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Schwangerschaftsdiabetes

Risiko für Mutter und Kind

28.10.2010  14:45 Uhr

Schwangerschaftsdiabetes

Risiko für Mutter und Kind

Von Hildegard Tischer / Die hormonellen Veränderungen während einer Schwangerschaft beeinflussen auch den Zuckerstoffwechsel. Frauen mit entsprechenden Risikofaktoren können dadurch einen Diabetes mellitus entwickeln. In den meisten Fällen verschwindet dieser zwar nach der Entbindung, trotzdem muss er behandelt werden, denn er kann das ungeborene Kind schädigen. Experten fordern, einen Bluttest auf Glucose standardmäßig in den Vorsorgeplan Schwangerer aufzunehmen.

Mindestens 2 Prozent aller werdenden Mütter in Deutschland entwickeln während der Schwangerschaft einen Diabetes mellitus. Er tritt meistens um den fünften Monat auf und geht nach der Entbindung wieder zurück. Diese vorübergehende Form der Zuckerkrankheit heißt Schwangerschafts- oder Gestationsdiabetes, kurz GDM. Experten sind sich einig, dass die Zahl der Betroffenen seit einigen Jahren steigt. Wie viele Frauen genau daran erkranken, ist aber nicht bekannt, da der GDM oft unentdeckt bleibt.

Zu den üblichen Vorsorgeuntersuchungen während der Schwangerschaft gehört zwar ein Urinzucker-Streifentest, dieser ist aber ungenau. Zum einen zeigt sich nur bei 50 Prozent der an Diabetes erkrankten Schwangeren eine Glucosurie, also eine erhöhte Zuckerkonzentration im Urin, zum anderen liefert der Test zu viele falsch positive Ergebnisse, denn eine Glucosurie kann auch andere Ursachen als Diabetes haben. Dr. Helmut Kleinwechter, Diabeto­loge und Sprecher der Arbeitsgemein­schaft »Diabetes und Schwangerschaft« schätzt, dass mehr als die Hälfte der Erkrankungen übersehen wird.

 

Übergewicht als Hauptrisiko

 

Die Risikofaktoren für einen GDM sind zum größten Teil die gleichen wie beim so­genannten Altersdiabetes oder Diabetes Typ 2: Übergewicht, verkehrte Ernährung, Bewegungsmangel und Veranlagung. Speziell bei Schwangeren kommt der veränderte Hormonhaushalt hinzu. Die erhöhten Blutkonzentrationen an Estrogen und humanem Plazentalaktogen (HPL) lassen den Blutzuckerspiegel ansteigen. Plazentalaktogen ist ein Wachstumshormon, das, wie der Name schon sagt, während derSchwangerschaft in der Plazenta gebildet wird. Es bewirkt unter anderem die Freisetzung von Fettsäuren und Glucose zur Versorgung des Fötus. Bei manchen Frauen kann die Bauchspeicheldrüse die Insulinproduktion nicht entsprechend erhöhen, um die Blutglucose abzubauen, sodass ein Diabetes mellitus vom Typ 1 entsteht. In den meisten Fällen ist der Schwangerschaftsdiabetes aber dem Typ 2 zuzuordnen, das heißt, der Körper produziert noch genügend Insulin, aber die Zellen können es nicht mehr richtig verwerten. Ein weiterer Risikofaktor für einen GDM ist das Alter. Viele Frauen bekommen heutzutage ihr erstes Kind später als in früheren Zeiten, dies trägt zum Anstieg der Erkrankungszahlen bei. Bereits ab dem 30. Lebensjahr gelten Schwangere als gefährdet, vor allem übergewichtige.

 

