angeregt haben, denn anderenfalls hätte auch das Gegenmittel keine Wirkung erzielt.

Auch ein Versuch am Placebo-Forschungszentrum der Universität Los Angeles bestätigte, dass Placebos eine messbare Veränderung im Gehirn bewirken. Bei dieser Untersuchung litten die Teilnehmer unter Depressionen. Diese lassen sich recht gut mit Placebos behandeln. Ein Teil der Patienten erhielt Antidepressiva, der andere Teil ein Scheinmedikament. Bei den Antidepressiva handelte es sich um Mittel, die den Serotoninspiegel im Gehirn erhöhen. Nachdem die Probanden ihre Arznei acht Wochen lang eingenommen hatten, gaben 52 Prozent von ihnen an, dass es ihnen besser gehe. Von denjenigen, die nur ein Placebo erhalten hatten, spürten 38 Prozent Linderung. Bei allen, unabhängig davon, ob sie das echte oder das Scheinmedikament erhalten hatten, stellten die Forscher mit Hilfe eines Elektroenzephalogramms Veränderungen im Gehirn fest. 

Verblüffend war dabei allerdings, dass die Placebos umgekehrt wirkten wie die Antidepressiva. Erstere steigerten die Aktivität im präfrontalen Cortex, das ist der Bereich des Gehirns, von dem man annimmt, dass er die Stimmung reguliert. Letztere dämpften dessen Aktivität ganz deutlich. Warum sich trotz unterschiedlicher Reaktion beide Patientengruppen besser fühlten, konnten die Forscher nicht erklären. 

Placebo bedeutet nicht unbedingt Scheinmedikament, es kann auch ein Medikament bezeichnen, das für die Behandlung einer bestimmten Erkrankung völlig ungeeignet ist, aber trotzdem wirkt. Man spricht in diesen Fällen von Pseudo-Placebo. Viele Patienten verlangen von ihrem Arzt beispielsweise ein Antibiotikum, wenn sie erkältet sind. Das kann zwar bekanntlich keine Viren bekämpfen, Menschen, die auf Antibiotika schwören, fühlen sich nach der Einnahme aber trotzdem besser. Deswegen gehen manche Ärzte der Bitte solcher Patienten nach, obwohl sie wissen, dass diese ebenso gut Himbeerbonbons lutschen könnten.

Außerdem gibt es sogenannte aktive Placebos, die zwar keinen Wirkstoff enthalten, aber Substanzen, die typische Nebenwirkungen des echten Präparates hervorrufen. Aktive Placebos dienen ausschließlich Forschungszwecken. Häufig wissen Patienten, die an einer Medikamentenstudie teilnehmen, welche Nebenwirkungen der zu testende Wirkstoff auslösen kann. 

Der Arzt muss sie schließlich vorher darüber aufklären, worauf sie sich einlassen, und er muss den Studienteilnehmern auch sagen, dass sie möglicherweise nur Placebos erhalten. Bleiben die unerwünschten Begleiteffekte aus, zieht der Proband natürlich seine Schlüsse, und auch der gewünschte Effekt stellt sich nicht ein. Um das Studienergebnis nicht zu verfälschen, geben die Mediziner den Teilnehmern Pillen mit echten Nebenwirkungen, die diese damit erst »glaubhaft« machen. 

In klinischen Studien sind Tests mit Scheinmedikamenten seit Jahren Pflicht. Sie dienen als Gegenprobe, um den Wirkungsgrad eines neuen Mittels zu bewerten. Eine Probandengruppe erhält das Verum, die andere Placebo, das dem Verum äußerlich vollständig gleicht. Würde man in klinischen Studien einen Teil der Probanden gar nicht behandeln, könnte man nicht mit Gewissheit ausschließen, ob die Wirkung des echten Präparates nur auf einem Placebo-Effekt beruht. Bessern sich beispielsweise bei 70 Prozent der mit dem Verum behandelten Patienten die Beschwerden, wäre das ein großer Erfolg. Fühlen sich jedoch auch 40 Prozent der scheinbehandelten Probanden gesünder, schrumpft der Vorteil des Wirkstoffs gegenüber einer Nicht-Behandlung um einiges; vor allem, wenn man berücksichtigt, dass ein Teil der Wirkung des Verums ebenfalls auf dem Placebo-Effekt beruhen kann. Und obwohl die Probanden genau wissen, dass sie möglicherweise nur ein Scheinmedikament einnehmen, spüren viele von ihnen eine Wirkung. Schließlich erwartet und erhofft sich der Patient von der Behandlung eine Linderung seines Leidens und »arbeitet« mit.

