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Europäischer Kopfschmerz- und Migränetag

Richtig beraten bei Clusterkopfschmerz

21.09.2012
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Von Michael van den Heuvel / Viele Kopfschmerz-Patienten ­suchen zuallererst Rat in der Apotheke. Approbierte und PTA ­sollten Clusterkopfschmerz schnell erkennen und Betroffenen ­einen ­Besuch beim Neurologen ans Herz legen. Mittlerweile gibt es zahlreiche verschreibungspflichtige Präparate zur Akut­therapie und Prophylaxe, Arzneimittel aus der Selbstmedikation zeigen ­keine Wirkung.

»Neuer Kopfschmerz noch unbekannter Art. Kurzer, schmerzhafter Stich rechts über dem Auge. Vormittags zum ersten Mal, seitdem häufiger«: So hielt der Schriftsteller Franz Kafka (1883 bis 1924) vor fast 100 Jahren seinen Clusterkopfschmerz im Tagebuch fest. Allein in Deutschland kennen mehr als 120 000 Menschen die Symptome nur allzu gut. Den meisten hilft eine systematische Pharmakotherapie mit verschreibungspflichtigen Arzneimitteln.

Clusterkopfschmerz schränkt die ­Lebensqualität der Betroffenen extrem ein. Während einer akuten Episode erleben sie täglich bis zu acht Schmerzschübe. Von diesem Phänomen leitet sich die englische Bezeichnung »cluster« für »Anhäufung« ab. Neurologen sprechen auch von einer Bing-Horton-Neuralgie, da Robert Bing (1878 bis 1956) und Bayard T. Horton (1895 bis 1980) diese Kopfschmerzform zum ersten Mal detailliert beschrieben haben. Die Erkrankten leiden auf einer Gesichtsseite rund um die Schläfen- und Augenregion sowie die Stirn unter stechenden, extrem starken Schmerzen, »wie ein glühendes Eisen« oder »wie ein Messer, das ins Auge gestoßen wird«. Eine Episode kann sich durchaus über Wochen bis Monate hinziehen. Dann folgen Perioden ohne jegliche Pein, teilweise mehrere Monate bis Jahre lang. Bei der chronischen Form liegt die schmerzfreie Zeit unter vier Wochen.

Wissenschaftler haben mehr als 250 verschiedene Kopfschmerzarten beschrieben. Laut einer Umfrage des Deutschen Grünen Kreuzes mit 1642 Teilnehmern leiden die meisten Patienten unter Migräne (82 Prozent), gefolgt von Spannungskopfschmerzen (28 Prozent). Clusterkopfschmerz nannten lediglich 7 Prozent. Diese Erkrankung gehört zum Formenkreis der sogenannten trigeminoautonomen Kopfschmerzen mit heftigen, kurz andauernden Schmerzattacken. Hinzu kommen Begleitsymptome wie Schwellungen oder eine laufende, verstopfte Nase.

Im Beratungsgespräch gelingt eine Abgrenzung des Clusterkopfschmerzes von Migräne, Spannungskopfschmerz oder medikamenteninduziertem Kopfschmerz schon mit ein paar Fragen (siehe Kasten) Stimmen Patienten mehreren Aussagen zu, liegt der Verdacht nahe, dass sie an Clusterkopfschmerz leiden. Dann sollten sie möglichst umgehend einen Termin beim Neurologen vereinbaren.

Fragen für das Beratungsgespräch

  • Treten die Beschwerden schubartig auf?
  • Dauert eine Episode zwischen 15 und 180 Minuten?
  • Sind die Schmerzen einseitig?
  • Fühlen Sie sich während der Epi­sode rastlos und haben einen ausgeprägten Bewegungsdrang?
  • Kommt es zu Begleitsymptomen wie geröteten beziehungsweise geschwollenen Lidern, verengten Pupillen, einer tränenden oder verstopften Nase, einem tränenden Auge oder starkem Schwitzen?
  • Treten die Beschwerden oft zur gleichen Zeit auf, etwa aus dem Schlaf heraus?