Obwohl sich der Zuckerstoffwechsel nach der Entbindung üblicherweise wieder normalisiert, ist der Gestationsdiabetes keineswegs harmlos. Bei erhöhtem Blutzuckerspiegel gelangt Glucose der Mutter über die Plazenta in den Stoffwechsel des ungeborenen Kindes und lässt dieses übermäßig zunehmen und wachsen. Dies kann zu Entwicklungsstörungen und damit einhergehend zu Früh-, schlimmstenfalls sogar zu Totgeburten führen. Unter anderem beeinträchtigt der hohe Zuckerspiegel die Reifung der Lunge: Der Zucker geht nicht nur ins Blut des Ungeborenen über, sondern auch ins Fruchtwasser und von dort in die Lunge. Die vermehrte Insulinproduktion, mit der bereits das Ungeborene auf das Überangebot an Zucker reagiert, hemmt die Ausreifung bestimmter Lungenzellen. Auch die anderen Organe lagern Zucker ein, und es besteht die Gefahr für Fehlbildungen oder verminderte Leistungsfähigkeit beispielsweise des Herzens oder der Leber. Die Betazellen, die das Insulin produzieren, wachsen. Zudem wird bei einem GDM die Plazenta schlecht durchblutet, sodass das Ungeborene vermehrt Blutfarbstoff bildet (Polyglobulie), um die Sauerstoffversorgung sicherzustellen. Durch den Abbau des Farbstoffs nach der Geburt kann eine Gelbsucht entstehen. Manchmal leiden die Neugeborenen auch unter Unterzuckerung und sind deshalb schlapp, benommen und trinken zu wenig.

 

Allein schon das übermäßige Wachstum des Kindes birgt das Risiko für Komplikationen während der Schwangerschaft und bei der Entbindung. Das Ungeborene scheidet beispielsweise vermehrt Urin aus, wodurch die Fruchtwassermenge zunimmt und unter Umständen die Fruchtblase vorzeitig platzt. Laut Kleinwechter treten bei Müttern mit unbehandeltem GDM fünfmal häufiger Probleme bei der Geburt auf als bei gesunden Frauen. Überdurchschnittlich oft kommt es bei der Entbindung zu einer Schulterdystokie, das heißt, die Schultern des Kindes lassen sich nicht am Schambein vorbeidrehen, und der Arzt muss einen Damm-, manchmal sogar einen Kaiserschnitt vornehmen.

 

Allzu schwere Kinder

 

Nach Angaben der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe beträgt das Durchschnittsrisiko für die Schulterdystokie 0,5 Prozent, bei einem Geburtsgewicht von 4000 Gramm steigt es auf 2 Prozent, bei 4500 Gramm auf 10 Prozent und bei 5000 Gramm auf 40 Prozent. Das Normalgewicht eines männlichen Neugeborenen liegt bei 3600 Gramm. Kinder von Müttern mit Diabetes kommen oft mit über 4000 Gramm oder sogar einer Makrosomie, einem Geburtsgewicht von über 4350 Gramm, auf die Welt.

 

Für die Mütter bedeutet der Schwangerschaftsdiabetes ein erhöhtes Risiko für Harnwegsinfektionen, Hypertonie und Präeklampsie beziehungsweise Eklampsie. Bei der Präeklampsie, die man früher fälschlich den späten Schwangerschaftsvergiftungen zuordnete, treten gleichzeitig Bluthochdruck, Ödeme und Eiweiß im Urin (Proteinurie) auf. Die Stoffwechselveränderungen machen sich bemerkbar durch Übelkeit, Erbrechen, Schwindel, Kopfschmerzen und Benommenheit. Die sehr seltene Eklampsie ist ein absoluter Notfall und beginnt mit Krämpfen und Nierenversagen der Mutter.

 

Manchmal bereitet der Gestationsdiabetes den Frauen aber auch über die Schwangerschaft hinaus Probleme. Jede zweite Gestationsdiabetikerin erkranke in den zehn Jahren nach der Geburt an »echtem« Diabetes, sagt Kleinwechter. Er empfiehlt deshalb, die betreffenden Frauen nach der Geburt weiter zu betreuen, auch wenn der Blutzuckerspiegel sich zunächst normalisiert, und auch deren Kinder. Denn deren Risiko, im Jugendalter und als junge Erwachsene an Diabetes zu erkranken, ist ebenfalls erhöht. Auch werden diese Kinder eher übergewichtig oder adipös.