Der Arzt als Placebo

Als »Aktivierung der körpereigenen Apotheke« bezeichnet Schedlowsi den Placebo-Effekt. Er betont dabei auch die Rolle des Arztes: »Wir haben heute gelernt, dass die Ärztin oder der Arzt selbst als Placebo wirkt.« Ärzte müssten sich ihren Patienten zuwenden, sie ernst nehmen, anstatt sie in anderthalb Minuten Gespräch abzufertigen. 

Mit einer entsprechenden Kommunikation »lässt sich der Placebo-Effekt relativ leicht erzielen«, glaubt er. »Das ist die Möglichkeit, die wir jetzt schon in der Behandlung von Patienten im Alltag einsetzen können.« Er ist der Meinung, dass die Patienten nur die Hälfte der Medikamentendosis benötigten, wenn ihr Arzt den Placebo-Effekt nutzen würde. Wie wichtig das Verhalten des Arztes ist, zeigte eine amerikanische Studie mit Angstpatienten. Dabei hatten die Wissenschaftler die Testpersonen auf drei unterschiedliche Kliniken aufgeteilt und von drei völlig verschiedenen Teams behandeln lassen. Es ging bei dem Experiment darum, die Wirksamkeit eines neuen Beruhigungsmittels zu prüfen. Ein Teil der behandelnden Psychiater stand dem neuen Medikament skeptisch gegenüber, der andere Teil war sehr zuversichtlich, dass es den Kranken Linderung verschaffen wird. In jeder der drei Kliniken erhielt die Hälfte der Patienten das Medikament, die anderen wirkungslose Kapseln. 

Die Studie ergab, dass die hoffnungsvollen Ärzte bessere Erfolge mit der echten Arznei erzielten konnten, während es den Patienten der skeptischen Mediziner nach der Einnahme von Placebos besser ging. Die Erwartung des Arztes erfüllte sich so bei seinen Patienten, und zwar ohne, dass er sie explizit ausgesprochen hatte. Offenbar hatten die skeptischen Ärzte über ihre Körpersprache oder »zwischen den Zeilen« ihre Einstellung kommuniziert. Sätze wie »Angeblich soll das helfen« und »Probieren können Sie es ja mal« oder ein geringschätziger Blick auf die Packung, während der Arzt das Medikament aushändigt, reichen anscheinend aus, um das Vertrauen des Patienten in dessen Wirkung zu erschüttern.

Auch andere Faktoren spielen bei der Schein-Heilung mit. So helfen Markenpräparate besser als No-Name-Generika. Das erklärt, warum manche Patienten sich beschweren, wenn sie statt ihrer gewohnten Arznei ein Nachahmerprodukt erhalten. Sie haben das Gefühl, die neuen Tabletten wirkten nicht so gut, obwohl die Wirkstoffe absolut identisch mit denen aus dem Markenpräparat sind. Der Preis spielt ebenfalls eine Rolle. Untersuchungen zufolge lindern teure, rezeptpflichtige Arzneimittel die Beschwerden besser als rezeptfreie, preisgünstigere. Die Rezeptpflicht spielt dabei sicher eine Rolle, die gesetzliche Zugangshürde flößt Respekt ein. Doch der hohe Preis wirkt offenbar ebenfalls vertrauensbildend. Hinzu kommt die Tatsache, dass der Patient die Höhe der Behandlungskosten als Wert auf seine Person überträgt: Je mehr Arzt und Krankenkasse bereit sind, für mich auszugeben, desto mehr bin ich wert. Selbstverständlich bezahlt der Arzt das Medikament nicht, sondern er verschreibt es nur. Psychologisch reicht das aber aus, um dem Patienten das Gefühl von Wichtigkeit zu vermitteln. 