Statistisch gesehen sind drei von vier Patienten Männer, und nicht selten beginnt die Leidensgeschichte zwischen dem 28. und 30. Lebensjahr. Im Alter treten spontane Heilungen auf. Doch Vorsicht: Bei erstmaligen, akuten Beschwerden, Nackensteifigkeit, Fieber, Kreislaufstörungen und getrübtem Bewusstsein können sich lebens­bedrohliche Krankheiten wie Gehirnblutungen oder Meningitis hinter den Symptomen verbergen. Hier sollte auf alle Fälle der Notarzt verständigt werden.

OTC-Präparate ohne Mehrwert

Im Gegensatz zur Migränetherapie wirken klassische Analgetika wie ASS, Ibuprofen oder Paracetamol bei Clusterkopfschmerzen nicht. PTA und Apotheker sollten Patienten, die häufig Schmerzmittel kaufen, auf ihre Beschwerden ansprechen: Während einer Clusterepisode nehmen Betroffene oft wahllos Analgetika aus der Selbstmedikation ein und führen den Rückgang ihrer Beschwerden auf diese Arzneistoffe zurück. In Wirklichkeit ist die Schmerzattacke von selbst abgeklungen. Ärzte können nach ihrer Diagnose das richtige Präparat verschreiben. Zur Erfassung aller Beschwerden ist ein Kopfschmerztagebuch hilfreich.

Bei der Anamnese erfassen Neurologen alle Symptome so detailliert wie möglich. Nach wie vor gibt es keine Laborparameter zum zweifelsfreien Nachweis von Clusterkopfschmerzen. Um Tumorerkrankungen, Abflussstörungen der Hirnventrikel oder Aneurysmen auszuschließen, folgt meist eine Kernspin- beziehungsweise Computertomographie.

Bleiben Zweifel, hilft der Nitroglycerin-Provokationstest weiter. Patienten mit Clusterkopfschmerz oder Migräne reagieren nach Gabe von einem Milligramm der Substanz innerhalb von 30 bis 60 Minuten mit einer Kopfschmerz-Attacke, in wenigen Fällen erst Stunden später. Gelegentlich verfahren Ärzte nach dem Prinzip: Durch den Erfolg einer Behandlung kann auf das Krankheitsbild geschlossen werden.

Überaktive Gehirnregionen

Welche biochemischen Prozesse sich hinter Clusterkopfschmerzen verbergen, haben Wissenschaftler bis heute nicht eindeutig herausgefunden. Entgegen früheren Vermutungen gilt die Erweiterung von Blutgefäßen eher als Folge der Beschwerden, nicht als Aus­löser. In Kernspintomographien wurde während einer Episode in Regionen des Hypothalamus eine erhöhte Aktivität beobachtet, welche als »Motor« das Schmerzgeschehen antreiben.

Da entsprechende Gehirnregionen auch den Tag-Nacht-Rhythmus steuern und auf jahreszeitliche Schwankungen reagieren, ließe sich so erklären, warum Schmerzepisoden verstärkt im Frühjahr und Herbst auftreten. Viele Patienten berichten, dass sich ihre Beschwerden vor allem an Sonn- und Feiertagen häufen, wenn sie endlich einmal ausschlafen können, sprich den gewohnten Rhythmus durchbrechen. Ansonsten stehen flackerndes Licht, Alkohol sowie zahlreiche Lebensmittelinhaltsstoffe in Verdacht, das Schmerzgeschehen zu triggern.