 

Aufschluss durch Blutzuckertest

 

Um rechtzeitig gegensteuern zu können, fordert der Diabetologe ein verbessertes Screening Schwangerer: »Ein Blutzuckertest muss dringend den Urinzucker-Strei­fentest ersetzen und in die Mutterschaftsrichtlinien aufgenommen werden.«

 

Der Blutzuckertest erfolgt zwischen der 24. und 28. Schwangerschaftswoche. Zunächst muss die Schwangere ein Glas Wasser mit 50 Gramm Zucker trinken, eine Stunde später entnimmt der Arzt eine Blut-probe und lässt den Glucosewert messen. Liegt der Blutzuckergehalt bei 140 mg/dl beziehungsweise 7,8 mmol/l oder höher, besteht der Verdacht auf Schwangerschaftsdiabetes, und es folgt der aufwendigere orale Glucose-Toleranztest (oGTT). Dabei muss die Frau nüchtern in die Arztpraxis kommen, damit der Arzt den Nüchternblutzuckerwert bestimmen kann. Anschließend muss sie ein Glas Wasser mit 75 Gramm Glucose trinken. Darauf werden ihr zwei weitere Blutproben entnommen, die erste eine Stunde nach der Zuckeraufnahme, die zweite nach zwei Stunden. Die Grenzwerte liegen bei 92 mg/dl (Nüchternwert), 180 mg/dl und 153 mg/dl. In manchen Fällen lassen Ärzte den ersten Test mit 50 Gramm Zucker weg und führen gleich den Toleranztest durch.

 

Neuerdings empfehlen viele Experten, gänzlich auf die zweistufige Untersuchung zu verzichten und grundsätzlich nur noch den oGTT vorzunehmen, und zwar bei allen Schwangeren, nicht nur bei Frauen mit Risikofaktoren. Ausschlaggebend für diese Empfehlung waren die Ergebnisse der sogenannten HAPO-Studie, »Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome«, mit über 25 000 Schwangeren weltweit, die zeigte, dass die Risiken für Kind und Mutter proportional zum Blutzuckerspiegel steigen. Das bedeutet im Umkehrschluss: Jeder erkannte und behandelte Schwangerschaftsdiabetes hilft, gesundheitliche Schäden abzuwenden.

 

Therapie mit gesunder Kost

 

Die Behandlung zielt darauf ab, den Nüchternglucosewert auf maximal 90 mg/dl und den Glucosewert zwei Stunden nach einer Mahlzeit auf 120 mg/dl zu reduzieren. In erster Linie berät der Frauenarzt selbst die Patientin, wie sie ihre Ernährung umstellen muss.

Die Deutsche Gesellschaft für Ernährung (DGE) empfiehlt diabetischen Schwan­geren regelmäßige kleine statt wenige große Mahlzeiten, wobei der Fettanteil höchstens 35 Prozent der Gesamtkalorien betragen und hauptsächlich aus einfach ungesättigten Fettsäuren bestehen soll. Diese reduzieren das »schlechte« LDL-Cholesterol im Blut und finden sich vor allem in Oliven- und Rapsöl. Butter und Sahne sollten sie aufgrund des hohen Anteils an gesättigten Fetten sehr sparsam verwenden und aus demselben Grund ihren Konsum von Wurst und fettem Fleisch einschränken. Eiweiße sollten 15 Prozent der Tagesgesamtenergie ausmachen, den Rest Kohlenhydrate. Den Kalorienbedarf einer Schwangeren gibt die DGE mit 30 kcal pro Kilogramm Körpergewicht an, Frauen mit starkem Übergewicht könnten die ­Aufnahme auf 25 kcal pro Kilogramm reduzieren, eine Gewichtsabnahme sollten Schwangere aber nicht anstreben. Die DGE rät auch, Frauen mit Gestationsdiabetes in einer Diabetes-Schwerpunkt­praxis zu behandeln. Darüber hinaus sei es wichtig, sie in der Blutzucker-Selbstmessung zu unterweisen. Dann könnten sie den Einfluss ihrer Mahlzeiten auf den Blutzuckerspiegel verfolgen und entsprechend reagieren. Vier bis sechs Messungen pro Tag sind laut DGE sinnvoll. Außerdem könne der Arzt ­anhand der dokumentierten Werte die ­Behandlung besser steuern.