Farbe, Größe und Geschmack beeinflussen ebenfalls die Wirkung sowohl von echten als auch von Scheinmedikamenten. Zur Beruhigung wirkt ein blaues Mittel besser als ein rotes, während ein rotes sich gut für die Behandlung von Rheuma, Arthritis oder Schmerzen eignet. Bittere Tabletten wirken besser als süße Dragees, Spritzen besser als Pillen und chirurgische Eingriffe besser als Spritzen. Das ist verständlich, denn eine Spritze sieht gewichtiger aus als eine Tablette, der Einstich ist mehr oder weniger schmerzhaft. Zudem wird eine Spritze selten vom Patienten selbst injiziert, sondern meist von einer Person im weißen Kittel, was ihren Stellenwert noch erhöht. Injiziert die Chefärztin die Spritze sogar höchstpersönlich, hilft sie besser, als wenn es die Krankenschwester tut. 

Damit es nicht schadet

Der Placebo-Effekt kann prinzipiell bei jeder Art von Behandlung auftreten. Auch bei der Akupunktur hat sich gezeigt, dass Nadeln, die überhaupt nicht ins Gewebe eindringen oder die an beliebig ausgewählten Punkten angesetzt wurden, genauso gut wirken können wie echte. 

Das »Ich werde gefallen«-Prinzip kann aber auch in sein Gegenteil umschlagen: den Nocebo-Effekt. Dieser tritt häufig auf, wenn es um Nebenwirkungen bei Medikamenten geht. Je drastischer die unerwünschten Wirkungen beschrieben sind und je länger deren Aufzählung reicht, desto häufiger treten sie auf. Dabei wirkt auch die Einstellung des jeweiligen Anwenders mit. Steht er synthetischen Arzneisubstanzen eher ablehnend gegenüber, steigt die Wahrscheinlichkeit, dass sie schlecht wirken, er aber umso deutlicher die Nebenwirkungen verspürt. Geschichten im Bekanntenkreis oder Presseberichte können die Nebenwirkungen eines Medikamentes ebenfalls verstärken. Hat gerade ein »Medikamentenskandal« die USA erschüttert, studieren auch Deutsche die Liste der unerwünschten Wirkungen ihres Arzneimittels mit größerem Misstrauen. 

Arzt, Apotheker und PTA können den Nocebo-Effekt beeinflussen, zumindest wenn er mit der Therapie verbunden ist. Sie können Misstrauen abbauen, indem sie den Patienten beziehungsweise Kunden genau über die Wirkweise des verschriebenen Mittels aufklären und den Nutzen für den Patienten verdeutlichen. Auf diese Weise erhöhen sie gleichzeitig den Placebo-Effekt. »Früher hat man in der Medizin gesagt: Das ist ja nur ein Placebo-Effekt«, sagt Schedlowski. »Gott sei Dank findet langsam ein Umdenken statt. Wenn wir damit 30, 40, 50 Prozent der Wirkung erreichen, wären wir schön blöd, wenn wir ihn verschenken. Versuchen wir doch besser, ihn zu nutzen.«

Medizin zwischen Placebo-Effekt und Wunderheilung

Der Glaube versetzt bekanntlich Berge – Psychologen und Hirnforscher erklären wissenschaftlich, warum Menschen auch ohne ärztliche Behandlung von schweren Erkrankungen genesen. Die Medizinjournalistin Hildegard Tischer zeigt, warum komplementärmedizinische Methoden auch ohne wissenschaftlichen Erfolgsnachweis ihre Berechtigung haben und wie die Selbstheilungskräfte eines Patienten gezielt angesprochen werden. Sogar mit Suggestion lassen sich Krankheiten heilen. Die Leser sollen erkennen lernen, ab welchem Zeitpunkt ein Schulmediziner herangezogen werden muss und was alternative Methoden bewirken. Heiler und Schulmediziner äußern sich zu den Themen Hypnose und Reiki bis hin zu Gebeten, Pilgerfahrten und Heilkristallen.

»Heilende Einbildung«, von Hildegard Tischer, Verlagshaus der Ärzte, Österreich, Neuerscheinung Oktober 2009, circa 200 Seiten, ISBN 978-3-902552-53-2, EUR 19,90. Zu bestellen beim Govi-Verlag unter Tel. 06196 928257, per E-Mail service(at)govi.de oder unter www.govi.de 

E-Mail-Adresse der Verfasserin:
hildegard.tischer(at)arcor.de