Sauerstoff wirkt

Doch ist niemand den Schmerzen hilflos ausgeliefert: In der Leitlinie »Clusterkopfschmerz und trigeminoautonome Kopfschmerzen« der Deutschen Gesellschaft für Neurologie haben Ärzte verschiedene Therapien nach deren Evidenz, sprich Belegbarkeit, geordnet. An erster Stelle wird die Inhalation von reinem Sauerstoff mit einer Flussrate von 7 bis 15 Litern pro Minute genannt. Hierfür haben sich Gesichtsmasken bewährt, damit die Patienten entsprechend hohe Konzentrationen des Gases einatmen. Die Methode gehört seit mehr als 40 Jahren zum Handwerkszeug der Neurologen. Vor zwei Jahren folgte ein Beweis: Wissenschaftler gaben Patienten mit Clusterkopfschmerz reinen Sauerstoff, die Kontrollgruppe erhielt »normale« Luft. In der Tat waren 78 Prozent der Verum-Gruppe innerhalb von 15 Minuten beschwerdefrei, in der Placebo-Gruppe lag der Wert bei 20 Prozent. Die Methode ist frei von Nebenwirkungen, allerdings wenig prak­tikabel bei Attacken, die unterwegs oder während der Arbeit auftreten.

Triptane: Spray oder Spritze

Alternativ helfen schnell wirksame Triptane. Die rascheste Wirkung erzielt die nasale Applikation von Sumatriptan in einer Dosierung von 10 oder 20 Mil­ligramm oder 5 Milligramm von Zol­mitriptan. Im Akutfall empfinden die Patienten nadelfreie Pens (Sumavel® ­DosePro®) als besonders angenehm: Nach dem Öffnen der Verpackung muss der Patient einen Griff spannen, dann das System direkt auf den Oberschenkel oder auf eine Hautfalte am Bauch setzen und den Auslösemechanismus betätigen. Sofort appliziert der Pen 6 Milligramm Sumatriptan in das Gewebe. Orale Triptane helfen in der akuten Situation wenig, da ihre Wirkung frühestens nach 30 bis 45 Minuten eintritt. Bei chronischen Formen sind Tabletten eine wertvolle Hilfe. Als Mittel der zweiten Wahl gilt das Lokalanästhetikum Lidocain zur intranasalen Anwendung. Hier empfiehlt die Leit­linie eine 4-prozentige Lösung.

Chronischer Clusterkopfschmerz erfordert eine spezielle Prophylaxe. Hier ist Verapamil das Mittel der ersten Wahl. Um möglichst konstante Plasmaspiegel zu erzielen, haben sich retardierte Formen bewährt. Empfohlen wird, mit einer Tagesdosis von 120 Milligramm zu beginnen und bis auf 360 Milligramm zu erhöhen. Die Leitlinie sieht als Obergrenze 560 Milligramm vor, wobei die Dosis in Einzelfällen unter strenger, ärztlicher Kontrolle deutlich überschritten werden kann. Um den langsamen Wirkeintritt zu überbrücken, kommen orale Corticoide als Stoßtherapie zum Einsatz, etwa 100 bis 250 Milligramm Prednisolon pro Tag für die Dauer von maximal fünf Tagen. Regelmäßige EKG-Kontrollen sind Pflicht, da Verapamil auch die kardiale Reizleitung beeinflusst. Das Präparat hat keine Zulassung bei Clusterkopfschmerz, daher verordnen Ärzte die Substanz als sogenannten Off-Label-Use. Kassenpatienten und Ärzte haben es bald etwas leichter: In Deutschland entscheidet der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA), welche Leistungen von gesetzlichen Versicherungen erstattet werden. Jetzt hat dieses Gremium beschlossen, Verapamil zur Prophylaxe von Clusterkopfschmerz bei Erwachsenen in den Leistungskatalog aufzunehmen.

Lithium: nicht ohne Risiko

Lithiumsalze kommen bei der Prophylaxe als zweite Wahl zum Einsatz. In Deutschland ist Quilonum® retard bei Clusterkopfschmerz zugelassen. Lithiumsalze sind so zu dosieren, dass ein Serumspiegel von 0,6 bis 1,2 mmol pro Liter erzielt wird. Das entspricht 600 bis 1500 Milligramm des Salzes pro Tag. Patienten müssen gerade zu Therapiebeginn mehrfach die Arztpraxis aufsuchen, um ihr Blut untersuchen zu lassen. Sie sollten diese Termine sehr ernst nehmen, da Lithium nur eine geringe therapeutische Breite hat. Während bei zu niedrigen Werten der Effekt ausbleibt, führen hohe Spiegel schnell zu Benommenheit, Müdigkeit und in seltenen Fällen zum Koma.