 

Insulin erlaubt

 

Der Glucosestoffwechsel lässt sich auch durch mehr Bewegung normalisieren, und seien es nur regelmäßige ausgiebige Spaziergänge oder Schwimmen. Eine medikamentöse Therapie ist meist nicht nötig, orale Antidiabetika dürfen Schwangere gar nicht einnehmen, auch nicht sogenannte Insulin-Sensitizer, also Acarbose und Glitazone. Wenn die Lebensstiländerungen nach zwei Wochen noch keine Wirkung zeigen, kann der Arzt Insulin verordnen. Die Insulindosis richtet sich sowohl nach den Glucosewerten der Mutter als auch nach denen des Ungeborenen. Um diese zu bestimmen, kann der Arzt entweder das Fruchtwasser punktieren und dann den Wert messen oder anhand einer Ultraschallaufnahme die Größe des Föten bestimmen. Da die Punktion nicht ungefährlich ist, wenden die Ärzte überwiegend die Ultraschallmethode an.

Zurzeit ist der orale Glucose-Toleranztest eine IGeL-Leistung. Daher können die Ärzte sie zwar empfehlen, aber die Frauen müssen sie aus eigener Tasche bezahlen. Nahezulegen ist der Test vor allem werdenden Müttern,

 

  • die schon mehrere Fehlgeburten oder eine Totgeburt hatten,
  • in deren Familie Diabetes gehäuft vorkommt,
  • deren BMI mehr als 27 kg/m2 beträgt,
  • die in einer vorhergehenden Schwangerschaft schon einen Diabetes entwickelt haben.

 

Die typischen Anzeichen für Diabetes wie ständiger Durst und häufiger Harndrang fehlen bei Schwangerschaftsdiabetes meist. Deshalb ist der Blutzuckertest die einzige Möglichkeit, ihn festzustellen. Andere Symptome, etwa starke Gewichtszunahme und Bluthochdruck, sind zu unspezifisch und müssen nicht unbedingt mit einem Diabetes zusammenhängen.

 

Studien durchgesehen

 

Wissenschaftler des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheits­wesen, IQWiG, haben inzwischen eine ­Reihe Studien verglichen, in denen der Nutzen einer Diagnose und Behandlung eines Schwangerschaftsdiabetes untersucht wurde. Sie bestätigten das Ergebnis der HAPO-Studie, dass die Senkung des Glucosespiegels tatsächlich auch die Komplikationen während der Schwangerschaft und Geburt reduziert. Damit sei »eine wesentliche Voraussetzung gegeben, allen Schwangeren eine Routineuntersuchung anzubieten, um einen Schwangerschaftsdiabetes zu erkennen«, so eine Sprecherin des IQWiG. Grundsätzlich befürwortet das Institut demnach die Einführung eines entsprechenden Screenings. Die Chancen, dass es in den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen aufgenommen wird, stehen also gut.

 

»Jein« zur Reihenuntersuchung

 

Wie die Untersuchung aussehen soll, ist allerdings unklar. Die Wissenschaftler des IQWiG bemängeln, dass noch keine validen Studien zu eventuellen Nachteilen des Screenings existieren. Möglicherweise ängstigen sich gesunde Frauen allein schon wegen der Untersuchung, weil sie daraus den falschen Schluss ziehen, das Risiko, während der Schwangerschaft einen Diabetes zu entwickeln, müsse sehr hoch sein. Schließlich würde der Arzt sonst nicht routinemäßig ihren Blutglucosewert testen. Zeigt der oGTT tatsächlich überhöhte Glucosewerte, muss die Schwangere täglich ihren Blutzucker messen, ihre Ernährung umstellen und weitaus häufiger zur Vorsorgeuntersuchung gehen als Gesunde – obwohl ihr Diabetes vielleicht niemals Probleme bereitet hätte.

 

Der frühere Leiter des IQWiG, Professor Dr. Peter Sawicki, bezweifelt deshalb, dass der einstufige Test der Weisheit letzter Schluss ist. Die Grenzwerte seien recht niedrig angesetzt, sodass »schlagartig 19 von 100 Schwangeren zu Kranken werden könnten«. Er hält eine vergleichende Studie verschiedener Strategien für den vernünftigsten Weg, um Nutzen und ­Schaden eines Diabetes-Screenings herauszufinden: »Bevor wir Zehntausenden von Schwangeren eine möglicherweise belastende Diagnose anheften, sollten wir genau wissen, was wir tun.« Bis die Experten sich auf eine neue Lösung geeinigt haben, gilt, dass auf alle Fälle Schwangere mit ­Risikofaktoren oder Symptomen eines ­Diabetes ein Blutzuckertest zu empfehlen ist. Denn nur ein erkannter Diabetes kann behandelt werden. / 

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