Auch bei korrekter Einstellung treten häufig gastrointestinale sowie urogenitale Beschwerden auf. Hinzu kommen Tremor, Kreislaufstörungen oder Gewichtszunahme. Das Elektrolytgleichgewicht gerät ebenfalls leicht außer Takt. Viele Patienten setzen das Präparat aufgrund zahlreicher Nebenwirkungen eigenmächtig ab. PTA und Apotheker sollten die Patienten fachkundig beraten, um die Compliance zu erhöhen. Wechselwirkungen können bei diesem Arzneistoff ebenfalls kritisch werden. Manche Antiepileptika oder Diuretika erhöhen den Lithiumspiegel. Bei nicht steroidalen Antirheumatika sowie ACE-Hemmern kann das bis zur Intoxikation führen. MAO-Hemmer, selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer oder 5-HT-Agonisten können zusammen mit Lithium das ­Serotonin-Syndrom auslösen. Britische Forscher wiesen in einer Studie vor allem darauf hin, dass sie bei jedem vierten Patienten Störungen der Schilddrüsenfunktion beobachtet haben.

Weitere Optionen

Scheitern Therapieversuche mit Pharmaka der ersten und zweiten Wahl, bleiben Reservesubstanzen. Deren Wirksamkeit ist durch Studien nur schlecht belegt. Topiramat, bekannt aus der Migräneprophylaxe, wirkt ebenfalls bei Clusterkopfschmerz in der Dosierung von 100 bis 200 Milligramm pro Tag. In Einzelfällen haben sich täglich 8 bis 12 Milligramm des Ergotamin­alkaloids Methysergid bewährt. Aufgrund schwerwiegender Nebenwirkungen sind entsprechende Präparate in Deutschland nicht mehr erhältlich, können aber über internationale Apotheken bezogen werden. Allerdings sollten die Patienten diesen Arzneistoff nicht länger als sechs Monate einnehmen.

Als weitere Option bei Patienten mit therapieresistentem Clusterkopfschmerz bewertet die European Federation of Neurological Societies (EFNS) Octreotid. Dieses Peptid ist ein künstlich hergestelltes Analogon des Hormons Somatostatin. In anderen Untersuchungen zeigte das Antikonvulsivum Gabapentin vereinzelt Erfolge.

Elektroden im Einsatz

Bei manchen Patienten wirken weder Sauerstoff noch Pharmaka. Wie die Deutsche Gesellschaft für Klinische Neurophysiologie und funktionelle Bildgebung berichtet, hilft diesen möglicherweise ein neues Verfahren: Bei der okzipitalen Nervenstimulation reizen Neurologen den Hinterhauptsnerv mit elektrischem Strom. Dazu bringen sie Elektroden im Nackenbereich an und implantieren einen Impulsgenerator im Brust- oder Bauchbereich. Das Verfahren gilt als vergleichsweise risikolos und wirkungsvoll.

Eine kürzlich veröffentlichte Studie mit 58 Clusterkopfschmerz-Geplagten zeigte beachtlichen Erfolg. Bei sieben von zehn Patienten verringerten sich die Beschwerden, eingeordnet auf einer Schmerzskala, um mehr als die Hälfte. Alternativ kommen Neuro­stimulatoren in Frage, die in das Zahnfleisch implantiert werden. Hierbei gibt eine Elektrode Impulse an Nervenbündel hinter dem Wangenknochen ab. Als letzte, nicht risikofreie Variante bleibt eine Tiefenhirnstimulation mit Elektroden im Hypothalamus. Allerdings wissen Forscher bis heute noch nicht, über welchen Mechanismus diese Verfahren überhaupt wirken. /

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